急性胰腺炎的分類 - 2012年亞特蘭大分類和定義修訂的國際共識

1、急性胰腺炎的分類 - 2012年亞特蘭大分類和定義修訂國際共識背景與目的： 急性胰腺炎的亞特蘭大分類使有關(guān)研究能夠標準化,幫助臨床醫(yī)生之間的學術(shù)交流。由于原亞特蘭大分類標準的不足，以及對該疾病認識的進步有必要對它進行修訂。 方法： 在2007年開始以網(wǎng)絡形式進行討論，以確保廣大的胰腺病學專家參與。在召開首次會議后，國際修訂工作組向11個國家和國際胰腺學術(shù)組織寄出一份修訂草案。該草案被轉(zhuǎn)發(fā)給所有成員，根據(jù)成員的反饋意見作出修改，并在網(wǎng)絡進行討論，如此重復3次。最后只保留有發(fā)表文獻證據(jù)支持的意見。 結(jié)果： 修訂后的急性胰腺炎分類確定了病程兩個階段：早期和晚期。嚴重程度劃分為輕癥，中重癥或重癥。輕癥

2、急性胰腺炎，是最常見的類型，它沒有器官功能衰竭，局部或全身的并發(fā)癥，通?？梢栽诎l(fā)病1周后痊愈。中重癥急性胰腺炎的定義是:有短暫器官衰竭，局部并發(fā)癥或合并的其它疾病加重。重癥急性胰腺炎定義為：持持續(xù)器官衰竭（器官衰竭持續(xù)> 48小時）。局部并發(fā)癥包括胰周液體積聚、胰腺和胰周壞死（無菌或感染性）、假性囊腫、包裹性壞死（無菌或感染性）。我們提出了一個標準化的CT圖像報告模板。 結(jié)論： 這份基于網(wǎng)絡討論的國際的共識，采用簡明的臨床和放射學的標準對急性胰腺炎的分類進行了明確定義，它是經(jīng)過廣大胰腺病學家討論達成的共識應該在全世界推廣采用。正文背景1992年亞特蘭大研討會試圖提供一個全球性的“共識”和

3、一個普遍適用的急性胰腺炎分類系統(tǒng)為1。雖然在亞特蘭大分類在過去非常有用，但一些定義被證明容易混淆2。為了更好地了解器官功能衰竭、壞死胰腺炎的病理生理及預后，以及診斷性成像技術(shù)進步，促使亞特蘭大分類必須進行修訂。此修訂版包括臨床評估嚴重性，提供更客觀的術(shù)語來描述急性胰腺炎的局部并發(fā)癥。本文報告了目前最新修訂的關(guān)于成人（> 18歲）的亞特蘭大急性胰腺炎分類標準。本次修訂的目的是將最新的疾病概念來說明易混淆的部分概念;改進臨床嚴重程度的評估方法；使研究報告的數(shù)據(jù)標準化；幫助客觀評價新的治療方法；便于醫(yī)生之間及醫(yī)療機構(gòu)間的溝通交流。這份共識的定義了急性胰腺炎的診斷標準，區(qū)分了兩種類型的急性胰腺炎

4、（間質(zhì)水腫性胰腺炎，壞死性胰腺炎），將急性胰腺炎的嚴重程度分為三級，并在影像學上對急性胰腺炎的并發(fā)癥形態(tài)作了定義。本次修訂不是作為處理指南。方法這一分類的產(chǎn)生來自一個修訂工作組領(lǐng)導的11個國家和胰腺病學會的成員的反復基于網(wǎng)絡討論的結(jié)果。工作組對所有的反饋意見進行了反復審查，直到目前第四份草案作為最終的版本。關(guān)于詳細的方法在附件中有有完整描述1。當前的文件與最初的草案有很多實質(zhì)性的和重要的區(qū)別，我們的最初的草案在胰腺學會網(wǎng)上有發(fā)表3并已被其他作者提到.4-8修訂的急性胰腺炎定義和分類以下提出的定義和分類用于臨床和研究交流。急性胰腺炎的診斷定義：急性胰腺炎診斷需要以下3個特點中的2個：（1）腹痛符

5、合急性胰腺炎特征（急性發(fā)作的持續(xù)性的、嚴重的上腹部痛常放射到背部），（2）血清脂肪酶的活性（或淀粉酶的活性）至少大于正常上限3倍，（3）增強CT或不常用的磁共振成像（MRI）或腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎的特征改變913。如果腹痛強烈提示急性胰腺炎，但血清淀粉酶和/或脂肪酶的活性小于3倍正常上限的，可能的情況有就診較晚，要求進一步行影像學確診.13 14 如果腹痛和血清胰酶的活性增加診斷急性胰腺炎，通常并不需要在急診室或入院行CECT。急性胰腺炎的發(fā)病時間急性胰腺炎發(fā)病的定義是腹痛的發(fā)作時間（而不是入院時間）。腹痛發(fā)作到第一次入院的時間間隔應予以注意。當病情較重的患者被轉(zhuǎn)移到一家三級醫(yī)院。癥狀發(fā)

6、作到第一次入院和轉(zhuǎn)院的時間應予以注意。在三級醫(yī)院病歷數(shù)據(jù)應該分層（stratified）記錄，因為患者直接入院和從另一家醫(yī)院轉(zhuǎn)入的預后不同（建議按附件2記錄數(shù)據(jù)）急性胰腺炎類型的定義急性胰腺炎可細分為兩種類型：間質(zhì)水腫性胰腺炎和壞死性胰腺炎。間質(zhì)水腫性胰腺炎：大部分急性胰腺炎患者因炎癥水腫有胰腺彌漫性的（偶爾為局部的）腫大。 在CECT上，胰腺實質(zhì)相對呈均勻強化，胰周脂肪通常顯示一些模湖或輕度毛糙的炎性改變。也有一些可能有胰周積液（見下文對胰腺及胰周積聚的定義）（圖1和圖2）。間質(zhì)水腫性胰腺炎的臨床癥狀通常在發(fā)病第1周緩解.15壞死性胰腺炎 約5-10的患者出現(xiàn)胰腺實質(zhì)壞死、胰周壞死或均有壞死

7、（見下文關(guān)于胰腺及胰周積聚的定義）（圖3，圖4，5）。壞死性胰腺炎最常見的表現(xiàn)為胰腺及胰周組織均有壞死，其次是不常見的胰周組織壞死，極少數(shù)為單獨的胰腺實質(zhì)壞死。要數(shù)天時間才進展到胰腺灌注的受損和胰周壞死特征16-19，這就解釋了為什么早期的CECT可能低估的最終胰腺及胰周壞死的程度。在發(fā)病的最初幾天CECT上看到胰腺實質(zhì)灌注可能是不均勻的，受損區(qū)強化在變得更清晰前和/或融合前，密度減低區(qū)是可變化的。發(fā)病第1周，胰腺實質(zhì)非強化區(qū)應被認為是胰腺實質(zhì)壞死。對于胰周壞死，CECT上胰腺實質(zhì)區(qū)的強化通常與間質(zhì)水腫性胰腺炎相似，但出現(xiàn)胰周組織壞死。單純胰周壞死患者的發(fā)病率和干預率比間質(zhì)水腫性胰腺炎患者高1

8、5 17 20。胰腺及胰周壞死的自然病程是可變的，因為它可能會保持固體或液化，保持無菌狀態(tài)或受到感染，持續(xù)存在或隨著時間的推移消失。 感染性胰腺壞死胰腺及胰周壞死可保持無菌狀態(tài)或受到感染，大多數(shù)證據(jù)顯示，壞死程度和感染的風險及癥狀持續(xù)時間無絕對的相關(guān)性24。在發(fā)病第1周內(nèi)感染是罕見的。 感染性胰腺壞死的診斷是非常重要的，因為需要抗生素治療并可能行干預治療.22 當CECT顯示胰腺和/或胰周組織出現(xiàn)氣體時（圖6），或經(jīng)皮影像引導的細針抽吸（FNA）行革蘭氏染色和培養(yǎng)有陽性的細菌和/或真菌時可認為存在感染26。感染性胰腺壞死可能伴有不同程度的化膿，膿液往往隨著時間延長壞死組織液化而增加。原來的亞特

9、蘭大分類提出“胰腺膿腫'來定義一個局部聚集的膿液而無明顯的壞死物質(zhì)”1，這種情況極其罕見，因為這一術(shù)語容易混淆并沒有被廣泛采用，27。當前修訂的分類不再使用“胰腺膿腫'術(shù)語。胰腺壞死繼發(fā)感染后發(fā)病率和病死率顯著增加.28Figure 6 A 47-year-old man with acute necrotising pancreatitis complicated by infected pancreatic necrosis. There is a heterogeneous, acute necrotic collection (ANC) in the pancreati

10、c and peripancreatic area (white arrows pointing at the borders of the ANC) with presence of gas bubbles (white arrowheads), usually a pathognomonic sign of infection of the necrosis (infected necrosis). 器官功能衰竭的定義：呼吸，心血管和腎臟這三個器官系統(tǒng)應進行評估以確定是否存在器官功能衰竭。采用改良的Marshall評分，當這三個器官系統(tǒng)任何一個得分2分時即可確定器官衰竭29（表1）。改良的

11、Marshall評分的優(yōu)點是簡單、國際通用、很容易且客觀地對疾病的嚴重程度進行分層.10 改良后的Marshall評分優(yōu)于SOFA評分系統(tǒng)30，SOFA評分被用于重癥監(jiān)護病房病人的管理，它考慮了正性肌力和呼吸支持因素。這兩種評分方法的優(yōu)勢是能夠每天重復評估.30 31他們也能對器官功能衰竭的嚴重程度進行分層，但不屬于當前修訂的分類內(nèi)容。局部并發(fā)癥的定義原來的亞特蘭大分類簡單地將無并發(fā)癥的間質(zhì)性胰腺炎和有“局部并發(fā)癥”急性胰腺炎區(qū)分開來1。這種區(qū)分（有無局部并發(fā)癥）是有用的。不同的局部并發(fā)癥的自然史和臨床預后現(xiàn)已得到更好的理解和描述。局部并發(fā)癥有急性胰周液體積聚、胰腺假性囊腫，急性壞死性積聚和包

12、裹性壞死。這些局部并發(fā)癥的形態(tài)學特征在本文后面有詳細描述（見下文對胰腺及胰周的積聚的定義）。其它的急性胰腺炎局部并發(fā)癥包括胃排空功能障礙，脾靜脈、門靜脈血栓形成和結(jié)腸壞死。當腹痛持續(xù)存在或復發(fā)、繼而血清胰酶的活性增加，器官功能障礙加重，和/或出現(xiàn)敗血癥的臨床癥狀（如發(fā)熱，白細胞增多）應懷疑有局部并發(fā)癥。這些情況通常要行影像學檢查局部并發(fā)癥。高分辨率，多排探測器的CECT可清楚地描繪急性胰腺炎的形態(tài)特征，在此基礎上形成新的、更客觀的急性胰腺炎局部并發(fā)癥的定義（見專欄1）。胰腺及胰周積聚應描述位置（胰腺、胰周、其他），內(nèi)容物的性質(zhì)（液體、固體、氣體），及各種壁的厚度（薄，厚）。如果存在胰腺實質(zhì)灌注

13、受損，也應描述形狀和范圍.27 局部并發(fā)癥的形態(tài)學描述是必需的準確的診斷。然而，單獨的本地并發(fā)癥，不定義急性胰腺炎的嚴重程度（見下文定義急性胰腺炎的嚴重程度）.32 33表框1 修訂的急性胰腺炎的形態(tài)學特征定義 1、間質(zhì)水腫性胰腺炎 胰腺實質(zhì)及胰周組織的急性炎癥，無壞死組織CECT診斷標準 通過靜脈注射造影劑的胰腺實質(zhì)強化 未發(fā)現(xiàn)胰周壞死（見下文） 請參閱圖1和圖2中 2、壞死性胰腺炎 炎癥伴胰腺實質(zhì)壞死和/或胰周壞死 CECT診斷標準 靜脈注射造影劑后胰腺實質(zhì)無強化和/或 存在胰周壞死（見下文：ANC和WON） 請參閱圖3，圖4，圖5和8 3、急性胰周液體積聚（acute peripancr

14、eatic fluid collection，APFC） 間質(zhì)水腫性胰腺炎胰周出現(xiàn)液體，無胰周壞死。該術(shù)語僅用于間質(zhì)水腫性胰腺炎發(fā)病4周內(nèi)的胰周積液，無假性囊腫的特征。 CECT診斷標準 發(fā)生在間質(zhì)水腫性胰腺炎積聚的液體密度均勻局限在正常的胰周筋膜內(nèi)無囊壁對積液形成包裹積液與胰腺相鄰（但不是從胰腺內(nèi)延伸而來） 見圖2 4、胰腺假性囊腫 胰周液體積聚由炎性囊壁包裹而成，通常位于輕微胰壞死或無壞死的胰腺外周。它一般發(fā)生在間質(zhì)水腫性胰腺炎發(fā)病后4周以上。 CECT診斷標準 界限清楚，通常是圓形或橢圓形 液體密度均勻的沒有非液體組分 有明確的囊壁完全包裹 囊腫通常需急性胰腺炎發(fā)病4周后成熟，發(fā)生在間質(zhì)

15、水腫性胰腺炎; 參見圖7 5、急性壞死性積聚(acute necrotic collection ，ANC)壞死性胰腺炎出現(xiàn)的包含數(shù)量不等的液體和壞死組織積聚，可以是壞死的胰腺實質(zhì)和/或胰周組織 CECT標準 只發(fā)生在急性壞死性胰腺炎可在不同部位出現(xiàn)不同程度、不均勻的非液體密度影（有部分在病早期可呈均勻密度） 積聚周圍沒有壁包裹位置胰腺內(nèi)和/或胰腺外 請參閱圖3-56、包裹性壞死(walled-off necrosis ，WON)成熟的胰腺和/或胰周壞死組織被境界清楚的炎性壁包裹而成，WON通常在壞死性胰腺炎發(fā)病4周后出現(xiàn)。CECT診斷標準不均勻的液體和非液體密度影（有部分可表現(xiàn)為均勻的），伴

16、有大小不等的小腔形成有明確的囊壁完全包裹位置胰腺內(nèi)和/或胰腺外通常需急性壞死性胰腺炎發(fā)病4周后成熟見圖8全身并發(fā)癥的定義既往常把器官衰竭稱為全身并發(fā)癥全身性并發(fā)癥的定義是急性胰腺炎加重了以前存在的疾?。ㄈ绻谛牟』蚵苑渭膊。?。在本文中，我們將持續(xù)性器官功能衰竭（重癥急性胰腺炎的定義特征）和其他全身并發(fā)癥區(qū)分開來，其他全身并發(fā)癥特指既往存在的疾病加重或惡化。急性胰腺炎的分期 在這個疾病動態(tài)過程有兩個死亡率的高峰期：早期和后期，據(jù)此將急性胰腺炎劃分為兩個重疊的階段34-37。早期階段，通常為發(fā)病第一個星期，隨后是后期階段，它可以持續(xù)數(shù)周到數(shù)月。理解這兩個階段很有幫助。 早期（Early phase

17、）在早期階段，胰腺局部損傷的宿主反應影響到全身。早期階段通常在發(fā)病第一周結(jié)束，但也可能會延續(xù)到第二周。胰腺的炎癥激活了細胞因子級聯(lián)反應，臨床表現(xiàn)為全身炎癥反應綜合征（SIRS）38-40（表框2）。當SIRS持續(xù)存41 42在，發(fā)生器官功能衰竭的風險增加（表1）的風險增加。早期階段決定急性胰腺炎的嚴重程度主要是器官功能衰竭的出現(xiàn)及持續(xù)時間。如果器官衰竭在48小時內(nèi)痊愈被稱為“短暫性器官功能衰竭”，如果持續(xù)時間> 48 h則稱為“持續(xù)性器官功能衰竭” 39 41 43.如果器官功能衰竭影響多個器官系統(tǒng)，它被稱為多器官功能衰竭（MOF）。雖然在早期階段可能會發(fā)現(xiàn)局部并發(fā)癥，但他們不是決定嚴重

18、性的主要因素，32，而且在疾病的最初幾天確定壞死的程度是不可靠的。此外，胰腺形態(tài)學上改變的程度與器官衰竭的嚴重性是不成正比的24。因此，急性胰腺炎的早期階段確定重度或中重度急性胰腺炎靠器官功能衰竭的出現(xiàn)和持續(xù)時間（見下文關(guān)于急性胰腺炎的嚴重程度的定義）。后期（Late phase）后期階段的特點是持續(xù)出現(xiàn)炎癥的全身癥狀或存在局部并發(fā)癥，所以只有中重癥或重癥急性胰腺炎患者才有后期階段（見下文）。在后期階段局部并發(fā)癥會有進展。影像學檢查區(qū)分不同的局部并發(fā)癥的形態(tài)特征很重要，因為這些局部并發(fā)癥可能直接牽涉到治療方案。然而，持續(xù)性器官功能衰竭仍然是決定嚴重程度的主要因素，因此同時需要臨床和形態(tài)學標準來

19、描述急性胰腺炎后期階段的特征。早期階段的SIRS可能伴隨著代償性的抗炎反應綜合征（CARS），它可能增加感染的風險，但是其中機制很復雜目前仍未研究清楚.44判定急性胰腺炎的嚴重程度判定急性胰腺炎的嚴重程度并分層的有很多重要原因：首先，入院時識別潛在的重癥急性胰腺炎患者進行積極的早期治療非常重要。其次，在二級醫(yī)療機構(gòu)，臨床醫(yī)生需要確定此類可能轉(zhuǎn)移到專科治療的患者。第三，對于接收到轉(zhuǎn)診患者的專家，以持續(xù)性器官衰竭和局部或全身并發(fā)癥為基礎將這些患者分到各個亞組是很有用的。這份修訂的分類標準將嚴重程度分三級：輕癥急性胰腺炎，中重癥急性胰腺炎，重癥急性胰腺炎. 此分類標準使用的重要術(shù)語有短暫性器官功能衰

20、竭，持續(xù)性器官功能衰竭，局部或全身性并發(fā)癥（表框1和3 ）。 短暫性器官功能衰竭持續(xù)時間 <48h，持續(xù)性器官功能衰竭持續(xù)時間> 48h。持久器官功能衰竭。局部并發(fā)癥包括胰周液體積聚，急性壞死性積聚1314 3941（表框1），而全身并發(fā)癥指急性胰腺炎使合并的基礎疾病加重或惡化。輕癥急性胰腺炎 輕癥急性胰腺炎的特點是無器官功能衰竭，也無局部或全身并發(fā)癥。輕癥急性胰腺炎患者通常早期階段出院。輕癥急性胰腺炎患者通常不要行胰腺影像學檢查，其死亡率非常低.15中重癥急性胰腺炎 中重癥急性胰腺炎，其特點是有短暫性器官衰竭或存在局部或全身并發(fā)癥，無持續(xù)性器官衰竭。舉一個有癥狀的局部并發(fā)癥例子，

21、胰周液體積聚導致腹痛時間延長、白細胞升高、發(fā)熱、或影響經(jīng)口攝入營養(yǎng)。有癥狀的全身性并發(fā)癥舉例，冠心病或慢性肺疾病因急性胰腺炎加重。中重癥急性胰腺炎可在不干預情況下痊愈（如短暫性器官功能衰竭或急性液體積聚），也可能需要更長時間的?？浦委煟ㄈ缬袕V泛的無菌性胰腺壞死，但無器官功能衰竭）。中重癥急性胰腺炎的死亡率遠低于重癥急性胰腺炎的死亡率.32重癥急性胰腺炎 重癥急性胰腺炎的特點是持續(xù)性的器官衰竭.3941。早期階段器官衰竭的發(fā)生是由于細胞因子級聯(lián)反應的激活導致SIRS的發(fā)生38 39 40（表框2）。當SIRS持續(xù)存在39 41 42，胰腺炎并發(fā)持續(xù)性器官衰竭的風險增加。如果患者有重癥急性胰腺炎應

22、及時治療。持續(xù)性器官衰竭可以是單個或多個器官功能衰竭。持續(xù)性器官衰竭的患者通常有一個或多個局部并發(fā)癥?；颊咴诎l(fā)病最初幾天內(nèi)發(fā)生持續(xù)性器官功能衰竭的死亡風險增加，據(jù)報道死亡率可達36-5038, 39, 41。持續(xù)性器官衰竭的患者出現(xiàn)感染性壞死的死亡率極高22，28。評價急性胰腺炎的嚴重程度入院時，輕癥胰腺炎是以無器官功能衰竭來判定的。當?shù)谝粋€24小時內(nèi)出現(xiàn)器官功能衰竭時（急性胰腺炎發(fā)病第1周內(nèi)發(fā)生器官衰竭的患者通常在入院時就有器官功能衰竭），要確定它最終的嚴重程度可能比較困難，因為不知道它會將是短暫的還是持續(xù)性的器官衰竭；這類病人至少不會是輕癥胰腺炎，而應一開始就按重癥急性胰腺炎進行分類和治療。如果器官功能衰竭在48小時內(nèi)消失（表示短暫性器官功能衰竭），患者應歸類為中重癥急性胰腺炎。如果病人出現(xiàn)持續(xù)性器官功能衰竭，他們應該被歸類為重癥急性胰腺炎.39 45。 在早期階段，當胰腺炎病情仍在不斷發(fā)展時，可以每天重新評估急性胰腺炎的嚴重程度。合理的重新評估時間點是24小時，48小時和7天入院后。雖然在早期階段可能會發(fā)現(xiàn)局部并發(fā)癥，一般沒有必要在發(fā)病第1周記錄影像學顯示的局部并發(fā)癥，原因如下：首先，胰腺及胰周的壞死及程度在發(fā)病最初幾天可