面對細菌耐藥我們能做什么PPT課件

1、抗感染藥物耐藥性產(chǎn)生的機制抗感染藥物耐藥性產(chǎn)生的機制 醫(yī)院衛(wèi)生學的失控 耐藥產(chǎn)生的遺傳學 選擇性壓力第1頁/共72頁染色體突變?nèi)旧w突變XX抗感染藥物耐藥性的產(chǎn)生抗感染藥物耐藥性的產(chǎn)生敏感菌敏感菌耐藥菌耐藥菌新的耐藥菌新的耐藥菌耐藥性的基因轉(zhuǎn)移耐藥性的基因轉(zhuǎn)移第2頁/共72頁耐藥遺傳學耐藥遺傳學先天性耐藥（內(nèi)在性耐藥）先天性耐藥（內(nèi)在性耐藥）1.1.與常染色體基因或生物體固有的生物學特征有關(guān)與常染色體基因或生物體固有的生物學特征有關(guān) 2.2.可以預(yù)知，如：鏈球菌對氨基糖的耐藥、陰性桿菌對萬古霉素耐藥可以預(yù)知，如：鏈球菌對氨基糖的耐藥、陰性桿菌對萬古霉素耐藥第3頁/共72頁耐藥遺傳學耐藥遺傳學后

2、天性耐藥（獲得性耐藥）后天性耐藥（獲得性耐藥）基因組分的改變基因組分的改變A A、基因突變（、基因突變（ 1/101/107 710101010 ）-結(jié)核菌結(jié)核菌B B、獲取新的基因、獲取新的基因1.1.plasmidsplasmids質(zhì)粒質(zhì)粒2.2.transposonstransposons轉(zhuǎn)座子轉(zhuǎn)座子3.3.integronsintegrons整合子整合子第4頁/共72頁CMAJ. 2009 February 17; 180(4): 408415通透屏障泵機制改變靶點產(chǎn)酶第5頁/共72頁耐藥是選擇出來的第6頁/共72頁目前主要的耐藥菌株目前主要的耐藥菌株 MRSAMRSA VREVRE

3、ESBLsESBLs 耐碳氫霉烯克雷白菌和其他腸桿菌科細菌耐碳氫霉烯克雷白菌和其他腸桿菌科細菌 多重耐藥的銅綠假單胞菌（包括耐奎諾酮和碳氫霉烯株）多重耐藥的銅綠假單胞菌（包括耐奎諾酮和碳氫霉烯株） 多重耐藥的鮑曼不動桿菌多重耐藥的鮑曼不動桿菌 梭狀芽胞桿菌梭狀芽胞桿菌第7頁/共72頁1. 疫苗疫苗2. 修正危險因子修正危險因子1. 靶向治療 2. 專家指導(dǎo)1.抗生素使用的控制2.區(qū)域數(shù)據(jù)的參考3.治療感染而非污染4.治療感染而定植5.對萬古霉素說不6.感染控制后及時停藥1.病原菌的隔離2. 打斷傳播鏈診斷并有效治療感染預(yù)防感染預(yù)防感染優(yōu)化抗生素的治療阻止傳播面對細菌耐藥：我們能做什么第8頁/共

4、72頁肺炎球菌疫苗流感疫苗一、預(yù)防-1、疫苗第9頁/共72頁1.1.拔管拔管2.2.避免仰臥位避免仰臥位3.3.腸道營養(yǎng)腸道營養(yǎng)4.4.、一、預(yù)防一、預(yù)防-2、修正危險因子第10頁/共72頁fact:導(dǎo)管和各種侵襲性的醫(yī)療裝置是重要的醫(yī)源性感染的外源性性病因拔管拔管action:必要時應(yīng)用正確操作仔細的護理不需要時應(yīng)立即拔除 第11頁/共72頁插管插管24h24h后導(dǎo)管表面的生物被膜后導(dǎo)管表面的生物被膜掃描電子第12頁/共72頁生物被膜的生物學作用生物被膜的生物學作用生物被膜組成：細胞，細菌，細胞外基質(zhì)作為耐藥株的沉積場所作為屏障使細菌處于半抑制狀態(tài)，促使細菌產(chǎn)生耐藥提供細菌交換耐藥基因的基質(zhì)

5、第13頁/共72頁二、診斷并有效治療感染：二、診斷并有效治療感染：1、靶向治療1.正確的診斷正確的診斷2. 正確的抗生素治療正確的抗生素治療適當?shù)乃幬镞m當?shù)闹芷趧┝拷o藥途徑療程第14頁/共72頁Fact: 適當?shù)目股刂委熆赏炀壬? Actions: 提高初始治療水平 結(jié)合可能的病原菌和當?shù)啬退幍馁Y料經(jīng)驗性的選擇藥物結(jié)合培養(yǎng)和藥敏資料進行靶向治療第15頁/共72頁不恰當?shù)目股刂委? ICU中較普遍Source: Kollef M, et al: Chest 1999;115:462-74 社區(qū)獲得性的感染醫(yī)院獲得性感染社區(qū)獲得性感染后合并醫(yī)院獲得性感染Inappropriate Antim

6、icrobial Therapy (n = 655 ICU patients with infection)Patient Group% inappropriate17.1%34.3%45.2%第16頁/共72頁肺部浸潤影病原微生物病原微生物感染感染病原微生物病原微生物檢測檢測選擇藥物選擇藥物臨床評價臨床評價有效有效無效無效規(guī)范？必要？依據(jù)？準確性有多高？非常重要！怎么辦！CAP診療策略結(jié)合可能的病原菌第17頁/共72頁初始治療有效無效n降階治療降階治療1.特異的培養(yǎng)結(jié)果特異的培養(yǎng)結(jié)果2.治療反應(yīng)治療反應(yīng)n短療程（短療程（78天）天）1.無合并癥無合并癥2.最初獲得了適當治療最初獲得了適當治療

7、3.療效好療效好4.非發(fā)酵陰性桿菌感染非發(fā)酵陰性桿菌感染怎么辦？怎么辦？第18頁/共72頁未獲得病原學結(jié)果前的若干考慮未獲得病原學結(jié)果前的若干考慮臨床特點臨床特點增加特定細菌感染風險的危險因素增加特定細菌感染風險的危險因素某些特定狀態(tài)下某些特定狀態(tài)下CAPCAP患者易感染的病患者易感染的病原體原體X X線影像學特點線影像學特點CAPCAP的病原微生物流行病學特點的病原微生物流行病學特點結(jié)合可能的病原菌第19頁/共72頁增加特定細菌感染風險的危險因素 特定細菌特定細菌危險因素危險因素耐藥肺炎鏈耐藥肺炎鏈球菌球菌年齡年齡6510mg/d)10mg/d)；過去過去1 1個月中廣譜抗生素應(yīng)用個月中廣譜

8、抗生素應(yīng)用7d7d；營養(yǎng)不良；外周；營養(yǎng)不良；外周血中性粒細胞計數(shù)血中性粒細胞計數(shù)1MIC兩者協(xié)同的有效抗菌濃度持續(xù)的時間(TMIC)超過用藥間隔的40%。 阿莫西林/ /雙氯西林藥動學阿莫西林和雙氯西林在胃酸條件下阿莫西林和雙氯西林在胃酸條件下穩(wěn)定，口服吸收良好。穩(wěn)定，口服吸收良好?？诜罂诜?2小時內(nèi)血藥濃度均可達小時內(nèi)血藥濃度均可達到峰值，半衰期為到峰值，半衰期為0.51.5小時。小時。阿莫西林的蛋白結(jié)合率較低，約為阿莫西林的蛋白結(jié)合率較低，約為20%；而雙氯西林的蛋白結(jié)合率可；而雙氯西林的蛋白結(jié)合率可達達97%以上。兩者可廣泛分布于組以上。兩者可廣泛分布于組織和體液中，但極少進入腦脊

9、液。織和體液中，但極少進入腦脊液。兩者體內(nèi)代謝有限，原形藥物和代兩者體內(nèi)代謝有限，原形藥物和代謝物均通過腎小球過濾和腎小管分謝物均通過腎小球過濾和腎小管分泌方式在尿中排泄，尿中排泄約占泌方式在尿中排泄，尿中排泄約占口服劑量的口服劑量的60%，少量通過糞便和，少量通過糞便和膽汁排泄。膽汁排泄。T1/2第40頁/共72頁阿莫西林/雙氯西林的體外抗菌作用的結(jié)果 收集臨床分離菌共513株,其中需氧革蘭陽性菌248株,需氧革蘭陰性菌265株； 阿莫西林/雙氯西林對受試的需氧革蘭陽性球菌,包括肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等鏈球菌屬、甲氧西林敏感葡萄球菌、糞腸球菌具有高度抗菌活性，大多與阿莫西林/克拉維酸鉀相仿

10、，亦優(yōu)于其他受試藥； 該藥對卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌抗菌作用強，其中對流感嗜血桿菌的產(chǎn)酶株作用較差； 對傷寒沙門菌作用良好，對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌和志賀菌的抗菌作用差。 所以，阿莫西林/雙氯西林對社區(qū)獲得的上、下呼吸道感染和單純性皮膚軟組織感染的常見病原菌具有良好抗菌作用，對傷寒沙門菌作用亦強。第41頁/共72頁不產(chǎn)酶不產(chǎn)酶G產(chǎn)酶葡產(chǎn)酶葡腸球腸球大腸、流感、大腸、流感、 綠膿、綠膿、沙、痢、奇沙、痢、奇 沙雷菌沙雷菌青青G +耐酶青耐酶青+氨青氨青+哌拉哌拉+青霉素類的抗菌譜青霉素類的抗菌譜第42頁/共72頁阿莫西林-雙氯西林治療門診感染患者臨床觀察總有效率(%)中國臨床藥學

11、雜志中國臨床藥學雜志 CHINESEJOURNALOFCLINICALPHARMACY 2003年第年第12卷第卷第2期期蘇德禹蘇德禹1,徐朝焰徐朝焰2,彭必新彭必新1,趙趙 萍萍1 (福建省三明市第一醫(yī)院福建省三明市第一醫(yī)院1藥劑科藥劑科,2急診科急診科,三明）三明）第43頁/共72頁Fact:Fact:規(guī)范抗生素管理是必須的規(guī)范抗生素管理是必須的Action:Action:制度、執(zhí)行、監(jiān)督、獎懲制度、執(zhí)行、監(jiān)督、獎懲信心多大？力度多大？信心多大？力度多大？、三、規(guī)范抗生素的使用：三、規(guī)范抗生素的使用：1、規(guī)范化管理、規(guī)范化管理第44頁/共72頁Fact: Fact: 因為區(qū)域、患者、醫(yī)院和

12、住院時因為區(qū)域、患者、醫(yī)院和住院時間的不同耐藥性存在差異間的不同耐藥性存在差異Actions:Actions:了解當?shù)氐目咕V了解當?shù)氐目咕V熟悉患者情況（高超的醫(yī)術(shù)）熟悉患者情況（高超的醫(yī)術(shù)）個體化（決策的藝術(shù)）個體化（決策的藝術(shù)）三、規(guī)范抗生素的使用三、規(guī)范抗生素的使用-2、使用局部數(shù)據(jù)、使用局部數(shù)據(jù)第45頁/共72頁衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)(Mohnarin)革蘭陰性桿菌耐藥情況革蘭陰性桿菌耐藥情況2006-20072006-2007年度報告年度報告第46頁/共72頁革蘭陰性菌分布 革蘭陰性菌中分離量前4位分別是 大腸埃希菌（28.0%）、銅綠假單

13、胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鮑曼不動桿菌（10.2%）74859 株革蘭陰性菌分布2006-2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月第47頁/共72頁20987株大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉2006-2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月第48頁/共72頁13720株銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟

14、2006-2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月第49頁/共72頁10533株肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉2006-2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月第50頁/共72頁7613株鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟2006-2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月第51頁/共72頁

15、4157株陰溝腸桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉2006-2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月第52頁/共72頁3147株嗜麥芽窄食單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟2006-2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月第53頁/共72頁1362株奇異變形菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西

16、林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉2006-2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月第54頁/共72頁912株產(chǎn)氣腸桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉2006-2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月第55頁/共72頁853株弗勞地枸櫞酸菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉2006-2007

17、年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月第56頁/共72頁772株粘質(zhì)沙雷菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉2006-2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月第57頁/共72頁330株沙門菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉2006-2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月第58頁/共72

18、頁275株志賀菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉2006-2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月第59頁/共72頁加強對抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)加強對抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管管 對細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時通報有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。 對細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)該慎重經(jīng)驗用藥。 對細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗結(jié)果用藥。 對細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細菌

19、耐藥監(jiān)測結(jié)果再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 2008年3月24日第60頁/共72頁加強對氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管加強對氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理理 醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用指征，加強管理。 應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果，應(yīng)用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染； 除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。 除泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)可以用于經(jīng)驗性用藥外， 氟喹諾酮類抗生素在其它系統(tǒng)感染必須目標治療，懷疑衣原體和支原體感染者除外。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 2008年3月24日第61頁/共72頁Fact:Fa

20、ct: 抗生素使用過量的重要原因之抗生素使用過量的重要原因之一是治療污染一是治療污染 Actions:Actions:血或其他培養(yǎng)前嚴格消毒血或其他培養(yǎng)前嚴格消毒 血培養(yǎng)，而不是皮膚和導(dǎo)管血培養(yǎng)，而不是皮膚和導(dǎo)管適宜的檢測方法適宜的檢測方法三、規(guī)范抗生素的使用：3、治療感染而不是治療污染治療感染而不是治療污染第62頁/共72頁Fact:抗生素使用過度的重要原因是治療定植. Actions:治療肺炎，而不是氣道分泌物針對細菌，而不是導(dǎo)管尖端或內(nèi)腔治療尿路感染，而不是導(dǎo)尿管 三、規(guī)范抗生素的使用：-4、治療感染而非治療定植治療感染而非治療定植第63頁/共72頁Fact:Fact:萬古霉素的過度使用導(dǎo)致了萬古霉素的過度使用導(dǎo)致了耐