肝內(nèi)周圍型膽管細(xì)胞癌的影像特征及研究進(jìn)展

1、肝內(nèi)周圍型膽管細(xì)胞癌的影像特征及研究進(jìn)展佛山市順德區(qū)樂從醫(yī)院 陳惠恩 肅靜，上課了概 念 肝內(nèi)周圍型膽管細(xì)胞癌（ihpcc）系指發(fā)生于肝內(nèi)二級(jí)膽管（肝段）及其以下未稍膽管的膽管上皮細(xì)胞的腫瘤（腺癌）。 intrahepatic cholangiocellular carcinoma, icc (hepatocellular carcinoma, hcc) intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma, ihpccihpcc的發(fā)生率 膽管癌分為肝外膽管癌和肝內(nèi)膽管癌（肝門型、周圍型），占肝膽系統(tǒng)惡性腫癌的5%30%，其中ihpcc約占膽管癌的5%-10%。

2、 ihpcc占肝內(nèi)惡性腫瘤的3.25%10%。 國(guó)內(nèi)珠三角地區(qū)較為多發(fā)。美國(guó)、英國(guó)ihpcc的發(fā)生率上升較快（美國(guó)過去30年ihpcc 的發(fā)生率上升幅度達(dá)165%）。 ihpcc的發(fā)生率存在著種族差異（西班牙人ihpcc的發(fā)生率為22/10萬人,而黑人ihpcc的發(fā)生率為0.3/10萬人）。ihpcc的大體病理 日本肝癌研究會(huì)認(rèn)為的ihpcc大體病理為孤立或多發(fā)的融合性腫塊; 腫塊無包膜; 質(zhì)地堅(jiān)硬，切面發(fā)白，壞死、出血少見，囊變罕見，可有衛(wèi)星病灶。分為: 腫塊型（最多見） 管周浸潤(rùn)型（浸潤(rùn)狹窄型, 易誤診） 管內(nèi)型（腔內(nèi)生長(zhǎng)型，易漏診， 手術(shù)效果好）。亦有學(xué)者將其分為: 乳頭狀型：乳頭狀型：

3、最常見，呈乳頭狀灰白色或粉紅色易碎組織。向周圍組織延 伸，伴膽管壁硬化。 結(jié)結(jié) 節(jié)節(jié) 型：型：結(jié)節(jié)基底與膽管壁相連續(xù)，呈突向膽管遠(yuǎn)方的結(jié)節(jié)。 硬硬 化化 型：型：灰白色的膽管壁廣泛增厚，部分膽管發(fā)生閉塞、潰瘍、炎癥，與硬化性膽管炎鑒別困難。ihpcc的鏡下所見 ihpcc鏡下病理可分為乳頭狀腺癌、管狀腺癌、粘液腺癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、平滑肌肉瘤、纖維內(nèi)瘤等，其中以管狀腺癌最為多見。依據(jù)生物學(xué)活性可進(jìn)一步區(qū)分為低分化癌、中分化癌和高分化癌。 特點(diǎn)：聚集的腫瘤細(xì)胞存在于腫塊的邊特點(diǎn)：聚集的腫瘤細(xì)胞存在于腫塊的邊緣緣, 大量的纖維基質(zhì)位于腫塊的中心區(qū)。大量的纖維基質(zhì)位于腫塊的中心區(qū)。ihpcc的病

4、因和發(fā)病機(jī)理 ihpcc的病因不明。中山醫(yī)（1963）流行病學(xué)調(diào)查認(rèn)為與11種肝膽疾病相關(guān)，如：膽管結(jié)石（2.36%10%可發(fā)生）、炎癥、寄生蟲感染（肝吸蟲、肝包蟲等，國(guó)內(nèi)多見）、硬化性膽管炎（國(guó)外多見）、先天性膽道閉鎖、caroli病、接觸二氧化釷等。 由于病因不明，其發(fā)病機(jī)理亦在探討中。ihpcc的生物學(xué)特性 ihpcc的生物學(xué)特性為沿膽管周圍蔓延，浸犯神經(jīng)、包繞血管、較早發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。ihpcc的臨床特點(diǎn) 6070歲多發(fā)，男多于女（國(guó)內(nèi)），或女多于男（日本大阪男性占肝癌的5%，女性占12%；泰國(guó)孔敬府男性為90%，女性為94%）。 ihpcc缺乏典型的臨床癥狀，主要有全身不適、腹痛、盆

5、血、體重減輕、膽管炎、黃疸等。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血清白旦白，cea、ca199超聲能看到什么ihpcc的影像表現(xiàn)超聲 呈低、等或高回聲的均質(zhì)性腫塊，邊緣可以辨認(rèn)。 mr更精準(zhǔn)ihpcc的影像表現(xiàn)mri t1w1為混雜性低信號(hào)；t2w1為混雜性高信號(hào)，其中的壞死、囊變、粘液湖、擴(kuò)張的小膽管為明顯的高信號(hào)。增強(qiáng)早期為邊緣輕度強(qiáng)化，晚期為進(jìn)行性同心強(qiáng)化。 mrcp：有利于顯示擴(kuò)張膽管的近端截?cái)嘈曰驁A錐形改變（早期診斷？）。 mri的優(yōu)勢(shì)：顯示腫瘤包埋血管、腫塊中心的瘢痕、病灶周圍的衛(wèi)星灶及瘤內(nèi)的擴(kuò)張膽管具有較大優(yōu)勢(shì)。ct如何ihpcc的影像表現(xiàn)ct一 “多囊征多囊征”(約占約占70%-80%) 單發(fā)或多

6、發(fā)的融合狀低密度占位性病變，中心見多發(fā)囊性更低密度區(qū)。80%有無強(qiáng)化囊性區(qū)，為含有大量粘液的存活癌組織、凝固壞死、囊變、擴(kuò)張膽管等；平掃邊緣模糊（占90%，因無包膜且呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)）。 左葉多發(fā)（左葉：右葉=36：2）（因左葉膽管較迂曲，易發(fā)生膽汁淤積、結(jié)石等）。單發(fā)為主（70%），可見鈣化（10-30%）及衛(wèi)呈灶（10-20%）。患者，男，65歲 1993.7.5 手術(shù)證實(shí)患者，男，58歲 2004.9.17 活檢證實(shí)ihpcc的影像特征ct二 邊緣分葉征（占邊緣分葉征（占30%-60%） 病灶呈多發(fā)融合狀，邊緣呈分葉樣改變(多源起源？）患者，男，60歲 1998.3.30手術(shù)證實(shí)患者，女，6

7、3歲 2007.3.20臨床證實(shí) 惡性病程，無肝硬化，afp-ihpcc的影像表現(xiàn)ct三邊緣凹陷征（肝包膜回縮征，占邊緣凹陷征（肝包膜回縮征，占10-20%） 因膽管癌含大量的纖維組織， 病灶位于肝邊緣，纖維牽拉肝被膜內(nèi)收。膽汁淤積膽汁性肝硬化局部肝體積縮小、內(nèi)收。膽汁淤積肝血管受壓肝組織血供肝萎縮。 邊緣凹陷征可見于血管內(nèi)皮肉瘤、纖維板層型肝細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移癌等?；颊?，男，77歲 1995.9.04 臨床證實(shí)患者，男，51歲 2003.9.22 活檢證實(shí)ihpcc的影像特征ct四 膽管包繞征（占膽管包繞征（占17.1%） 癌細(xì)胞沿膽管侵犯，導(dǎo)致膽管阻塞或原有膽管疾病病灶內(nèi)、外或遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張（30

8、-50%）。 其中病灶近端膽管受阻，遠(yuǎn)端擴(kuò)張的膽管行經(jīng)病灶處受擠壓而外移形成膽管包繞病灶的征象。 此征具有診斷特異性此征具有診斷特異性。患者，男，58歲 2004.9.17 活檢證實(shí)患者，男，54歲 2000-7-3手術(shù)病理：膽管乳頭狀腺癌患者，男，68歲 1993.8.4 活檢證實(shí)ihpcc的影像特征ct五 延遲強(qiáng)化征（占延遲強(qiáng)化征（占5980%） 增強(qiáng)早期病灶無強(qiáng)化或邊緣輕度強(qiáng)化，延時(shí)后呈向心性延遲強(qiáng)化（因中心區(qū)存在大量的纖維基質(zhì)及散在的癌組織），分隔可強(qiáng)化。 特點(diǎn)：早期邊緣輕度強(qiáng)化（ 80% ），延時(shí)向心性強(qiáng)化（59%-80%）。平掃動(dòng)脈期門脈期平衡期延遲6 患者，女，85歲 2009-

9、2-2 專家意見：厚壁型膽管癌平掃動(dòng)脈期門脈期延遲8延遲15患者，女，53歲 2008-4-21 手術(shù)證實(shí)ihpcc的影像特征ct六 血管包繞征血管包繞征 ihpcc易包繞血管，而較少形成靜脈癌栓； 易發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移?；颊?，女，63歲 2007-3-20 臨床證實(shí)患者，男，88歲，2009.6.29平掃動(dòng)脈期門脈期平衡期臨床證實(shí)患者，男，83歲 2006-11-10 臨床證實(shí)患者，男，54歲，1994-1-23 臨床證實(shí) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)特殊的肝內(nèi)周圍型膽管細(xì)胞癌平掃動(dòng)脈期靜脈期平衡期延遲4患者，男，73歲 2007-4-16 本院手術(shù)證實(shí)哪個(gè)是我？ihpcc的鑒別診斷肝細(xì)胞癌共性共性不同點(diǎn)不同

10、點(diǎn)鑒別難點(diǎn)鑒別難點(diǎn)肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌ihpcc惡性占位性病變中年較多發(fā)肝炎病史，肝硬化基礎(chǔ) afp+ 大體病理：質(zhì)軟，出血、壞死、囊變多見；病灶壞死更徹底（密度更低）增強(qiáng)：快進(jìn)快出，多血供。老年多見膽道結(jié)石、炎癥、寄生蟲病史ca199+、cfa+ 質(zhì)硬，出血、壞死少見，囊變罕見( 凝固壞死+粘液,密度偏高），可見鈣化慢進(jìn)慢出, 少血供 1、纖維板層型肝細(xì)胞癌2、硬化性肝細(xì)胞癌 3、肝細(xì)胞癌與膽管細(xì)胞癌并存 患者，男，28歲 2006-11-16 ，1個(gè)月后去逝平掃動(dòng)脈期靜脈期平衡期延遲4 臨床證實(shí)：原發(fā)性肝癌患者，男，36歲 2003-10-26患者，女，58歲 2004-1-1患者，女，69歲

11、，1999-3-28病理：肝細(xì)胞癌（中分化）病理：肝細(xì)胞癌（中分化）病理：肝細(xì)胞癌（低分化）病理：肝細(xì)胞癌（低分化）病理：肝細(xì)胞癌病理：肝細(xì)胞癌患者，男，39歲，2007-8-31 性質(zhì)待查此后多家醫(yī)院復(fù)診“沒事”，川北醫(yī)學(xué)院活檢“沒事”平掃動(dòng)脈期靜脈期平衡期延遲4同一患者，2008-5-3 肝細(xì)胞癌，av雙重供血？此后多家醫(yī)院超聲未見異常平掃動(dòng)脈期靜脈期平衡期延遲4同一患者，2009-3-23 原發(fā)性巨塊型肝細(xì)胞癌平掃動(dòng)脈期靜脈期平衡期延遲42007-8-312008-5-32009-3-23肝細(xì)胞癌？川北醫(yī)院活檢“沒事”？（專家意見：較典型肝細(xì)胞癌）專家意見：典型膽管細(xì)胞癌！09年5月失訪

12、多家醫(yī)院超聲“沒事”？患者，男，55歲，2010217 膽管包繞征！平掃平掃靜脈期動(dòng)脈期靜脈期靜脈期患者，男，55歲臨床證實(shí)：原發(fā)巨塊型肝癌多發(fā)結(jié)石左葉擴(kuò)張 快進(jìn)快出癌栓平掃動(dòng)脈期靜脈期患者，男，47歲，201039 邊緣凹陷征！原發(fā)巨塊型肝癌快進(jìn)快出 癌栓ihpcc鑒別診斷肝膿腫共性共性不同點(diǎn)不同點(diǎn)鑒別難點(diǎn)鑒別難點(diǎn)肝膿腫肝膿腫ihpcc感染史， 囊性區(qū)或蜂房影。感染癥狀，抗炎有效 簇形征（早期），蜂窩征（中期），環(huán)靶征（晚期）內(nèi)壁光整，外有水腫帶，氣體征。 增強(qiáng)早期病灶周圍肝組織一過性密度增高；增強(qiáng)后病灶縮?。ㄋ[區(qū)肉芽強(qiáng)化）；延時(shí)5-7分，壁持續(xù)強(qiáng)化。反復(fù)感染 ca199+ “六大征象”

13、無壁，無周圍水腫帶，可見鈣化中心區(qū)延遲強(qiáng)化 1、膿腫形成早期（無包膜、液化，壞死不徹底）； 2、膽管癌合并感染患者，男，78歲。 2008-10-19發(fā)熱2天, 體溫39，肝區(qū)壓痛 肝膿腫?。科綊邉?dòng)脈期靜脈期平衡期延遲4同一患者 2009-8-2 ihpcc!平掃動(dòng)脈期靜脈期平衡期延遲42008-10-192009-08-02肝膿腫？臨床證實(shí)：肝內(nèi)周圍型膽管細(xì)胞癌！患者，男，44歲，上腹痛，伴高熱、寒戰(zhàn)2天 半年內(nèi)因肝膿腫3次行穿刺引流治療邊清，花邊，壞死徹底，強(qiáng)化！患者，女，70歲，間歇發(fā)熱、寒戰(zhàn)4天 體溫達(dá)40.3,wbc 16109 保守治療2年后追訪未見異常多囊，邊清，壞死徹底患者，男

14、，56歲，低熱、乏力、上腹痛10天，經(jīng)穿刺灌洗治愈雙環(huán)，界清，壞死徹底ihpcc鑒別診斷肝轉(zhuǎn)移癌共性共性不同點(diǎn)不同點(diǎn)鑒別難點(diǎn)鑒別難點(diǎn)肝轉(zhuǎn)移癌肝轉(zhuǎn)移癌ihpcc厚壁囊性，延時(shí)強(qiáng)化，可見鈣化原發(fā)灶 多發(fā)為主 牛眼征 無強(qiáng)化壞死區(qū)多位于中心區(qū)肝膽道疾病史單發(fā)為主 “六大征象” 無強(qiáng)化區(qū)常偏于一側(cè)，可見分隔強(qiáng)化，強(qiáng)化程度較低1、單發(fā)轉(zhuǎn)移灶 2、少血供轉(zhuǎn)移灶 3、壞死不徹底的轉(zhuǎn)移灶患者，女，52歲?；颊?，男，53歲。ct檢查后20天去世子宮內(nèi)膜腺癌術(shù)后9個(gè)月（專家會(huì)診意見：轉(zhuǎn)移癌）。患者，女，52歲?；颊撸?，64歲。肺癌化療后2年確認(rèn)食道癌3個(gè)月ihpcc鑒別診斷肝海綿狀血管瘤共性共性不同點(diǎn)不同點(diǎn)鑒別

15、難點(diǎn)鑒別難點(diǎn)肝海綿狀血管瘤肝海綿狀血管瘤ihpcc向心性延時(shí)強(qiáng)化，增強(qiáng)后病灶可縮小平掃邊界較清楚，密度更均勻，早期邊緣結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀強(qiáng)化；強(qiáng)化程度更高；晚期大部強(qiáng)化，中心無強(qiáng)化區(qū)（癜痕）??；強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，“早出晚歸”平掃邊緣膜糊，密度欠均勻，邊緣不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化；強(qiáng)化程度低；分隔樣強(qiáng)化；無強(qiáng)化區(qū)范圍大，且分布不均； “晚出晚歸”肝蔓狀血管瘤平掃動(dòng)脈期延遲3延遲10延遲21患者，男，76歲。2006-1-31 血管瘤!?平掃動(dòng)脈期靜脈期平衡期延遲4延遲6同一患者，同一患者，2006-8-4 血管瘤？膽管癌？血管瘤？膽管癌？平掃動(dòng)脈期靜脈期延遲7延遲11延遲16同一患者，同一患者，2007-2-4

16、 膽管癌！膽管癌！?2006-1-312006-8-42007-2-4該患者2007年8月去世。專家意見：厚壁型膽管細(xì)胞癌血管瘤!？血管瘤？膽管癌？膽管癌??？ihpcc的鑒別診斷肝吸蟲病共性共性不同點(diǎn)不同點(diǎn)鑒別難點(diǎn)鑒別難點(diǎn)肝吸蟲病ihpcc肝邊緣擴(kuò)張膽管，呈簇狀分布。沿肝邊緣彌散性分布；囊狀擴(kuò)張的膽管平掃邊界較清；融合狀病灶內(nèi)不存在團(tuán)塊狀占位性病變；無延時(shí)強(qiáng)化團(tuán)塊等。平掃邊緣膜糊，密度欠均勻，邊緣不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化；病灶內(nèi)見團(tuán)塊影或不定形結(jié)構(gòu)。ihpcc的早期病變；二者并發(fā)。病例1：患者，男，45歲。平掃+增強(qiáng)病例2：患者，男，56歲。病例3：患者，男，56歲。ihpcc的鑒別診斷其它病變 炎性肉

17、芽腫：表現(xiàn)多樣，具有臨床感染病史。 未分化肉瘤：6-10歲多發(fā); 以ct表現(xiàn)為囊性，而超聲表現(xiàn)為實(shí)性的不一致性為特征。ihpcc的研究進(jìn)展關(guān)于發(fā)病機(jī)理 膽管炎癥、結(jié)石長(zhǎng)期刺激膽管上皮不典型增生膽管癌 膽管壁細(xì)胞的dna含量隨著膽管上皮的分化程度的降低而升高，其中不典型增生細(xì)胞和高分化腺癌細(xì)胞的dna含量無顯著性差別，說明膽管粘膜上皮的不典型增生是膽管癌的癌前病變。 膽管結(jié)石的膽管上皮細(xì)胞中癌基因與抑癌基因全部激活，控制細(xì)胞生長(zhǎng)的基因表達(dá)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，而dna的損傷修復(fù)過程沒有有效地激活。ihpcc的研究進(jìn)展（影像）分型 lee根據(jù)膽管擴(kuò)張程度、膽管密度及膽管內(nèi)是否出現(xiàn)腫塊將ihpcc的ct表

18、現(xiàn)分為5個(gè)亞型： 型：ct顯示小膽管擴(kuò)張，大體病理顯示單發(fā) 的膽管內(nèi)腫塊。 型：ct在擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管末端見到非高密度 腫塊。 型：ct見擴(kuò)張膽管呈現(xiàn)高密度，未見腫塊。外科標(biāo) 本見膽管壁上有較多的小乳頭狀腫瘤。 型：ct見擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管末端有高密度腫塊。 型：ct見膽管顯著擴(kuò)張，其內(nèi)有乳頭狀腫瘤。ihpcc的研究進(jìn)展影像表現(xiàn) ihpcc的通常表現(xiàn)：段或葉的膽管擴(kuò)張; 有或無膽管息肉樣腫塊; 有不定型結(jié)構(gòu); 并有較輕微的膽管高密度。 有報(bào)道2例多血供的ihpcc（直徑約2cm）。ct及 mr動(dòng)態(tài)增強(qiáng)顯示早期腫瘤的明顯強(qiáng)化，可延遲強(qiáng)化（別于hcc）。病理見腫塊內(nèi)含大量的腫瘤細(xì)胞和少量的纖維間質(zhì)。哪里逃！ihpcc的研究進(jìn)展早期診斷 ihpcc的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特征，早期則更無征象可循，而ihpcc的ct表現(xiàn)具有一定特點(diǎn)，其早期表現(xiàn)亦有蛛絲馬跡：如位于肝邊緣的混雜性低密度病灶，伴有肝吸蟲病、膽管炎的局限性膽管擴(kuò)張等膽管疾病?；颊?，男，58歲，20047 本院手術(shù)：ihpcc2003-11-25平掃2004-7-28 平掃 2004-7-28 增強(qiáng) 廣州：mr、ct、cdfi：沒事，肝吸蟲，待查i患者，男，49歲 1998-12-5（隨訪5年，失訪） 患者，男，50歲 1991-8