XX醫(yī)院重點(diǎn)部門質(zhì)量安全檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、1、急診科必須24小時(shí)開診，隨吋應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。i矢務(wù)人員必須明確急救工作 的性質(zhì)、任務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)資制和搶救規(guī)則、程序、職資、制度及技術(shù)操作常規(guī)， 掌握急救保學(xué)理論和搶救技術(shù)，實(shí)施急救措施以及搶救制度、分診制度、交接班制度、 查對制度、治療護(hù)理制度、觀察室工作制度、監(jiān)護(hù)室與搶救室工作制度、病歷書寫制度、 查房會(huì)診制度、消毒隔離制度，嚴(yán)格履行各級各類人員職責(zé)。2、值班護(hù)士不得離開接診室。急診患者就診時(shí)，值班護(hù)士應(yīng)立即通知有關(guān)科室值班保師， 同吋予以一定處置（如測體濕、脈搏、血壓等）和登記姓名、性別、年齡、住址、來院 準(zhǔn)確時(shí)間、單位等項(xiàng)值班i矢師在接到急診通知后，必須在510分鐘內(nèi)接診

2、患者， 進(jìn)行處理。對拒絕來急診科診治患者或接急癥通知后10分鐘不到的矢師，急診室護(hù)士隨 時(shí)通知i矢務(wù)科、門診部或總值班室，與有關(guān)科負(fù)責(zé)人聯(lián)系3、急診科各類搶救藥品、器材要準(zhǔn)備完善，由專人管理，放置固定位置，經(jīng)常檢查，及 時(shí)補(bǔ)充更新、修理和消毒，保證搶救需要。4、對急診患者要有高度的資任心和同情心，及吋、正確、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情 變化，做好各項(xiàng)記錄。疑難、危、重癥患者應(yīng)在急診科就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù) 送病房。對需立即進(jìn)行手術(shù)治療的患者，應(yīng)及吋送手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或 手術(shù)i矢師直接交班。5、急診患者收入急診觀察室，由急診保師書寫病歷，開好醫(yī)囑，急診護(hù)士負(fù)責(zé)治療，對

3、急診患者要密切觀察病情變化并做好記錄，及時(shí)有效地采取治療措施。觀察時(shí)間最多不 超過3天。1. 醫(yī)務(wù)人員對急救工作的性質(zhì)、任務(wù)不明確每人次扣5分；對首診負(fù)責(zé)制、搶救制度、分診 制度、交接班制度、查對制度、治療護(hù)理制度、觀察室工作制度、監(jiān)護(hù)室與搶救室工作制度、 病歷書寫制度、査房會(huì)診制度、消毒隔離制度及技術(shù)操作常規(guī)未嚴(yán)格執(zhí)行每人次扣5分；對 人員崗位職責(zé)不熟知每人次扌ii 5分。2. 值班護(hù)士未嚴(yán)格履行接診程序每人次扣5分；值班醫(yī)師未按規(guī)定時(shí)間接診每人次扣10分。3. 急診科各類搶救藥品、器材準(zhǔn)備不完善，每次扣10分；無專人管理扣5分；放置位置不 固定扣5分，無檢查、補(bǔ)充更新、修理和消毒記錄扣5分

4、。4. 對急診患者未進(jìn)行及時(shí)、正確、敏捷地進(jìn)行救治每次扣10分；無疑難、危、重癥患者搶 救記錄扣10分。5. 各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理記錄記錄不及時(shí)每項(xiàng)扣5分；急診留觀超過72小時(shí)每人次扣10分。kv/l=i1、開展內(nèi)鏡診療工作的科室應(yīng)當(dāng)制定和完善內(nèi)鏡管理的各項(xiàng)規(guī)章制度及清洗、消毒或滅 菌操作流程，并認(rèn)真落實(shí)。2、從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的映務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)具備內(nèi)鏡淸洗消毒方面的知識, 接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守冇關(guān)規(guī)章制度。3、不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行：上消化道、下消化道內(nèi)鏡的診療不能分室進(jìn) 行的，應(yīng)當(dāng)分時(shí)間段進(jìn)行；不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒工作的設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開。4、凡進(jìn)入人體消化

5、道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡，如胃鏡、腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)按 照消毒技術(shù)規(guī)范的要求進(jìn)行高水平消毒。5、內(nèi)鏡及附件用的應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌。使用的消毒劑、消毒器械或者其它的 消璉設(shè)備，必須符合消董管理辦法的規(guī)定。6、消毒滅菌應(yīng)按照“清潔一酶洗一清洗一干燥一消毒或滅菌”的程序進(jìn)行，進(jìn)行清潔和 消毒時(shí)操作人員應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)。7、每日診療工作開始前，必須對當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡再次進(jìn)行消毒。8、內(nèi)鏡及附件的清洗，消毒或者滅菌時(shí)間應(yīng)當(dāng)使用計(jì)時(shí)器控制，必須達(dá)到規(guī)定消毒時(shí)間。9、內(nèi)鏡室內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)做好內(nèi)鏡清洗消簿的登記工作，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：急診病人姓幺、 使用內(nèi)鏡的編號、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間以及操作人員姓

6、名等事項(xiàng)。10、每日檢測使用中消毒的有效濃度，記錄保存、低于有效濃度立即更換。11、消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每季度進(jìn)行生物學(xué)檢測，滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每月進(jìn)行生物學(xué)檢測 并做好檢測記錄。1、無內(nèi)鏡管理的各項(xiàng)規(guī)章制度及清洗、消毒或滅菌操作流程每項(xiàng)扣5分，未認(rèn)真落實(shí)每人次扣5 分。2、內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡淸洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員，對內(nèi)鏡滯洗消毒方面的知識不熟知每人次扣5分。3、對于上消化道、下消化道內(nèi)鏡的診療未分室進(jìn)行而未分時(shí)間段進(jìn)行的每人次扣10分。4、進(jìn)入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡未按照消簿技術(shù)規(guī)范的要求進(jìn)行高水平消毒的 每次扣1()分。5、消毒劑、消毒器械或者其它的消毒設(shè)備，不符合消毒管理辦法規(guī)定的每

7、次扣10分。6、消毒滅菌未按照“消潔一酶洗一消洗一干燥一消毒或滅菌”的程序進(jìn)行的每次扣10分。7、每日診療工作開始前，未對當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡再次進(jìn)行消毒的每件次扣10分。8、內(nèi)鏡及附件的清洗，消毒或者滅菌未達(dá)到規(guī)定消毒時(shí)間的每次扣10分。9、內(nèi)鏡室內(nèi)鏡無各項(xiàng)登記工作的每項(xiàng)扣10分，登記內(nèi)容不全面的每項(xiàng)扣5分。10、使用中消毒的冇效濃度無監(jiān)測記錄的扌ii 1()分；記錄不全面的扣5分：低于冇效濃度而未立即 更換的毎次扣10分。11、消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)未在每季度進(jìn)行生物學(xué)檢測的扌ii 10分；滅菌后的內(nèi)鏡每月未進(jìn)行生物學(xué)檢 測的扣10分。新生兒室1、新生兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)

8、良好。2、新生兒室應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持效期和完好。3、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒室謝絕參觀、探視。4、病歷質(zhì)最按照病歷書寫規(guī)范及阿旗映院住院病歷質(zhì)最評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。5、醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例實(shí)施。6、室內(nèi)每h通風(fēng)換氣、進(jìn)行空氣消潭。7、新生兒室有醫(yī)護(hù)人員24小時(shí)守護(hù)。嚴(yán)格交接班制度，必須床旁交接。嚴(yán)密觀察，及時(shí) 發(fā)現(xiàn)處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏4 9度。熱水袋應(yīng)加布套，勿貼近新生兒 身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。應(yīng)專盆專用。8、工作人員進(jìn)入新生兒室應(yīng)戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后， 應(yīng)洗凈手。9、新生兒室

9、內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用。9.1新生兒室的而巾，產(chǎn)婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必 須經(jīng)過消毒才可應(yīng)用。新生兒出院后床位要進(jìn)行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時(shí)， 應(yīng)當(dāng)予以隔離。9. 2新生兒的手圈、床及包被外血，均需標(biāo)明母親姓名、新生兒性別以便識別。9. 3新生兒應(yīng)逐日稱量體重，按要求接種預(yù)防疫苗。9.4及時(shí)與家長交流溝通，通報(bào)新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關(guān)供 療文書。9. 5加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療 糾紛，經(jīng)調(diào)脊確冇過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。1、新生兒室不清沽整齊扌ii

10、10分；溫度、濕度不適宜扌ii 5分，未定時(shí)通風(fēng)扌ii 5分。2、新生兒室無搶救藥品和器械的扣10分；，超過效期不完翳的扣5分。3、非新生兒室工作人員進(jìn)入的每人次扣10分。新生兒室參觀、探視的每人次扣10分。4、病歷質(zhì)最按照阿旗映院住院病歷質(zhì)最評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣分。5、醫(yī)療廢物未按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例實(shí)施的扣10分。6、室內(nèi)每f1未進(jìn)行空氣消薄的扌ii 10分。7、新生兒室有醫(yī)護(hù)人員24小時(shí)守護(hù)，漏崗每人次扣10分；未進(jìn)行床旁交接的每次扣10分；新生 兒每天沐浴，缺一次扣5分；沐浴盆每日消毒一次，缺-次扣5分。未專盆專用，每人次扣5分。8、工作人員進(jìn)入新生兒室裝備不全的每人次扣10分。接觸新生兒前后，

11、未凈手的每人次扣10分。9、9.1-9.5未能達(dá)到每項(xiàng)扣10分1、產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。2、產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持效期和完好。3、產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行24小吋值班制。4、工作人員無傳染病。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。5、產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時(shí)，無特姝情況才可送回病房。6、出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗(yàn)留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。7、病歷質(zhì)量按照病歷書寫規(guī)范及阿旗醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。8、工作人員進(jìn)入產(chǎn)房吋，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時(shí)，應(yīng) 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程9、醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物

12、管理?xiàng)l例實(shí)施。10、值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。11、產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維 修，及時(shí)補(bǔ)充和更換。12、應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密測血圧、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程屮應(yīng)及時(shí) 發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。13、產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清汕工作、消毒工作和細(xì)菌培養(yǎng)?？梢苫加袀魅静〉漠a(chǎn)婦, 分娩時(shí)應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時(shí)消毒處理，分娩結(jié)束后，及時(shí)駱理用物、產(chǎn)床、被 月比行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各 種消毒物品每周定期滅菌一次，各種消毒液按規(guī)定更換。14、接生后，接生人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地填寫

13、產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。13、新生兒出生后耍及時(shí)讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況，填寫新生兒標(biāo)識卡。16、產(chǎn)房應(yīng)有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。1、產(chǎn)房不清沽整齊扌ii 10分；溫度、濕度不適宜扌ii 5分，未定時(shí)通風(fēng)扌ii 5分。2、產(chǎn)房無搶救藥品和器械的扣10分；，超過效期不完整的扣5分。3、產(chǎn)房供護(hù)人員24小時(shí)值班，漏崗每人次扣10分4、非產(chǎn)房工作人員進(jìn)入的每人次扣10分。新生兒室參觀、探視的每人次扣10分。5、產(chǎn)婦在產(chǎn)后直接送回病房的每人次扣10分°6、出生后的新生兒未按標(biāo)準(zhǔn)處置的每項(xiàng)次扌ii 5分。7、病歷質(zhì)量按照阿旗醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣分。8、工作人員進(jìn)入

14、產(chǎn)房裝備不全的每人次扣10分。手術(shù)時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程的每次扣10分。9、醫(yī)療廢物未按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例實(shí)施的扌ii 10分。10、交接班制度未嚴(yán)格執(zhí)行的每人次扣10分。11、產(chǎn)房齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備不完善，每項(xiàng)扣10分；無專人管理扣5分；放置位置不固定扌ii 5分，無檢查、補(bǔ)充更新、修理記錄扌ii 5分。12、產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中的各項(xiàng)措施每不能完成一項(xiàng)扣5分。13、可疑患有傳染病的產(chǎn)婦，分娩時(shí)未采取隔離描施，每人次扣10分；產(chǎn)后未及時(shí)消毒處理的每次 扣5分；每周未大清掃的每少-次扣5分，每月未行空氣培養(yǎng)每少-次扣5分，各種消毒物品每周 未滅菌一次扣10分，各種消毒液未按

15、規(guī)定更換，每次扣10分。14、產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄書寫不及時(shí)每項(xiàng)扣10分。15、新生兒生后產(chǎn)婦和親人不知曉相關(guān)情況每次扌ii 5分，新生兒標(biāo)識卡未填寫每人次扌ii 10分。16、產(chǎn)房無浸泡手消毒液扣10分，未定期更換扣5分。xx部門評分要求扣分標(biāo)準(zhǔn)1、icu應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時(shí)保持完好狀態(tài)。1、icu搶救藥品、器械設(shè)備不齊全的扣10分，冇損壞不能保持在完好狀態(tài)的每一項(xiàng)扣5分2、icu床位4張、人員配備：醫(yī)生：3人，護(hù)理4人。2、icu床位、人員配備不齊全的扌ii 10分3、執(zhí)行tcu按照icu轉(zhuǎn)入病人制度、tcu轉(zhuǎn)出病人制度。3、未按tcu轉(zhuǎn)入病人制度tcu轉(zhuǎn)岀

16、病人制度的扣5分4、執(zhí)行icu交接班制度、icu醫(yī)生值班制度，24小時(shí)專人值班監(jiān)護(hù)。4、未按 icu交接班制度icu醫(yī)生值班制度的扣5分，24小時(shí)沒有專人值班監(jiān)護(hù)的扣10分5、執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入icu的管理制度、icu探視制度。5、未按著醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入icu的管理制度、icu探視制度執(zhí)行的扣5分6、病歷書寫按照病歷書寫基木規(guī)范執(zhí)行。6、病歷質(zhì)量根據(jù)病歷書寫基木規(guī)范施行扣分7、消簿滅菌消簿隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。7、消毒滅菌不合法律法規(guī)和院感相關(guān)規(guī)定執(zhí)行的每項(xiàng)扌ii 5分8、醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例實(shí)施。8、醫(yī)療廢物處理未按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例實(shí)施每項(xiàng)扣5分i9、嚴(yán)格執(zhí)行icu工作

17、常規(guī)。9、未嚴(yán)格遵守執(zhí)行icu工作常規(guī)扣5分10、icuk生全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療工作，專科醫(yī)生參與，icu醫(yī)生分管病人，分工不分家，認(rèn)真履10、icu分管病人不能認(rèn)真履行職責(zé)并有會(huì)診和討論記錄的扣5分，不能及時(shí)處理病情變化，找理行職責(zé)，隨時(shí)學(xué)握病情及變化，及時(shí)會(huì)診和討論，及時(shí)處理病情變化。由推諉病人的扣10分11、及時(shí)與病員及家屬加強(qiáng)溝通，通報(bào)病情及治療計(jì)劃等。11、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，無醫(yī)患溝通的扌ii 5分。對未執(zhí)行患者知情告知及治療計(jì)劃的扌ii 5分c12、嚴(yán)格交接班，班班交接、床頭交接。12、無交接班記錄的每一次扣10分13、非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖13、非允許情況下進(jìn)入本科室人員每人次扣10分。允許進(jìn)入科室者必須戴好口罩帽子及必須品，未鞋，必要時(shí)戴口罩。達(dá)到者一次扣