完整版兒科完整病歷

1、兒科完整病歷一、兒科完全病歷的內(nèi)容二、與要求：病史采集必須真實(shí)、完整、系統(tǒng)、條理、規(guī)范。體查時(shí)應(yīng)態(tài)度和藹，動(dòng)作輕柔、舉止端莊，取得合作。一般資料姓名、性別、年齡（5天；4月；1歲2個(gè)月）、籍 貫（省、市、縣）、民族、現(xiàn)在住址、父母姓名、年齡、文化 程度、職業(yè)、住址。入院日期、病歷書寫日期、病史敘述者、 與患兒關(guān)系及其可靠性.主 訴就診的主要原因和發(fā)病時(shí)間。（20個(gè)字以內(nèi)）現(xiàn)病史圍繞主訴詳細(xì)地記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā) 生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過(guò)和診治情況。主要包括：1、起病的情況：何時(shí)、何地、如何起病、起病的緩急、 發(fā)病的可能原因和誘因。2、主要癥狀的發(fā)生和發(fā)展情況：按主要癥狀發(fā)生的先 后詳細(xì)描述

2、。直至入院時(shí)為止。包括癥狀的性質(zhì)、部位、程 度、持續(xù)的時(shí)間、緩慢或加劇的因素以及伴隨的癥狀。對(duì)慢 性患兒及反復(fù)發(fā)作的患兒，應(yīng)詳細(xì)記錄描述第一次發(fā)作的情 況，以后過(guò)程中的變化以及最近發(fā)作的情況，直至入院時(shí)為 止。3、伴隨癥狀：注意伴隨癥狀與主要癥狀的相互關(guān)系，伴隨癥狀發(fā)生的時(shí)間特點(diǎn)和演變情況，與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀也應(yīng)記載。4、診治經(jīng)過(guò)：曾在何時(shí)何地就診，作過(guò)的檢查及結(jié)果， 診斷與治療情況，效果如何、有無(wú)不良反應(yīng)等。應(yīng)重點(diǎn)扼要 地加以記錄。特殊藥物（如洋地黃制劑）要記明用法，劑量和 時(shí)間。5、患兒病后的一般情況：簡(jiǎn)要敘述患兒起病以來(lái)的食欲、精神、大小便、睡眠、和體重的變化 （未測(cè)體重者可用起

3、病后是否長(zhǎng)胖”或消瘦來(lái)表示）。6、與現(xiàn)病史有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)但仍屬現(xiàn)病史。如風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病患兒的現(xiàn)病史應(yīng)從風(fēng)濕熱初次發(fā)作 算起。既 往 史1.既往健康情況：一向健康還是多病。既往患 過(guò)何種疾病，患病時(shí)的年齡、誘因、癥狀、病程治療經(jīng)過(guò)、有無(wú)并發(fā)癥或后遺癥。診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào)； 診斷不肯定者則簡(jiǎn)述其癥狀，注意與現(xiàn)患疾病相同或類似的 疾病。2.預(yù)防接種史及傳染病史。3.藥物過(guò)敏史4.手術(shù) 外傷史，。系統(tǒng)回顧大于七歲的患兒則應(yīng)書寫系統(tǒng)查詢結(jié)果。兒科系統(tǒng)查詢內(nèi)容 要求：1、呼吸系統(tǒng)：咳嗽、吐痰、氣喘、咯血、胸痛、低熱、 盜汗、肺炎史等。2、心血管系統(tǒng)：心慌、氣促、胸悶、心悸、發(fā)紺、水

4、 腫等。3、消化系統(tǒng)：嘔吐、惡心、腹瀉、腹痛、腹脹、便秘、 黃疸等。4、泌尿系統(tǒng)：血尿、水腫、尿急、尿頻、尿痛、少尿、 多尿、遺尿等。5、血液系統(tǒng)：頭昏、乏力、眼花、出血、氣促、發(fā)熱、 淋巴結(jié)腫大、腫塊等。6、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：多飲、多食、多尿、口渴、消 瘦或肥胖、四肢短小.勻稱矮小等。7、關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)疾?。宏P(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱、活動(dòng)受限、 關(guān)節(jié)畸形、跛行、肌肉乏力、萎縮、震顫等。&神經(jīng)系統(tǒng)：抽搐、昏迷、癱瘓、精神異常等。個(gè)人史1、出生史：三歲以內(nèi)的患兒必須詢問，三歲以上的患 兒可重點(diǎn)詢問包括胎次、 是否足月、順產(chǎn)或難產(chǎn)、接生方式、 出生時(shí)體重及一般情況如哭聲大小、皮膚顏色、有無(wú)產(chǎn)傷、 窒

5、息、抽搐及Apgar評(píng)分等。母親是否有特殊嗜好， 如吸煙、 喝酒。母孕期的營(yíng)養(yǎng)情況以及孕期是否患過(guò)其他疾病，服過(guò) 哪些藥物、是否接觸過(guò) X線或同位素檢查或治療。2、喂養(yǎng)史：三歲以內(nèi)患兒必須詢問，三歲以上患兒可 重點(diǎn)詢問。詳細(xì)詢問喂養(yǎng)方式，母乳分泌量是否充足；人工 喂養(yǎng)兒以何種乳品為主，如何配制、喂哺的次數(shù)及量。添加 輔食的種類與時(shí)間，斷乳時(shí)間。對(duì)年長(zhǎng)兒要詢問飲食的習(xí)慣（有無(wú)偏食、挑食、厭食）、食欲情況。3、生長(zhǎng)發(fā)育史：三歲以內(nèi)患兒必須詳細(xì)詢問。三歲以 上的患兒重點(diǎn)詢問，若所患疾病與發(fā)育史有密切關(guān)系應(yīng)詳細(xì) 詢問。體格發(fā)育：結(jié)合年齡進(jìn)行詢問。如抬頭、挺胸、獨(dú)坐、 爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的時(shí)

6、間、出牙的數(shù)目及順 序。智力發(fā)育：結(jié)合年齡了解何時(shí)大笑、認(rèn)識(shí)熟人、發(fā)單音 及說(shuō)短句，已入學(xué)者應(yīng)了解在校讀書的成績(jī)和行為表現(xiàn)。4、預(yù)防接種史：5、生活史：居住條件、戶外活動(dòng)、曬太陽(yáng)、生活有無(wú)規(guī)律、睡眠時(shí)間，個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。家族史父母年齡，職業(yè)及健康狀況，是否近親結(jié)婚，家 庭經(jīng)濟(jì)情況，居住環(huán)境，家中有無(wú)遺傳性疾病，有無(wú)急、慢 性傳染?。ㄈ绺窝住⒔Y(jié)核）及患兒相似疾病的患者。一般情況下，三歲以內(nèi)的患兒均應(yīng)詳細(xì)書寫生活史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史。三歲以上的患兒僅書寫與本次發(fā)病有密 切關(guān)系的生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史。體格檢查一般測(cè)量：體溫、脈搏（次/分）、呼吸（次/分）、血壓（病情需要或五歲以上者

7、測(cè)量）、體重、身長(zhǎng)，結(jié)合患兒病情需要可 測(cè)量頭圍、胸圍、上部量和下部量。一般情況：發(fā)育（好、中、差）、營(yíng)養(yǎng)（好、中、差）、體位 （自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫）、病容（急、慢、輕、危重）、神志（清楚、 模糊、昏睡，譫妄、昏迷）、步態(tài)、表情和面容（安靜、淡漠， 痛苦、恐慌）、檢查是否合作。皮膚及皮下組織：色澤（紅潤(rùn)，潮紅，紫紺，蒼白、黃疸， 色素沉著）、水腫（部位、性質(zhì)、程度）、皮疹、出血點(diǎn)、紫斑、 蜘蛛痣、皮膚彈性、毛發(fā)分布、皮下脂肪厚度 （檢查方法：在 鎖骨中線與臍孔水平交叉點(diǎn)，檢查者從右手拇指與食指相距 3厘米與腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂層，再測(cè)量拇 指與食指間同一平面的腹壁皮下脂肪厚度），皮下

8、結(jié)節(jié)、潰瘍、疤痕。淺表淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)腫大應(yīng)描述其部位、數(shù)目、大 小、質(zhì)地、壓痛、活動(dòng)度，有無(wú)粘連、痿管、疤痕。頭部及頭部器官：頭顱大小、形狀、顱骨軟化（乒乓球感）; 顱骨縫、前囟門、后囟門是否閉合，前囟大小（以菱形邊中 點(diǎn)假設(shè)連線記錄）、緊張度（平坦、突出、凹陷）、頭發(fā)分布及 顏色光澤。面部：有無(wú)特殊面容。眼:眼球有無(wú)突出、震顫；眼眶有無(wú)下陷；眼裂是否對(duì) 稱；眼瞼有無(wú)水腫、外翻、下垂，結(jié)膜有無(wú)充血、濾泡、顆 粒；鞏膜有無(wú)黃疸；角膜有無(wú)混濁、潰瘍、云翳、白斑；眼球活動(dòng)有否受限；視力如何；瞳孔形狀、大小，雙側(cè)是否等 大，對(duì)光反應(yīng)是否存在。耳：聽力，外耳道有無(wú)流膿，耳屏及乳突有無(wú)壓痛。鼻：有無(wú)畸

9、形、堵塞、排液，鼻竇區(qū)有無(wú)壓痛，鼻唇溝 是否對(duì)稱?？谇唬簹馕叮谇徽衬ゎ伾?，有無(wú)斑疹潰瘍、色素沉著。唇：有無(wú)紫紺、皰疹、潰瘍、皸裂、兔唇。齒：牙齒數(shù)目，有無(wú)缺齒、齲齒，齒齦有無(wú)紅、腫、齒 槽溢膿、色素沉著和出血。舌：舌苔與乳突顏色，伸出方向、震顫，舌系帶是否過(guò) 短。咽:有無(wú)充血及分泌物；扁桃體大小、充血、滲出物、 偽膜；喉發(fā)音有無(wú)嘶啞。頸部：是否對(duì)稱、有無(wú)強(qiáng)直，頸靜脈是否怒張，有無(wú)頸 動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管位置有無(wú)移位，甲狀腺 （大小、硬度、壓 痛、搏動(dòng)、雜音、震顫、結(jié)節(jié)感 ）。胸部：胸廓的形狀、對(duì)稱性、有無(wú)壓痛；有無(wú)異常搏動(dòng) 和畸形（雞胸、漏斗胸、桶狀胸、心前區(qū)隆起、肋骨串珠、肋 緣外翻、赫氏溝

10、）；呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱、是否受限。肺部：望診：有無(wú)軟組織下陷，呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱， 呼吸頻率、 節(jié)律和深度.觸診：語(yǔ)音震顫（可利用患兒哭啼聲音）的改變（增強(qiáng)、減 弱）、是否對(duì)稱、有無(wú)壓痛、有無(wú)摩擦感和皮下捻發(fā)感。叩診：叩診音的性質(zhì)（清音、濁音、實(shí)音、鼓音、過(guò)清音）、 左右兩側(cè)是否對(duì)稱。聽診：呼吸音強(qiáng)弱、左右兩側(cè)是否對(duì)稱、羅音性質(zhì)（干性、 濕性）、部位（滿肺、雙肺背基部、右肺背基部、左肺背基部）、 程度（大量、中量、少量、偶聞）、有無(wú)胸膜摩擦音、支氣管 呼吸音。心臟及血管：望診：心尖搏動(dòng)位置、范圍及強(qiáng)度，心前區(qū)有無(wú)隆起。觸診：心尖搏動(dòng)位置、范圍，有無(wú)震顫 （收縮期、舒張期 或連續(xù)性）。叩診：三歲以內(nèi)

11、嬰兒一般叩左心界。37歲的小兒可叩左右心界。叩左界時(shí)，應(yīng)在心尖搏動(dòng)部位左側(cè)起自左而右。 如發(fā)覺有濁音改變則為左界。同時(shí)以左乳線作為標(biāo)準(zhǔn)記錄在 內(nèi)或在外多少厘米。叩右界時(shí)應(yīng)在肝濁音界上一肋間水平自 右而左，有濁音改變即為右界。以右胸骨線（即胸骨右緣）外多少厘米來(lái)記錄。七歲以上年長(zhǎng)兒按成人方法檢查記錄。小兒心界表右肋間左n出IVV胸骨中線至鎖骨中線的距離是cm心臟擴(kuò)大與否。聽診：心音強(qiáng)弱、心率、節(jié)律、（有心律不齊時(shí)詳細(xì)描述 其特點(diǎn)）有無(wú)雜音，有雜音則要求檢查雜音部位、 強(qiáng)弱、性質(zhì)、 時(shí)期、傳導(dǎo)與否，摩擦音。各瓣膜區(qū)均要仔細(xì)聽診（同內(nèi)科診 斷學(xué)）。血管：橈動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度、節(jié)律，有無(wú)水沖脈、奇脈、交 替

12、脈、脈搏短絀、射槍音、毛細(xì)血管搏動(dòng)。腹部：望診：外形 （平坦、飽滿、膨隆如球形或蛙式腹、凹 陷如舟狀腹）；腹部呼吸運(yùn)動(dòng)，腸型，蠕動(dòng)波，血管曲張及 血液流向，新生兒臍部有無(wú)出血、分泌物。聽診；腸鳴音有無(wú)增強(qiáng)、減弱或消失。有無(wú)腹部血管雜叩診：有無(wú)移動(dòng)性濁音。觸診：腹軟或腹肌痙攣；壓痛、反跳痛；有無(wú)包塊，如 有，應(yīng)記錄包塊的部位大小、邊緣清楚與否、硬度、表面光 滑或結(jié)節(jié)感、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度；肝臟脾臟是否腫大，其 大小記錄同成人；液波震顫。脊柱四肢：脊柱有無(wú)畸形（脊柱側(cè)凸、前凸、后凸、僵直、壓痛）；四肢有無(wú)畸形（手、腳鐲、“O型腿、“X型腿、杵狀指（趾）、多指（趾）、肌肉有無(wú)萎縮，關(guān)節(jié)有無(wú)畸 形、有無(wú)紅、腫、痛、熱、活動(dòng)障礙。肛門：肛周皮膚有無(wú)充血、皮疹、痿管，有無(wú)脫肛、肛裂、畸形。外生殖器：男孩：兩側(cè)睪丸是否下降、有無(wú)包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)、陰囊水腫、腹股溝斜疝或陰囊鞘膜積液。女孩：外生殖器有否畸形，外陰是否清潔，陰道有無(wú)分 泌物。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌張力有否異常 運(yùn)動(dòng)：有無(wú)癱瘓、不自主運(yùn)動(dòng)。反射：淺反射（腹壁反射、提睪反射）、深反射（膝腱反射） 病理征：布氏征、克氏征、踝陣攣、巴氏征等實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查記錄入院24小時(shí)內(nèi)所做的檢查。如入院前已作過(guò)可以 不再重復(fù)。但要注明門診檢查及其檢查日期。病歷摘要姓名、年齡、性別、籍貫、入院日期。主訴（與完全病歷同）現(xiàn)病史重點(diǎn)內(nèi)容摘錄（主要