心內(nèi)三科護(hù)理體格檢查記錄單

1、心內(nèi)三科護(hù)理體格檢查記錄單住院號住址郵政編碼記錄時(shí)間（次/min）、rmm hg床號 姓名齡 婚姻（是，否）民族職業(yè)身份證號入院時(shí)間主訴既往史（二）體格檢查1. 牛命體征t° c、pmm hg/ mm hg平均血壓值 /2、一般情況發(fā)育（正常、異常）中等、不良、肥胖）性別年工作單位電話（次/min）、bp /營養(yǎng)（良好、位（自主、被動、強(qiáng)迫）檢查神志（清楚、淡漠、模糊、昏睡、謔妄、昏迷）體面容與表情（安靜、憂慮、煩躁、痛苦，急慢性病面容或特殊面容）（能、否）合作3、四肢 上肢（是、否）對稱，皮扶（有、無）黃染、（有、無）皮損、（有、 無）瘀斑（有、無）皮下結(jié)節(jié)，（有、無）腫脹（有、無

2、）畸形、甲床（有、無）蒼白、（有、無） 紫纟甘或搏動、雙手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)（有、無）腫脹畸形 指關(guān)節(jié)運(yùn)動（是、否）自如 雙上 肢遠(yuǎn)端肌力（是、否）正常 下肢（是、否）對稱，皮膚（有、無）黃染、（有、無）皮損、（有、 無）瘀斑（有、無）皮下結(jié)節(jié)（有、無）水腫（有、無）畸形、甲床（有、無）蒼口、（有、無） 紫纟甘關(guān)節(jié)（有、無）腫脹畸形 各關(guān)節(jié)運(yùn)動（是、否）自如 下肢遠(yuǎn)端肌力（是、否）正常（有、無）靜脈曲張。4、頭部頭顱形狀（有、無）腫塊（有、無）壓痛（有、無）瘢痕 頭發(fā)5、眼眉毛（正常、脫落、稀疏） 眼瞼（水腫、正常、下垂） 眼 球（凸出、凹陷、運(yùn)動正常、斜視、震顫） 結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出

3、血、濾泡、正常） 鞏 膜（黃染、出血、褐色）瞳孔：大小mm 、形態(tài)、對稱或不對稱，直接及間接對光反射（敏感、消失）6、鼻（是、否）形態(tài)正常鼻翼扇動（有、無）分泌物（正常、多）出血（有、無）阻塞（有、無） 鼻中隔（正中，偏曲（左、右）副鼻竇區(qū)壓痛（有、無）7、口唇（有、無）畸形顏色皺裂（有、無）潰瘍（有、無）口角偏斜（有、無）牙齦（色澤腫脹（有、無）、岀血（有、無）粘膜（潰瘍（有、無）、出血（有、無）頰黏膜（出血點(diǎn)（有、無）、潰瘍（有、無）、色素沉著（有、無） 舌形態(tài)舌苔 潰瘍（有、無）、舌運(yùn)動 震顫（有、無）、偏斜（有、無）扁桃體（正常，充血、 分泌物、假膜），咽色澤喉（發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、

4、失音）。8、耳 外形（有、無）畸形、分泌物（正常、多）、乳突壓痛（有、 無） 雙側(cè)（是、否）對稱9、頸部雙側(cè)（是、否）對稱運(yùn)動（有、無）頸靜脈怒張，（有、無）頸靜脈波動異常氣管位置（居中，偏斜）甲狀腺（能、否）觸及（能、否）觸及淋巴腫大10、心臟視診：胸廓（是、否）對稱、（有、無）畸形、局部隆起或塌陷、（有、無）壓痛，（有、無）心尖搏動（有、無）有無心前區(qū)隆起（有、無）異常搏動觸診：心尖搏動（能、否）觸及（有、無）震顫和（有、無）心包摩擦感。聽診"心率心律（有、無）心包摩擦咅 各瓣膜區(qū)第一、第二心音（是、否）正常（有、無）雜音、視診：雙側(cè)呼吸動度（是、否）對稱，呼吸類型,（有、無）肋間隙增寬或變窄。觸診：語顫 ，（有、無）觸及胸膜摩擦感、雙側(cè)觸覺語顫（是、 否）一致。雙側(cè)語音共振（是、否）對稱叩診：叩診音（清音、濁音、實(shí)音、過清音或鼓音）（是、否）對稱聽診：呼吸音（正常、強(qiáng)、弱、異常呼吸音 ）（有、無）干、濕 性啰音及胸膜摩擦音語音傳導(dǎo)背部：脊柱形態(tài)（有、無）壓痛 腎區(qū)（有、無）叩擊痛（左腎、右腎）11、肺臟 12、腹部視診：外形（是、否）對稱、（是、否）平坦、（有、無）膨隆、（有、無）凹陷 （有、無）皮疹、（有、無）疤痕、（有、無）包塊、（有、無）呼吸運(yùn)動靜脈曲張（有、無）血流方向（有、無）胃腸蠕動波、聽診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱或消失）次/分（有、無）振水音