剖宮產(chǎn)后子宮超聲診斷;頸部淋巴結(jié)超聲診斷

1、剖宮產(chǎn)后晚孕期子宮下段肌層厚度如何測量？ 盡可能的將子宮下段圖像放大，以致清晰顯示子宮肌層，膀胱壁層，胎膜層。妊娠晚期，測量子宮下段厚度有兩種方法（如圖）：1、測量全層，包括子宮肌層和膀胱壁（藍(lán)色箭頭之間），其臨界值為3.5mm。2、子宮肌層（紅色箭頭之間），其安全值為1.5mm-2.0mm。 在評價(jià)子宮疤痕裂開風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，超聲掃查子宮下段的橫切面和矢狀切面以觀察是否有變薄的區(qū)域或者不正常的子宮輪廓。子宮下段厚度測量在最薄的區(qū)域進(jìn)行。對子宮下段有缺損區(qū)域的描述也很重要，包括對稱性、活動(dòng)性、膨出及缺損的存在。雖然腹部超聲和陰道超聲都被采用，一個(gè)小樣本研究發(fā)現(xiàn)使用陰道超聲時(shí)觀察者間

2、及觀察者內(nèi)變異最小。MRI也被應(yīng)用于子宮下段的研究，但是當(dāng)子宮下段較?。ㄐ∮?mm）時(shí)，它的應(yīng)用受到限制，平均3至8mm掃描層厚產(chǎn)生的部分容積效應(yīng)使子宮下段缺損被高估。  經(jīng)腹部超聲圖像顯示一名有剖宮產(chǎn)史病人子宮下段上一3.4cm缺損。這名病人在妊娠21周即發(fā)現(xiàn)有缺損，盡管被告知繼續(xù)妊娠可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，其仍決定保留胎兒。30周時(shí)在子宮下段觀察到局部膨出，突出于正常子宮輪廓外。測量器標(biāo)示了缺損直徑。這名病人在31周因胎兒宮內(nèi)窘迫接受古典剖宮產(chǎn)。術(shù)中觸診到4cm缺損。一名有剖宮產(chǎn)及子宮破裂史患者發(fā)生的子宮疤痕裂開、破裂。（A）35周時(shí)經(jīng)腹矢狀切面顯示非常薄的子宮肌層（箭頭）。

3、（B）MRI矢狀面圖像顯示子宮前壁肌層，但膀胱上方的子宮下段無可見的子宮肌層。因?yàn)樵诔曄伦訉m輪廓完整且病人無癥狀，決定嚴(yán)密觀察下行期待療法。病人入院觀察并且使用激素促胎肺成熟。9天后病人出現(xiàn)腹痛行剖宮產(chǎn)，術(shù)中在子宮下段發(fā)現(xiàn)被致密粘連封閉的4cm的裂口。由于MRI的部分容積效應(yīng)使其難以評估妊娠期菲薄的子宮下段。臨床決策基于圖像表現(xiàn)、患者癥狀及孕齡。 按作者提出的常規(guī)，我們在子宮下段看起來較薄時(shí)測量其厚度。小于2mm的測量值將會記錄于報(bào)告上并與提出檢查申請的臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通。經(jīng)腹部和經(jīng)陰道超聲檢查都要進(jìn)行。由于疤痕會使子宮下段和膀胱發(fā)生粘連，充盈的膀胱確實(shí)會使子宮下段變薄。胎頭壓迫使所

4、測子宮下段厚度比未受壓迫時(shí)薄。研究者們試圖通過檢查時(shí)膀胱僅留少量尿液并切沒有胎先露壓迫子宮下段而使結(jié)果盡量完善。檢查中應(yīng)仔細(xì)搜索有無子宮輪廓異常，它可能提示子宮疤痕裂開。是否試產(chǎn)由病人和臨床醫(yī)生決定。   2013-8-18（201）胎兒矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位 從圖像分析可得結(jié)論：胎頭位置為恥上，近場為胎兒左側(cè)，左側(cè)的房室瓣感覺更靠近心尖，可疑為三尖瓣；兩條大動(dòng)脈平行走形，在心底沒有交叉關(guān)系彩超可見室間隔的雙向分流信號，考慮存在室間隔缺損無法區(qū)分大動(dòng)脈的分支動(dòng)態(tài)圖分析：從右側(cè)心室發(fā)出的大動(dòng)脈可見肺動(dòng)脈分支，考慮為肺動(dòng)脈推論：左房右室主動(dòng)脈右房左室肺動(dòng)脈 血流流

5、向沒有改變結(jié)論：矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位伴室間隔缺損頸部淋巴結(jié)疾病的超聲診斷特點(diǎn)分布正常的頸部淋巴結(jié)通?？稍陬M下、腮腺區(qū)、頸上區(qū)、頸后三角區(qū)發(fā)現(xiàn)。轉(zhuǎn)移性的頸部淋巴結(jié)是位置特異性的。在已知原發(fā)瘤的患者，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的分布有助于鑒別轉(zhuǎn)移類型及幫助腫瘤分期。然而，如果原發(fā)瘤未知，已證實(shí)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的分布可為我們確定原發(fā)瘤提供線索。淋巴瘤和結(jié)核性的淋巴結(jié)腫大也有特定的分布。疾病種類通常累及的淋巴結(jié)原發(fā)于口咽、喉咽、喉的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌頸內(nèi)淋巴結(jié)群原發(fā)于口腔腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌頜下區(qū)    頸上區(qū)原發(fā)于鼻咽癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌頸上區(qū)    

6、頸后三角原發(fā)于甲狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移癌頸內(nèi)淋巴結(jié)群原發(fā)于非頭頸部腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌鎖骨上窩  頸后三角淋巴瘤頜下區(qū)  頸上區(qū)  頸后三角結(jié)核鎖骨上窩    頸后三角大小惡性淋巴結(jié)通常較大。但是，炎性的淋巴結(jié)也可和惡性淋巴結(jié)一樣大。而且，轉(zhuǎn)移性的淋巴結(jié)也可表現(xiàn)為較小的狀態(tài)。因此，淋巴結(jié)的大小不能作為鑒別診斷的唯一標(biāo)準(zhǔn)。然而，在臨床實(shí)踐中，當(dāng)原發(fā)瘤明確的患者，當(dāng)動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察淋巴結(jié)呈持續(xù)性增大時(shí)，強(qiáng)烈提示為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。而且，惡性淋巴結(jié)大小的連續(xù)變化在監(jiān)測患者對于治療的反應(yīng)方面用處較大。外形惡性和結(jié)核性

7、的腫大淋巴結(jié)通常呈圓形，短軸/長軸的比率大于或等于0.5，反應(yīng)性的腫大淋巴結(jié)和正常的淋巴結(jié)通常較長或呈卵圓形。然而，有報(bào)道稱正常的頜下淋巴結(jié)和腮腺區(qū)淋巴結(jié)在外形上也趨向于呈圓形。而且，惡性淋巴結(jié)在早期累及時(shí)會在外形上呈卵圓形。因此，淋巴結(jié)的形態(tài)應(yīng)在診斷中被當(dāng)作是單獨(dú)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但是，淋巴結(jié)外周皮質(zhì)異常增生表明淋巴結(jié)內(nèi)部有局灶性的腫瘤浸潤，是鑒別惡性淋巴結(jié)的一個(gè)有用的征象。淋巴結(jié)邊界轉(zhuǎn)移性和淋巴瘤的淋巴結(jié)有銳利的邊緣，然而反應(yīng)性和正常淋巴結(jié)的邊界不甚銳利。惡性淋巴結(jié)中的銳利邊緣被認(rèn)為是由于腫瘤浸潤及淋巴結(jié)周圍脂肪沉積的減少，這增加了淋巴結(jié)和周圍組織之間的聲阻差。結(jié)核性的腫大淋巴結(jié)邊緣不甚銳利清晰

8、，這是淋巴結(jié)周邊軟組織水腫和發(fā)炎所致。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，邊界清晰銳利在鑒別診斷中意義不大。然而，在臨床實(shí)踐中，若已證實(shí)的惡性淋巴結(jié)出現(xiàn)邊界不清的情況，則提示有被膜外浸潤，對于評價(jià)患者的預(yù)后有所幫助。淋巴結(jié)門回聲淋巴結(jié)門回聲是大多數(shù)頸部淋巴結(jié)（86）正常的聲學(xué)特征，通常見于較大的淋巴結(jié)。在超聲上，淋巴結(jié)門回聲表現(xiàn)為與相鄰軟組織相延續(xù)。盡管轉(zhuǎn)移性、淋巴瘤、結(jié)核性的腫大淋巴結(jié)沒有淋巴結(jié)門回聲，但它們在疾病的早期階段還是可以看到淋巴結(jié)門回聲的。這主要是因?yàn)樗栀|(zhì)淋巴竇并沒有被充分破壞。因此，淋巴結(jié)門回聲的存在與否不能成為診斷的單獨(dú)標(biāo)準(zhǔn)?；芈曊５?、反應(yīng)性的、淋巴瘤的和結(jié)核性的淋巴結(jié)與臨近肌肉組織相比，其主

9、要呈低回聲。除了轉(zhuǎn)移自甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)表現(xiàn)為高回聲外，轉(zhuǎn)移性的淋巴結(jié)通常呈低回聲。因此，淋巴結(jié)的高回聲是鑒別是否轉(zhuǎn)移自甲狀腺乳頭狀癌的一個(gè)有用征象。超聲醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掃查甲狀腺，看是否能找到原發(fā)瘤以確定診斷。鈣化結(jié)內(nèi)鈣化在頸部淋巴結(jié)病中很少見。然而，大約 5069的轉(zhuǎn)移自甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)可見結(jié)內(nèi)有鈣化灶，應(yīng)用高頻探頭掃查可表現(xiàn)為突出顯示、呈周邊分布，并且可伴有聲影。因此，淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)特征性的鈣化是鑒別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌是否來自于甲狀腺乳頭狀癌的一個(gè)重要的征象。結(jié)內(nèi)鈣化也可見于淋巴瘤及治療后的結(jié)核性淋巴結(jié)，但鈣化通常較致密及聲影明顯。淋巴結(jié)內(nèi)壞死淋巴結(jié)伴有結(jié)內(nèi)壞死被認(rèn)為是病理性的。結(jié)內(nèi)

10、壞死可被分為凝固性壞死和囊性壞死，囊性壞死更為常見。凝固性壞死表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)部局部回聲增強(qiáng)，囊性壞死表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)部出現(xiàn)回聲透亮區(qū)。囊性壞死常見 于結(jié)核性淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移自鱗癌及甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)。輔助特征有助于評價(jià)頸部淋巴結(jié)病的伴隨特征是臨近軟組織水腫及淋巴結(jié)融合成團(tuán)。在超聲上，軟組織水腫表現(xiàn)為彌漫性的低回聲區(qū)及筋膜層次的消失。而淋巴結(jié)融合成團(tuán)是指多個(gè)異常的淋巴結(jié)浸及周圍軟組織而融合在一起的團(tuán)塊。臨近軟組織水腫和淋巴結(jié)融合成團(tuán)是結(jié)核性淋巴結(jié)的常見特征，這些征象在轉(zhuǎn)移性及淋巴瘤的淋巴結(jié)中相對較為少見。結(jié)核性淋巴結(jié)的軟組織水腫及淋巴結(jié)的融合的高發(fā)生率被認(rèn)為是由于淋巴結(jié)周圍的炎性反應(yīng)。但

11、是，我們也應(yīng)該注意：在先前頸部接受過放射治療的患者，其淋巴結(jié)也可出現(xiàn)這種特征。血流信號正常的和反應(yīng)性的淋巴結(jié)表現(xiàn)出門樣血流或乏血流狀態(tài)，但是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)通常表現(xiàn)為周邊血流或者混雜血流信號，淋巴瘤樣淋巴結(jié)主要表現(xiàn)為混雜血流信號。由于周邊血流不出現(xiàn)在正常淋巴結(jié)及反應(yīng)性淋巴結(jié)，則它一旦出現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑為惡性。在超聲上，結(jié)核性淋巴結(jié)有多種血流狀態(tài)，類似良性及惡性的表現(xiàn)。盡管存在多種血流狀態(tài)，移位血流或者明顯的乏血流狀態(tài)在結(jié)核性淋巴結(jié)中很常見，這在結(jié)核性淋巴結(jié)囊性壞死中有很高的發(fā)生率。血流阻力在評價(jià)頸部淋巴結(jié)的血流阻力（RI和PI）時(shí)，均值、最大值、最小值均有所報(bào)道。然而，我們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)應(yīng)用均值時(shí)，測量有較高的重復(fù)性。RI 和PI 在鑒別良惡性淋巴結(jié)所起的作用目前還存在爭議。據(jù)報(bào)道，惡性淋巴結(jié)的RI和PI值比反應(yīng)性淋巴結(jié)高。然而，另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)RI和PI在鑒別良惡性淋巴結(jié)時(shí)并無顯著差異。我們的研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的RI和PI要比反應(yīng)性淋巴結(jié)高，這其中有一個(gè)例外，甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌其RI和PI值與反應(yīng)性淋巴結(jié)類似。然而，我們發(fā)現(xiàn)，將淋巴結(jié)灰階超聲特點(diǎn)和血流模式相結(jié)合在鑒別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和反應(yīng)性淋巴結(jié)有著很高的準(zhǔn)確率。綜上，測量淋巴結(jié)的血流阻力在臨床實(shí)踐中可