從2014加拿大卒中二級預(yù)防指南看卒中患者的優(yōu)化治療策略添加審批號

1、 SLD_LPT_150204_4635 Expire Date : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-21從2014加拿大卒中二級預(yù)防指南看卒中患者的優(yōu)化治療策略 SLD_LPT_150204_4635 Expire Date : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-21卒中：困擾全球的健康難題疾病負(fù)擔(dān)從1990到2010年：卒中相關(guān)死亡率增加26%1（95%CI 14%-32%）傷殘調(diào)整生命年增加了19%2（95%CI:5%-26%）負(fù)擔(dān)排名卒中致死原因排名

2、第二位1傷殘調(diào)整生命年損失排名第三位21. Lozano R, et al. Lancet. 2012; 380(9859):2095-1282. Murray CJ, et al. Lancet. 2012;380(9859):2197-223 SLD_LPT_150204_4635 Expire Date : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-2111.1%26.4%39.2%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%1年5年10年卒中患者長期處于復(fù)發(fā)風(fēng)險中Mohan KM, et al. Stroke. 2

3、011;42:1489-94研究納入了13項研究的9115例卒中幸存者，探討其10年的卒中復(fù)發(fā)率。結(jié)果顯示，卒中患者長期處于復(fù)發(fā)高風(fēng)險中卒中復(fù)發(fā)率 SLD_LPT_150204_4635 Expire Date : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-21加拿大TIA患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險高TIA后90天卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險達(dá)10%-20%。其中，約一半發(fā)生在TIA后前兩天Coutts SB, et al. Int J Stroke. 2014 Dec 23. doi: 10.1111/ijs.12439. Epub ahead of pri

4、nt合并多種危險因素的患者，TIA后7天，卒中風(fēng)險超過30% SLD_LPT_150204_4635 Expire Date : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-21Coutts SB, et al. Int J Stroke. 2014 Dec 23. doi: 10.1111/ijs.12439. Epub ahead of print最新版加拿大卒中二級預(yù)防指南應(yīng)運(yùn)而生12月23日，第五版加拿大卒中二級預(yù)防指南（以下簡稱“新指南”）應(yīng)運(yùn)而生。 SLD_LPT_150204_4635 Expire Date : 2016

5、-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-21新指南更新過程嚴(yán)謹(jǐn)http:/www.strokebestpractices.ca/wp-content/uploads/2014/08/CSBPR2014_Overview_Methodology_ENG.pdf建立專家跨專業(yè)寫作組系統(tǒng)地搜索、評估、更新研究文獻(xiàn)系統(tǒng)地搜索、評估外部參考指南的推薦意見更新證據(jù)匯總表寫作組審核現(xiàn)有推薦，并推出新的推薦意見向加拿大卒中最佳實(shí)踐推薦委員會遞交更新的章節(jié)根據(jù)擬議的更新內(nèi)容進(jìn)行內(nèi)部審查，反饋到寫作組，完成編輯 基于反饋進(jìn)行外部審查和終稿編輯 新綜述等繼續(xù)更新

6、正式發(fā)表終稿審批、認(rèn)可和翻譯教育材料和執(zhí)行材料更新 SLD_LPT_150204_4635 Expire Date : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-21新指南亮點(diǎn)新指南亮點(diǎn)：更新卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險評估方面的推薦意見，推薦風(fēng)險評估和啟動管理決策的緊急水平繼續(xù)強(qiáng)調(diào)血壓對卒中的重要作用，密切監(jiān)測并管理血壓，推薦將血壓維持在140/90mmHg更新糖尿病和卒中方面的的推薦，與加拿大糖尿病協(xié)會保持一致；依據(jù)SPARCL研究更新血脂管理部分內(nèi)容依據(jù)EMBRACE和CRYSTAL房顫研究，延長心臟節(jié)律的監(jiān)測，以識別房顫更新房顫患者抗凝治療方

7、面的推薦，包括新型口服抗凝藥：依度沙班http:/www.strokebestpractices.ca/index.php/prevention-of-stroke/ SLD_LPT_150204_4635 Expire Date : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-21新指南涵蓋11方面內(nèi)容1110987654321非致死性卒中和TIA初始風(fēng)險分層和管理生活方式和危險因素管理血壓管理糖尿病和卒中血脂管理抗血小板治療抗凝治療顱外頸動脈疾病和顱內(nèi)動脈粥樣硬化管理睡眠呼吸暫停戒煙卵圓孔未閉和主動脈弓粥樣硬化Coutts SB,

8、et al. Int J Stroke. 2014 Dec 23. doi: 10.1111/ijs.12439. Epub ahead of print SLD_LPT_150204_4635 Expire Date : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-21風(fēng)險分層：非致死性卒中和TIA初始風(fēng)險分層最高風(fēng)險（最緊急）高風(fēng)險較高風(fēng)險較低風(fēng)險癥狀發(fā)作-48小時內(nèi)癥狀發(fā)作-48小時到2周內(nèi)癥狀：短暫性、波動性或持續(xù)單側(cè)無力（面部，上肢和/或下肢），或言語障礙癥狀：短暫性、波動性或持續(xù)性癥狀，如半身感覺喪失，急性單眼視力喪失，雙眼

9、復(fù)視，半側(cè)視力喪失或辨距不良），但不伴有運(yùn)動障礙或言語障礙癥狀：短暫性、波動性或持續(xù)單側(cè)無力，或言語障礙癥狀：短暫性、波動性或持續(xù)性癥狀，如半身感覺喪失，急性單眼視力喪失，雙眼復(fù)視，半側(cè)視力喪失或辨距不良），但不伴有運(yùn)動障礙或言語障礙癥狀：癥狀發(fā)作已超過2周；患者有不典型的感官癥狀（如局部麻木或刺痛感）立即行動：1、這些患者應(yīng)立即被送至有卒中診治能力的急診室（如顱腦影像學(xué)檢查、tPA溶栓能力）2、初始處理：盡快行緊急顱腦成像(CT或MRI) 和無創(chuàng)性腦血管成像檢查12導(dǎo)聯(lián)ECG評估房顫如CT掃描未見出血，即開始抗血小板治療立即行動：1、這些患者應(yīng)在當(dāng)天被轉(zhuǎn)送至最近的卒中預(yù)防門診或擁有卒中診治能

10、力的急診室，2、初始檢查當(dāng)天行顱腦成像(CT或MRI) 和無創(chuàng)性腦血管成像檢查12導(dǎo)聯(lián)ECG評估房顫如CT掃描未見出血，即開始抗血小板治療立即行動：1、24小時內(nèi)首次與醫(yī)療保健系統(tǒng)聯(lián)系：接受由卒中?？漆t(yī)生完成的全面的臨床評估和檢查，包括腦和血管影像學(xué)2、如CT掃描未見出血，即開始抗血小板治療立即行動：1、2周內(nèi)首次與醫(yī)療保健系統(tǒng)聯(lián)系：接受由卒中?？漆t(yī)生完成的全面的臨床評估和檢查，包括腦和血管影像學(xué)2、如CT掃描未見出血，即開始抗血小板治療立即行動：1、一個月內(nèi)首次與醫(yī)療保健系統(tǒng)聯(lián)系：應(yīng)盡快到有經(jīng)驗的神經(jīng)科或卒中專家處接受評估鑒別分類表根據(jù)距卒中癥狀和臨床表現(xiàn)發(fā)作的時間其他臨床處理1.在進(jìn)行腦C

11、T檢查的同時，可接受包括顱內(nèi)與顱外血管的大腦影像學(xué)（CT或MRI）和非侵入性血管影像學(xué)CTA檢查，如無法行CTA時，可選擇頸動脈超聲或MR血管成像2.實(shí)驗室檢查：血液學(xué)、電解質(zhì)、凝血功能，腎功能（肌酐、eGFR），空腹血脂、空腹血糖水平、A1C和ALT3.ECG評估基線心臟節(jié)律和結(jié)構(gòu)性心臟疾病4.延長心電監(jiān)測http:/www.strokebestpractices.ca/wp-content/uploads/2015/01/HSF-SBP_Prevention-Quick-Response-Card-2014-FINAL.pdf SLD_LPT_150204_4635 Expire Date

12、 : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-21血壓：與2014AHA/ASA卒中二級預(yù)防指南相同，新指南同樣強(qiáng)調(diào)了高血壓與卒中二級預(yù)防關(guān)系密切高血壓是卒中最重要的獨(dú)立可控危險因素，對于存在卒中風(fēng)險的所有人群應(yīng)進(jìn)行血壓監(jiān)測和管理2理。降壓治療可能是缺血性卒中最重要的干預(yù)手段11. Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-2362. Coutts SB, et al. Int J Stroke. 2014 Dec 23. doi: 10.1111/ijs.12439. Epub a

13、head of print SLD_LPT_150204_4635 Expire Date : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-21新指南關(guān)于不同卒中/TIA患者降壓目標(biāo)的推薦意見疾病類型靶目標(biāo)值一般卒中/TIA140/90mmHg（B級證據(jù)）糖尿病 SBP130mmHg（C級證據(jù)），DBP80mmHg（B級證據(jù)）非糖尿病慢性腎臟病140/90mmHg（C級證據(jù)）Coutts SB, et al. Int J Stroke. 2014 Dec 23. doi: 10.1111/ijs.12439. Epub ahead of

14、 print隨機(jī)對照試驗尚未規(guī)定卒中或TIA后開始降壓治療的最佳時間，應(yīng)在出院前開始或調(diào)整降壓治療（B級證據(jù)） SLD_LPT_150204_4635 Expire Date : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-21新指南關(guān)于舒張期/收縮期高血壓單藥降壓藥物的推薦初始治療，應(yīng)選擇噻嗪/噻嗪類利尿劑（A級）、受體阻滯劑（60歲以下人群，B級）、ACEI（非黑人，B級）、長效CCB（B級）或ARB（B級）。若出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)換其他藥物。應(yīng)用噻嗪/噻嗪類利尿劑單藥治療時應(yīng)避免低鉀血癥（C級）http:/www.hypertensi

15、on.ca/en/professional/chep/therapy/hypertension-without-compelling-indications長效CCBACEIARB噻嗪/新指南推薦的一線治療藥物 SLD_LPT_150204_4635 Expire Date : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-21新指南關(guān)于舒張期/收縮期高血壓聯(lián)合用藥方面的推薦若采用單藥標(biāo)準(zhǔn)劑量，血壓未降至目標(biāo)水平，應(yīng)加用其他降壓藥（B級），且應(yīng)在一線藥物中選擇：CCB或噻嗪/噻嗪類利尿劑與ACEI、ARB或阻滯劑（二氫吡啶類CCB聯(lián)合噻嗪

16、/噻嗪類利尿劑為B級；二氫吡啶類CCB聯(lián)合ACEI為C級；其他聯(lián)合為D級）。與非二氫吡啶類CCB和受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)慎重（D級），不推薦ACEI聯(lián)合ARB（A級）推薦證據(jù)級別二氫吡啶類CCB+噻嗪/噻嗪類利尿劑B級二氫吡啶類CCB+ACEIC級ACEI+ARB不推薦http:/www.hypertension.ca/en/professional/chep/therapy/hypertension-without-compelling-indications SLD_LPT_150204_4635 Expire Date : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expir

17、e Date : 2016-3-21新指南關(guān)于單純收縮期高血壓降壓藥物的選擇初始治療應(yīng)采用單藥：長效二氫吡啶類CCB（A級）、噻嗪/噻嗪類利尿劑（A級）或ARB（B級）。若出現(xiàn)不良反應(yīng)，可從上述藥物中選擇一種進(jìn)行替換。應(yīng)用噻嗪/噻嗪類利尿劑單藥治療時應(yīng)避免低鉀血癥（C級）若標(biāo)準(zhǔn)單藥治療未達(dá)到靶目標(biāo)，則應(yīng)添加其他降壓藥（B級），且應(yīng)從一線藥物中選擇（D級）http:/www.hypertension.ca/en/professional/chep/therapy/hypertension-without-compelling-indications利尿劑/噻嗪類利尿劑ARB長效CCB SLD_L

18、PT_150204_4635 Expire Date : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-21降壓可顯著減少卒中長期復(fù)發(fā)降低收縮壓5.1mmHg，舒張壓2.5mmHg可降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險約五分之一1降低收縮壓10mmHg，舒張壓5mmHg可降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險約三分之一21. Liu L, et al. Hypertens Res. 2009;32:1032-402. Law MR, et al. BMJ. 2009;338:b1665 SLD_LPT_150204_4635 Expire Date : 2016-3-10 SLD

19、_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-216PM午夜6AM中午清醒睡眠清醒入睡起床晚間血壓最低血壓睡醒前血壓清晨血壓mmHg200150100 501. Kario K, et al. Hypertension. 2010;56(5):765-732. 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;(9):721-5人的血壓存在24h生物節(jié)律1清晨血壓指清晨醒后1h內(nèi)、服藥前、早餐前的家庭血壓測量結(jié)果或動態(tài)血壓記錄的起床后2h或早晨6:00-10:00間的血壓2如果家庭血壓測量或動態(tài)血壓監(jiān)測清晨血壓135/85mmHg和（或）診室血壓

20、140/90mmHg即為清晨高血壓2 SLD_LPT_150204_4635 Expire Date : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-21清晨血壓升高與卒中、心梗關(guān)系密切未治療高血壓患者24h動態(tài)血壓全天不同時間段心梗和卒中發(fā)生次數(shù)Mike Mead, et al. Br J Cardiol. 2008;15:31-4人的血壓在24 h內(nèi)呈現(xiàn)明顯波動：早晨6點(diǎn)到10點(diǎn)，血壓快速上升，夜間開始下降清晨血壓升高與心血管事件之間關(guān)系密切：早晨9點(diǎn)急性心梗發(fā)生率是晚上11點(diǎn)的3倍，44%的缺血性卒中發(fā)生于清晨時段 SLD_LPT

21、_150204_4635 Expire Date : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-21氨氯地平：具備獨(dú)特藥理藥代特性的新型長效CCB以硝苯地平為模板進(jìn)行分子改良1獲得40種化合物1找出比硝苯地平更親水、更長效、生物利用度更高的新型CCB類藥物1帶正電荷氨基側(cè)鏈的氨氯地平1良好的親脂、親水性1近100%的生物利用度135-50h的半衰期2理想的血流動力學(xué)反應(yīng)：起效平穩(wěn)、療效持久11. Arrowsmith JE, et al. J Med Chem. 1986;29(9):1696-7022. 絡(luò)活喜中文說明書 SLD_L

22、PT_150204_4635 Expire Date : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-21一項中國真實(shí)世界研究顯示，氨氯地平清晨血壓達(dá)標(biāo)率高于其他CCB*53.7%29.5%26.2%0%10%20%30%40%50%60%絡(luò)活喜硝苯地平非洛地平為探討中國高血壓患者清晨血壓控制的現(xiàn)狀，研究者收集了2187例早晨7點(diǎn)到10點(diǎn)于門診就診的高血壓患者血壓資料*結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氨氯地平清晨血壓達(dá)標(biāo)率高于硝苯地平和非洛地平氨氯地平汪宇鵬, 等.中華心血管病雜志. 2013;41(7):1-3 SLD_LPT_150204_4635 Ex

23、pire Date : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-21Meta分析：以氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓方案顯著降低卒中風(fēng)險Lee SA , et al. Korean J Intern Med. 2014;29(3):315-24OR, 0.84(0.790.90)P=0.00001 16% SLD_LPT_150204_4635 Expire Date : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-21血脂：缺血性卒中或TIA患者應(yīng)檢測血脂缺血性卒中或TIA患者應(yīng)對其血

24、脂水平進(jìn)行檢測，并進(jìn)行積極管理（A級證據(jù)）所有卒中或TIA患者均應(yīng)檢測空腹血脂（總膽固醇、總甘油三酯、LDL-C以及HDL-C）（B級證據(jù)）2014年加拿大卒中二級預(yù)防指南Coutts SB, et al. Int J Stroke. 2014 Dec 23. doi: 10.1111/ijs.12439. Epub ahead of print SLD_LPT_150204_4635 Expire Date : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-21新指南關(guān)于血脂異常部分的推薦意見為降低血脂水平，缺血性卒中或TIA患者應(yīng)積極

25、改善生活方式，包括飲食調(diào)整（B級證據(jù)）為使LDL-C降至低于2.0mmol/L或降低50%，多數(shù)缺血性卒中或TIA患者應(yīng)服用他汀類藥物進(jìn)行二級預(yù)防（B級證據(jù)）他汀類藥物不適用于腦出血的預(yù)防（B級證據(jù)）Coutts SB, et al. Int J Stroke. 2014 Dec 23. doi: 10.1111/ijs.12439. Epub ahead of print SLD_LPT_150204_4635 Expire Date : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-212013 ACC/AHA血脂管理新指南：卒中患者

26、強(qiáng)化他汀治療高強(qiáng)度他汀治療中等強(qiáng)度他汀治療低強(qiáng)度他汀治療LDL-C降幅50%的日劑量LDL-C降低30-50%的日劑量LDL-C降幅30%的日劑量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他?。?）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg* 瑞舒伐他汀40mg劑量在中國未獲批準(zhǔn)Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25

27、 Pt B):2889-934 SLD_LPT_150204_4635 Expire Date : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-21全球200多個中心6個月內(nèi)發(fā)生過卒中/TIA（除外心源性）無CHD史LDL-C100mg/dl且190mg/dl阿托伐他汀 80 mg/ 天安慰劑540個主要終點(diǎn)事件平均隨訪4.9年入選患者（n=4731)SPARCL是第一個和唯一針對卒中二級預(yù)防的他汀研究雙盲階段主要終點(diǎn)：致死性或非致死性卒中Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-59

28、SLD_LPT_150204_4635 Expire Date : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-21阿托伐他汀顯著降低非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥患者的心腦血管事件風(fēng)險Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-59致死性或非致死性卒中卒中/TIA主要冠脈事件16%P=0.0323%P40歲以上 發(fā)病時間在24小 時內(nèi)中高危TIA（ABCD2 評分4）或輕型小卒中（NIHSS評分 3，隨機(jī)時間）隨機(jī)阿司匹林*+安慰劑（n=2586）阿司匹林*+氯吡格雷*（n=

29、2584）主要療效終點(diǎn)： 90天內(nèi)新發(fā)缺血性或 出血性卒中次要療效終點(diǎn)： 90天內(nèi)新發(fā)血管 事件（卒中、心 肌梗死或血管性 死亡）主要安全終點(diǎn)： 在第21天，第90天觀 察中度和重度出血等114個國內(nèi)臨床試驗點(diǎn)服藥90天服藥90天，在21天后停用阿司匹林*首日負(fù)荷劑量為75-300mg，隨后75mg/天*首日負(fù)荷劑量為300mg，隨后75mg/天N=5170中國人群抗栓治療的探索：CHANCE研究 Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013,369(1):11-9 SLD_LPT_150204_4635 Expire Date : 2016-3-10 SLD_NOR

30、_150304_4694 Expire Date : 2016-3-21Hazard ratio, 0.68 (95% CI, 0.570.81) P0.001Days since RandomizationSurvival Free of Stroke32% 阿司匹林氯吡格雷+ 阿司匹林 Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013,369(1):11-9 SLD_LPT_150204_4635 Expire Date : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-21生活方式：新指南關(guān)于生活方式調(diào)整方面的

31、推薦意見Web Service生活方式避孕藥和激素替代治療飲酒體力活動體重鹽攝入量健康平衡的飲食對于使用富含雌激素的口服避孕藥或激素替代治療的卒中患者，應(yīng)與他們討論這些治療的風(fēng)險獲益（C級證據(jù)）應(yīng)停止雌激素類口服避孕藥或激素替代治療，并考慮備選方案（B級證據(jù)）卒中患者應(yīng)避免酗酒（B級證據(jù)）。女性，每周少于10杯，大部分時間每日應(yīng)少于2杯，偶爾不超過3杯；男性，每周少于15杯，大部分時間每日應(yīng)少于3杯，偶爾不超過4杯（C級證據(jù)）除日?；顒油?，每周應(yīng)進(jìn)行4-7次適度體力活動，如步行（快步走）、慢跑、騎自行車、游泳或其他運(yùn)動（A級證據(jù)）體重控制的目標(biāo)為體重指數(shù)(BMI)在18.5-24.9kg/m2

32、范圍內(nèi)；或女性腰圍88cm，男性腰圍102cm（B級證據(jù)）卒中和高血壓患者每日鈉鹽攝入總量應(yīng)低于2000mg（A級證據(jù)） 建議卒中患者遵循富含蔬菜、水果、全谷類、魚、堅果及橄欖油的地中海飲食（B級證據(jù)）Coutts SB, et al. Int J Stroke. 2014 Dec 23. doi: 10.1111/ijs.12439. Epub ahead of print SLD_LPT_150204_4635 Expire Date : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-21制定個體化管理方案（一）http:/www.s

33、trokebestpractices.ca/wp-content/uploads/2015/01/HSF-SBP_Prevention-Quick-Response-Card-2014-FINAL.pdf立即啟動二級預(yù)防策略缺血性卒中或TIA抗栓治療排除顱內(nèi)出血后，立即啟動抗血小板治療：腸溶阿司匹林（ECASA）160-325mg，隨后81mg/日；或氯吡格雷300mg，隨后75mg/日；或ECASA160-325mg，隨后每日服用ASA膠囊（25mg）/雙嘧達(dá)莫緩釋片（200mg），每日兩次，每次一片；短期每日聯(lián)合使用ASA81mg和氯吡格雷75mg（最長持續(xù)90天），不增加出血風(fēng)險，不推薦

34、長期用于卒中二級預(yù)防，除非有其他指征發(fā)生卒中的房顫患者抗栓治療多數(shù)發(fā)生TIA或缺血性卒中（CHADS2）的房顫患者,應(yīng)接受口服抗凝治療與華法林相比，多數(shù)患者應(yīng)優(yōu)選直接口服抗凝藥（DOAC），如阿哌沙班、達(dá)比加群、利伐沙班或依度沙班應(yīng)常規(guī)監(jiān)測腎功能，至少每年檢測一次或患者健康狀況發(fā)生改變時進(jìn)行檢測服用華法林的患者，INR應(yīng)處于2.0-3.0（目標(biāo)值為2.5）選擇DOAC時應(yīng)考慮患者特質(zhì)（如年齡、腎功能、胃腸道出血、合并靜脈血栓栓塞癥）應(yīng)使用ASA直至抗凝不推薦搭橋時使用肝素應(yīng)避免聯(lián)合使用抗凝和抗血小板藥物，除非醫(yī)療需要（如CAD，支架等）頸動脈評估TIA或非致殘性卒中合并單側(cè)頸動脈顱內(nèi)段狹窄處于

35、50%-99%的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)介至神經(jīng)血管專家輕度卒中或TIA患者應(yīng)在癥狀發(fā)生48h內(nèi)進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，最初48h臨床不穩(wěn)定的輕度卒中或TIA患者應(yīng)在14天內(nèi)進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù) SLD_LPT_150204_4635 Expire Date : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-21制定個體化管理方案（二）http:/www.strokebestpractices.ca/wp-content/uploads/2015/01/HSF-SBP_Prevention-Quick-Response-Card-2014-FINAL.p

36、df危險因素長期管理積極管理危險因素評估并治療所有血管危險因素，其他患者特異性危險因素和欠佳生活方式包括：飲食、鈉鹽攝入、運(yùn)動、體重和飲酒向患者推薦并聯(lián)系以社區(qū)為基礎(chǔ)的生活方式調(diào)整項目及支持機(jī)構(gòu)血壓管理所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者監(jiān)測血壓旨在逐漸降壓以使卒中后或TIA后血壓降至140/90mmHg糖尿病患者血壓控制目標(biāo)是130/80mmHg對于降壓藥物及使用順序推薦參考目前加拿大高血壓教育項目指南（http:/hypertension.ca/en/chep）血脂管理TIA或缺血性卒中患者應(yīng)服他汀類藥物，以使LDL2.0mmol/L，或LDL-C降低50%需要藥物降脂時，采用強(qiáng)化降脂效果的他汀類藥物，除非

37、有禁忌證糖尿病治療應(yīng)個體化，旨在控制血糖應(yīng)使糖化血紅蛋白（A1C）7.0%，空腹血糖目標(biāo)范圍是4.0-7.0mmol/L戒煙確定吸煙狀態(tài)討論戒煙意愿及選擇做出適當(dāng)推薦抑郁、焦慮和認(rèn)知改變的管理應(yīng)篩查患者及家庭成員（尤其是主要照顧者）的情緒及認(rèn)知改變定期篩查情緒和認(rèn)知的變化，因為上述變化常經(jīng)過較長一段時間才能體現(xiàn)出來給患者提供適當(dāng)建議，以全面評估并持續(xù)管理情緒和認(rèn)知改變在醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)提供患者及家庭教育睡眠呼吸暫停卒中患者，尤其是存在耐藥性高血壓和/或房顫的卒中患者，應(yīng)考慮篩查睡眠呼吸暫停。對于可疑者，應(yīng)轉(zhuǎn)介至睡眠專家處進(jìn)行進(jìn)一步評估和管理功能評估和管理預(yù)測患者卒中后疲勞的可能性，卒中恢復(fù)期通過評

38、估、教育和干預(yù)使患者和家庭成員疲勞得到緩解對于有指征的缺血性卒中患者，如有必要應(yīng)評估其功能損傷情況為制定康復(fù)計劃提出合適的建議 SLD_LPT_150204_4635 Expire Date : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-21新指南對我國卒中二級預(yù)防意義何在？ SLD_LPT_150204_4635 Expire Date : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-21中國卒中復(fù)發(fā)非常嚴(yán)重 對全國6萬多名卒中患者的初步分析顯示，近六成腦卒中患者面臨卒中高復(fù)

39、發(fā)風(fēng)險1 我國臨床資料表明，門診卒中患者約40%是二次以上復(fù)發(fā)1 我國現(xiàn)存腦卒中患者近700萬，其中致殘率高達(dá)75%，腦卒中復(fù)發(fā)率超過30%，5年內(nèi)再次發(fā)生率達(dá)54%21. 健康報 2013-12-30 http:/ 王隴德. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版). 2011;3(3):1-3 SLD_LPT_150204_4635 Expire Date : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-21CNSR數(shù)據(jù)：中國卒中復(fù)發(fā)率居高不下Wang Z, et al. PLoS One. 2013;8(2):e56459從中國卒中登記數(shù)據(jù)庫連

40、續(xù)入選12415例缺血性卒中患者，其中11560例隨訪滿一年結(jié)果顯示，男性患者一年卒中復(fù)發(fā)率為16.4%，女性為19.9%，這表明，中國卒中復(fù)發(fā)率非常高 男性女性 20052%16.4%19.9% SLD_LPT_150204_4635 Expire Date : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-21然而， SLD_LPT_150204_4635 Expire Date : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-21與歐美相比，中國卒中二級預(yù)防存在很大差距卒中后

41、的二級預(yù)防，中國與歐美等發(fā)達(dá)國家存在差距，表現(xiàn)在抗血小板治療率、降壓治療和降脂治療存在很大差距卒中二級預(yù)防中國北美和歐洲抗血小板治療29.5%43.3%降壓治療44.6%57.9%降脂治療0.8%38.7%Yusuf S, et al. Lancet. 2011;378(9798):1231-43 SLD_LPT_150204_4635 Expire Date : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-21CNSR數(shù)據(jù)：中國卒中后血壓管理卒中患者出院1年后僅37.1%使用降壓藥Xu J, et al. Patient Prefer

42、ence and Adherence. 2013;7:71-9研究納入中國國家卒中登記（CNSR）數(shù)據(jù)庫的7880例缺血性卒中/TIA伴高血壓患者，分析出院時和1年后降壓藥的使用情況結(jié)果顯示，出院時有56.6%（4458）患者使用降壓藥，1年后僅37.1%（2927）例患者仍在使用。CCB是出院時處方最多的一類降壓藥，1年后其依從性也最高 SLD_LPT_150204_4635 Expire Date : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-21促進(jìn)指南落地， 改善中國卒中二級預(yù)防現(xiàn)狀刻不容緩！ SLD_LPT_150204_4

43、635 Expire Date : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-21總 結(jié)卒中困擾全球，卒中二級預(yù)防任重道遠(yuǎn)卒中二級預(yù)防需要血壓、血脂、抗血小板、生活方式管理等綜合防治中國卒中二級預(yù)防現(xiàn)狀堪憂，促進(jìn)指南落地，改善中國卒中二級預(yù)防現(xiàn)狀刻不容緩 SLD_LPT_150204_4635 Expire Date : 2016-3-10 SLD_NOR_150304_4694 Expire Date : 2016-3-21絡(luò)活喜簡明處方商品名：絡(luò)活喜通用名：苯磺酸氨氯地平片劑型：片劑包裝規(guī)格：鋁塑水泡眼包裝，5mg：7片/盒，14

44、片/盒，28片/盒；10mg：30片/盒。聚乙烯瓶包裝，10mg：500片/瓶活性成分：苯磺酸氨氯地平適應(yīng)癥：1、高血壓2、冠心病（慢性穩(wěn)定性心絞痛、血管痙攣性心絞痛及經(jīng)血管造影證實(shí)的冠心病）用法用量：成人通常本品治療高血壓的起始劑量為5mg，每日一次，最大劑量為10mg，每日一次。身材小、虛弱、老年、或伴肝功能不全患者，起始劑量為2.5mg，每日一次；此劑量也可為本品聯(lián)合其它抗高血壓藥物治療的劑量。治療慢性穩(wěn)定性或血管痙攣性心絞痛的推薦劑量是510mg，每日一次，老年及肝功能不全的患者建議使用較低劑量治療，大多數(shù)患者的有效劑量為10mg，每日一次。治療冠心病的推薦劑量為510mg，每日一次。

45、在臨床研究中，大多數(shù)患者需要10mg/日的劑量。禁忌癥：對氨氯地平過敏的病人禁用本品。警告：無。藥物相互作用：可能存在相互作用的藥物有：辛伐他汀、CYO3A4抑制劑、CYP3A4誘導(dǎo)劑、環(huán)孢霉素。藥物過量：嚴(yán)重過量可能導(dǎo)致外周血管過度擴(kuò)張伴有顯著的低血壓以及反射性心動過速。人體研究中，本品有意過量應(yīng)用的資料有限。如果有超大量服藥，應(yīng)積極進(jìn)行心肺監(jiān)測。由于本品與血漿蛋白結(jié)合率高，所以透析治療是無益的。不良反應(yīng)：患者對本品能很好耐受。副反應(yīng)主要為頭痛、水腫。其他副作用包括疲勞、惡心、潮紅和頭暈。注意事項：1、低血壓癥狀性低血壓可能發(fā)生，特別是在嚴(yán)重的主動脈狹窄患者中。因本品的擴(kuò)血管作用是逐漸產(chǎn)生的

46、，服用本品后發(fā)生急性低血壓的情況罕有報道。2、心絞痛加重或心肌梗死極少數(shù)患者，特別是伴有嚴(yán)重冠狀動脈阻塞性疾病的患者，在開始使用苯磺酸氨氯地平治療或增加劑量時，可出現(xiàn)心絞痛惡化或發(fā)生急性心肌梗死。3、肝功能受損病人的使用因本品通過肝臟大量代謝，并且肝功能不全患者的血漿清除半衰期（t1/2）為56小時，因此本品用于重度肝功能不全患者時應(yīng)緩慢增量。4、孕婦及哺乳期婦女用藥只有當(dāng)潛在受益超過對胎兒的潛在風(fēng)險時，才可在妊娠期間使用氨氯地平。服藥的哺乳期婦女應(yīng)終止哺乳。5、兒童用藥6-17歲兒童高血壓患者應(yīng)用本品的推薦劑量為2.5mg至5mg，每日一次。6、老年用藥老年患者對本品的清除率降低，多數(shù)情況下老年人有肝、腎或心功能的減退及并發(fā)其他疾病或合用其他藥物的可能更大，通常開始宜用劑量范圍內(nèi)的低劑量（見用法用量）。有效期：5mg：60個月；10mg：24個月貯藏：遮光、密封保存詳細(xì)資料參見藥品說明書絡(luò)活喜產(chǎn)品說明書. 2014年8月27日版 SLD_LPT_150204_4635 Expire Da