三級(jí)醫(yī)院評(píng)審評(píng)審患者安全目標(biāo)護(hù)理部分檢查要點(diǎn)

1、二、患者安全目標(biāo)(一)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢査要點(diǎn)檢査方法29對(duì)就診患者施行 唯一標(biāo)識(shí)管理(1)應(yīng)對(duì)住院患者施行唯一標(biāo)識(shí)管理。查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士、患者要點(diǎn)：抽查三個(gè)科室的醫(yī)生或護(hù)士，詢問(wèn)住院患者的唯一標(biāo)識(shí)；杳看三個(gè)科 室的患者，是否使川腕帶，冇無(wú)唯一標(biāo)識(shí)的信息。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：未實(shí)施， 全部不知；1分：有唯一標(biāo)識(shí)；2分：兩人及以上知道，并實(shí)施；3分：三人 及以上知道，并落實(shí)。(2)患者信息包括醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī) 療卡或身份證號(hào)碼等。實(shí)地查看信息系統(tǒng)要點(diǎn)：抽查門(mén)診三個(gè)診室，問(wèn)醫(yī)生三人和實(shí)地查看3位病人就診。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：未實(shí)施，就診時(shí)未用，全部不知；1分：有

2、可實(shí)施的信息系 統(tǒng)；2分：兩人及以上知道，并實(shí)施；3分：三人及以上知道，并使用。(3)三級(jí)醫(yī)院和有條件的醫(yī)院使用條形碼管 理。實(shí)地查看要點(diǎn)：抽查三個(gè)病區(qū)，問(wèn)醫(yī)生或護(hù)士三人，實(shí)地杏看3位病人。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：未使用，全部不知；1分：有條碼管理系統(tǒng)，個(gè)別科室開(kāi)展； 2分：兩人及以上知道并使用，部分科室開(kāi)展；3分：三人及以上知道，并全 院使用。30在診療活動(dòng)中，嚴(yán) 格執(zhí)行杳對(duì)制度， 核對(duì)患者身份 (1)在標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā) 放特殊飲食時(shí)，有確定患者身份的方法和核對(duì) 程序o查看查對(duì)制度、病人身份確認(rèn)制度和查對(duì)程序或流程，詢問(wèn)護(hù)士、患者 要點(diǎn)：抽查三個(gè)病區(qū)，查看制度和流程，實(shí)地查看3處或問(wèn)

3、病人實(shí)施情況； 問(wèn)護(hù)士三人確定患者身份的方法和核對(duì)程序。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度無(wú)程序流程，全部不知；1分：有制度有流程；2分： 有制度有流程，兩人及以上知道，落實(shí)方法正確；3分：有制度有流程，三人 以上知道，落實(shí)方法正確，有檢査總結(jié)反饋，有持續(xù)改進(jìn)。(2)在有創(chuàng)診療活動(dòng)前，讓患者或其家屬陳述 患者姓名。實(shí)地查看，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、患者要點(diǎn)：抽查三個(gè)部門(mén)，實(shí)地查看3處或問(wèn)三位病人，并問(wèn)3位醫(yī)生和/或護(hù)士。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度未實(shí)施或全部不知；1分：冇制度，兩人及以上知道； 2分：有制度，兩人及以上知道，實(shí)施方法正確；3分：有制度，三人以上知 道，落實(shí)方法正確。(3)至少同時(shí)使用2種患者身份識(shí)

4、別方法，如 姓名、出生年月、床號(hào)、病歷號(hào)等。實(shí)地查看，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、患者要點(diǎn)：查看制度，抽查三個(gè)部門(mén)，實(shí)地查看3處或問(wèn)三位病人，并問(wèn)3位庚 生和/或護(hù)士。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度未實(shí)施或全部不知；1分：有制度，兩人及以上知道； 2分：有制度，兩人及以上知道，實(shí)施方法正確；3分：有制度，三人以上知 道，落實(shí)方法正確。(4)各臨床、醫(yī)技、特檢科室均必須嚴(yán)格執(zhí)行 查對(duì)制度。實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要點(diǎn)：查看各部門(mén)查對(duì)制度，抽查三個(gè)部門(mén)，實(shí)地查看三位病人，并問(wèn)3位 醫(yī)務(wù)人員(臨床1人，醫(yī)技1人，特檢科1人)相應(yīng)的查對(duì)制度。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度未實(shí)施或全部不知；1分：有制度，兩人及以

5、上知道； 2分：冇制度，兩人及以上知道，實(shí)施方法正確；3分：冇制度，三人及以上 知道，落實(shí)方法正確。31健全患者轉(zhuǎn)接登 記制度，完善關(guān)鍵 流程(1)建立關(guān)健科室間的患者轉(zhuǎn)接制度,包括身 份識(shí)別與登記制度，完善轉(zhuǎn)接流程。查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員(與實(shí)地結(jié)合)要點(diǎn)：抽杏護(hù)理部和相關(guān)科室，杏看各種患者轉(zhuǎn)接制度和流程，詢問(wèn)3位醫(yī) 務(wù)人員(1位醫(yī)生，2位護(hù)士)相應(yīng)的制度和流程。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度無(wú)流程，全部不知；1分：有各種患者轉(zhuǎn)接制度和流 程；2分：有制度有流程，兩人及以上知道；3分：有制度流程，三人以上知 道，并有持續(xù)改進(jìn)。 （2）重點(diǎn)檢查以下科室相互轉(zhuǎn)接的落實(shí)情 況：急診、產(chǎn)房、新生兒室

6、、病房、手術(shù)（麻 醉）、icuo實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要點(diǎn)：抽杳三個(gè)科室，杳看相應(yīng)的患者轉(zhuǎn)接制度和流程，分別杳看記錄單或 登記本。問(wèn)醫(yī)護(hù)人員3人（2個(gè)護(hù)丄，1個(gè)醫(yī)牛）。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度無(wú)流程或未落實(shí)或3人全部不知；1分：科室有制度 冇流程，部分落實(shí)，檢查不到位，；2分：冇制度冇流程，基木落實(shí)，冇檢查， 兩人及以上知道；3分：有制度有流程，落實(shí)到位，有檢查總結(jié)反饋，有持續(xù) 改進(jìn)，全部人員知曉。32使用“腕帶”作為 識(shí)別患者身份的 標(biāo)識(shí)。（1）使用''腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，作 為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)患 者的有效手段。實(shí)地查看要點(diǎn)：抽查三

7、個(gè)病區(qū)，實(shí)地杳看3項(xiàng)操作是否使用腕帶識(shí)別身份或問(wèn)醫(yī)生和/ 或護(hù)士實(shí)施方法。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：耒使用腕帶；1分：病人有腕帶；2分：有腕帶，并兩人及 以上在診療活動(dòng)時(shí)使用或回答正確；3分：有腕帶，并在診療活動(dòng)吋全部使用 或全部?jī)沾鹫_；（2）重點(diǎn)檢查重癥醫(yī)學(xué)科（icu、ccu、sicu、 r1cu等）、新生兒科（室），手術(shù)、意識(shí)不 清、急診搶救、輸血、不同語(yǔ)種或語(yǔ)言交流障 礙等患者的“腕帶”使用情況。實(shí)地查看相關(guān)科室要點(diǎn)：抽查三個(gè)科室，各抽查3位病人，查看使用腕帶情況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：耒使用腕帶，有腕帶操作時(shí)均未查看；1分：使用腕帶，操 作時(shí)兩人及以上未查看；2分：使用腕帶，操作吋兩人以上査看；3分

8、：全部 冇腕帶并操作時(shí)查看。(二)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)明編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢査方法33在常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以卩而方 式下達(dá)醫(yī)囑。(1)制定并執(zhí)行醫(yī)囑的相關(guān)規(guī)定。查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員要點(diǎn)：查看醫(yī)囑處理制度、病房醫(yī)囑計(jì)算機(jī)錄入管理制度、醫(yī)囑查對(duì)制度； 問(wèn)1位醫(yī)生、2位護(hù)士。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度或有制度，醫(yī)生護(hù)士 3人均不知；1分：有制度并 兩人及以上知道；2分：有制度，兩人及以上知道，并落實(shí)；3分：有制度， 三人以上知道，并落實(shí)。(不具執(zhí)業(yè)資格人員開(kāi)具或錄入醫(yī)囑扌111分)(2)相關(guān)職能部門(mén)在住院病歷檢查 時(shí)，對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行情況有-考評(píng)記錄。查看相關(guān)資料要點(diǎn)：查看醫(yī)務(wù)科或質(zhì)管科或護(hù)理部檢査單與記

9、錄。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)檢查單無(wú)檢查與記錄；1分：有檢杏單，有部分檢杏；2 分：有檢查單，有檢查，無(wú)分析；3分：有檢查單，有檢查，有分析整改， 有反饋。34規(guī)范執(zhí)行特殊悄況下的口頭醫(yī) 囑(1)有口頭醫(yī)囑的相關(guān)管理制度。查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員要點(diǎn)：查看執(zhí)行口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度；問(wèn)1位醫(yī)牛、2位護(hù)士。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度或有制度醫(yī)生護(hù)士 3人均不知；1分：有制度并兩 人及以上知道；2分：冇制度，兩人及以上知道，并落實(shí)；3分：冇制度， 三人以上知道，并落實(shí)。(2)護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭醫(yī)囑完整重述、確 認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核杳；事后及 時(shí)補(bǔ)記。實(shí)地查看(與模擬演練結(jié)合)要點(diǎn)：抽查護(hù)士執(zhí)行情況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分

10、：未重復(fù)確認(rèn)；1分：有重復(fù)確認(rèn)，無(wú)雙人核對(duì)，無(wú)事后補(bǔ) 記；2分：有重復(fù)確認(rèn)，有雙人核對(duì)，無(wú)事后補(bǔ)記；3分：有重復(fù)確認(rèn)，有 雙人核對(duì)，有事后補(bǔ)記。(七)患者意外事件防范管理編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢査方法45跌倒、墜床及英他意外事 件的預(yù)防管理(1)患者入院、病情及用藥變化時(shí)對(duì)跌倒、 墜床的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并記錄，高?；颊咝瓒?期評(píng)估。查看護(hù)理記錄要點(diǎn)：抽查3個(gè)病區(qū)跌倒、墜床高危病人護(hù)理記錄各1份。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)高危因素評(píng)估記錄；1分：有評(píng)估但不全，缺2/3； 2 分：有評(píng)估，缺1/3； 3分：三個(gè)科室全部符合。(2)主動(dòng)告知病人及家屬跌倒、墜床危險(xiǎn)及 預(yù)防措施。查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士、患者要點(diǎn)：抽

11、杳3個(gè)病區(qū)的宣教資料、圖片；問(wèn)護(hù)士和病人或家屬各三人跌倒、 墜床危險(xiǎn)及預(yù)防措施。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)措施，醫(yī)患均不知；1分：有宣教資料、圖片，護(hù)士、 病人或家屬各知曉1/3以上；2分：有宣教資料、圖片，護(hù)士、病人或家屬 各知曉2/3以上；3分：有宣教資料、圖片，護(hù)丄、病人或家屬均全部知曉。(3)有預(yù)防跌倒/墜床的設(shè)施和具體措施。實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士、患者要點(diǎn)：抽查3個(gè)病區(qū)的設(shè)丿施；問(wèn)護(hù)士和病人或家屬各三人跌倒、墜床具體措 施。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)設(shè)施，護(hù)士、病人均不知；1分：有設(shè)施，護(hù)士、病人 或家屬各知曉扌岀施1/3以上；2分：冇設(shè)施，護(hù)士、病人或家屬各知曉扌菩施 2/3以上；3分：

12、有設(shè)施，護(hù)士、病人或家屬措施全部知曉。(4)有對(duì)非精神科醫(yī)生進(jìn)行精神衛(wèi)生相關(guān) 知識(shí)的培訓(xùn)，并有記錄。查看相關(guān)資料要點(diǎn)：查看醫(yī)務(wù)科或科教科培訓(xùn)資料和簽名單。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)培訓(xùn)資料無(wú)簽名單；1分：有培訓(xùn)資料，參加人員1/3 以上；2分：有培訓(xùn)資料，參加人員2/3以上3分：有培訓(xùn)資料，有簽名， 參加人員90%以上。46跌倒、墜床及其他意外事 件的報(bào)告與處理(1)制定跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度及 處理流程。查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：查看3個(gè)部門(mén)的制度和流程，各詢問(wèn)護(hù)士 1名。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度無(wú)流程，3名護(hù)丄均不知；1分：有制度流程但不完善，二名及以上人員知曉；2分：有完善的制度流程，二名

13、及以上人員知 曉；3分：冇完善的制度流程，三名護(hù)士均知曉。(2)制定處理預(yù)案并有案例記錄。査看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：查看3個(gè)部門(mén)的處理預(yù)案和案例記錄，各詢問(wèn)護(hù)士一名。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)處理預(yù)案和案例記錄，護(hù)士均不知，3名護(hù)士均不知；1 分：有處理預(yù)案和案例記錄但不全，二名及以上人員知曉；2分：有處理預(yù) 案和案例記錄，二名及以上人員知曉；3分：有完善的處理預(yù)案和案例記錄， 三名護(hù)士均知曉。(八)患者壓瘡防范管理編 號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢査要點(diǎn)檢查方法47壓瘡的防范措施(1)對(duì)患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并記 錄査看護(hù)理記錄要點(diǎn)：抽查3個(gè)病區(qū)壓瘡高危病人護(hù)理記錄各一份。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)高危因素評(píng)估記錄；1分：

14、有評(píng)估但不全，缺2/3； 2分：有評(píng)估，缺1/3； 3分：三個(gè)科室全部符合。(一個(gè)醫(yī)院內(nèi)評(píng)估 標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)統(tǒng)一，未統(tǒng)一扣1分)(2)規(guī)范地實(shí)施防范壓瘡的護(hù)理措施。實(shí)地查看，査看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：抽杏3個(gè)病區(qū)的壓瘡高危病人各1人；問(wèn)護(hù)士 3人。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：病人措施均未落實(shí)，護(hù)上均不知；1分：病人措施落 實(shí)1/3以上，1名及以上護(hù)士知曉；2分:病人措施落實(shí)2/3以上,2名及以上護(hù)士知曉；3分：病人措施全部落實(shí)，護(hù)士全部知曉。(因 防范不當(dāng)發(fā)生壓瘡得0分)(3)針對(duì)執(zhí)行情況有定期的替查和考 核。查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：查看3個(gè)科室的督察考核記錄，問(wèn)護(hù)士 3名考核情況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)督察記

15、錄無(wú)考核，全部不知；1分：有1個(gè)科室的 督察考核記錄和1名護(hù)士知曉；2分：有2個(gè)科室的督察考核記錄和2 名護(hù)士知曉；3分：3個(gè)科室的督察考核全部符合，3名護(hù)士全部知曉。48壓瘡的報(bào)告與處理(1)壓瘡發(fā)生示及時(shí)報(bào)告護(hù)理部。查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：查看護(hù)理部壓瘡上報(bào)資料和科室資料，問(wèn)3名護(hù)丄科室壓瘡發(fā) 生上報(bào)情況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：發(fā)生壓瘡未上報(bào)，護(hù)士均不知；1分：有上報(bào)資料，1個(gè)科室符合；2分：有上報(bào)資料，2個(gè)及以上科室符合；3分：上報(bào) 資料與科室資料全部符合，護(hù)士均知曉°(2)按照壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范及時(shí)處 理。査看護(hù)理記錄，詢問(wèn)護(hù)士、患者要點(diǎn)：抽查3個(gè)病區(qū)有壓瘡的病歷各1份；問(wèn)護(hù)士 3人。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：全部未按診療規(guī)范處理，護(hù)丄均不知處理方法；1分： 1位病