上饒市臨床輸血管理檢查細(xì)則

1、上饒市臨床輸血管理檢查細(xì)則（依據(jù)江西省醫(yī)院輸血科（血庫）基本標(biāo)準(zhǔn)（暫行）制訂）一、基本情況醫(yī)院名稱：輸血科（血庫）負(fù)責(zé)人：年用血量：輸血科（血庫）人員：兼職 人、專職 人二.檢查內(nèi)容項(xiàng)目檢查內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分檢查方法、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分備注輸血 管理 組織 機(jī)構(gòu)二級(jí)及以上醫(yī)院成立輸血管理委員會(huì)、二級(jí)以下醫(yī)院成立輸血管理領(lǐng) 導(dǎo)小組。2查臨床輸血管理委員會(huì)（小組）組成名單及相應(yīng)工 作職貴，缺1項(xiàng)扣1分。每半年至少召開一次會(huì)議（三級(jí)醫(yī)院每季度）。2查看會(huì)議記錄，沒有開展活動(dòng)扣2分。1、有本單位臨床輸血管理檢查情況記錄。2、有年度工作計(jì)劃和總結(jié)。3、有醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)記錄。2指導(dǎo)臨床合理用血，推廣成分輸血、自身輸血和

2、輸 血新技術(shù)，宣傳現(xiàn)代輸血專業(yè)知識(shí)和進(jìn)行臨床輸血 技術(shù)指導(dǎo)。查看資料和記錄，缺1項(xiàng)扣1分。輸血 科（血 庫）設(shè)置二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)立輸血科或血庫，一級(jí)醫(yī)院設(shè)立血庫或配血室。2現(xiàn)場查看，缺少此項(xiàng)扣3分。（單獨(dú)房間、標(biāo)識(shí)）1.輸血科（血庫）靠近病房和手術(shù)室，環(huán)境潔靜、采光良好，水電供 應(yīng)充足。1現(xiàn)場查看，未靠近病房和手術(shù)室扣1分。2. 業(yè)務(wù)用房布局適應(yīng)技術(shù)操作流程和滿足衛(wèi)生學(xué)要求。3. 儲(chǔ)血區(qū)域符合醫(yī)院感染管理ii類環(huán)境要求。4. 儲(chǔ)血室衛(wèi)生學(xué)合格率100%。5. 血庫環(huán)境溫度和消毒記錄齊全3不符合衛(wèi)生流程和衛(wèi)生要求扣2分。消毒設(shè)施不符合要求扣1分，無記錄扣1分。1. 有試劑、標(biāo)本保存冰箱2. 每批血

3、型試劑進(jìn)貨檢驗(yàn)，血型定型試劑質(zhì)檢率100%2現(xiàn)場查看，無冰箱扣2分，試劑不符合要求扣1分。1、有專用貯血冰箱（2-6 ）（有溫度顯示，報(bào)警系統(tǒng)）2、有專用低溫冰箱（-2（tc以下）（溫度顯示、報(bào)警系統(tǒng)）3、貯血（漿）冰箱每天記錄4次，每周消毒1次，每月細(xì)菌培養(yǎng)1次。 貯血冰箱的溫度記錄、超溫報(bào)警和每周消毒記錄完好率100%4非專用或無溫度顯示、無報(bào)警系統(tǒng)扣2分。血型血清學(xué)專用離心機(jī)1無血型血清學(xué)專用離心機(jī)扣2分。1、有融漿儀，專用恒溫水浴箱（3vc）、顯微鏡2、有融漿儀或?qū)Ｓ盟∠錅囟缺O(jiān)控、消毒記錄2缺1項(xiàng)扣1分。輸血 科（血 庫）人員配 備輸血科主任：大學(xué)本科以上學(xué)歷，中級(jí)以上職稱，從事醫(yī)療

4、或檢驗(yàn)工 作五年以上。血庫主任：中專以上學(xué)歷，助理及以上職稱，從事醫(yī)療工作三年以上。1查學(xué)歷證書及職稱證書，一項(xiàng)扣1分。1. 年供血量5000-10000u>6人2. 年供血量2000-5000u>4.人3. 年供血量2000u以下3人4. 年供血量300u以下專職人員兼管1根據(jù)年供血量查看排班表人數(shù),每次不合格扣1分。1. 具有國家認(rèn)定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員并經(jīng)輸血相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。2. 技術(shù)人員每年體檢一次，不得患經(jīng)血傳播疾病2查工作人員任職證書及培訓(xùn)記錄，工作人員健康檔 案，每項(xiàng)扣1分。（體檢包括乙肝兩對(duì)半、抗-hcv 抗-hiv抗體和梅毒血清學(xué)試驗(yàn)等檢測）制度要求一、制定各項(xiàng)工

5、作制度1. 血液入庫、保存、發(fā)血、臨床輸血和血液報(bào)廢制度2. 輸血前核對(duì)制度3. 消毒管理制度、預(yù)防和控制經(jīng)血液傳播疾病制度4. 輸血不良反應(yīng)登記及回報(bào)制度5. 交接班制度6. 醫(yī)療廢棄物處理制度7. 儀器設(shè)備驗(yàn)收、使用、管理、保養(yǎng)維修和報(bào)廢制度8. 人員培訓(xùn)和技術(shù)考核制度9. 制定應(yīng)急用血管理制度10. 輸血會(huì)診制度11. 圍手術(shù)期血液保護(hù)管理制度12. 輸血病歷書寫規(guī)范二、制定各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程1、各種儀器設(shè)備操作規(guī)程2、血型鑒定、交叉配血、抗體篩選操作規(guī)程8查看文件，缺1項(xiàng)扣1分，扣完為止?，F(xiàn)場詢問工作人員對(duì)各項(xiàng)操作規(guī)程、工作制度的熟 知和執(zhí)行情況。血液 管理1. 有血液貯存計(jì)劃（用血計(jì)劃

6、）2. 全血、成分血預(yù)約單差錯(cuò)率0%2查看用血計(jì)劃，無計(jì)劃或預(yù)約有差錯(cuò)扣2分。1、各種血液成分的貯存溫度、有效期2、血液發(fā)血前進(jìn)行血液外觀檢查，能正確判斷外觀正常、異常血液3、血液輸注時(shí)限6現(xiàn)場提問。1. 血液標(biāo)本的接收、登記，血液出入庫核對(duì)、領(lǐng)發(fā)登記資料保存完整 率 100%2. 血液發(fā)出準(zhǔn)確率100%4標(biāo)本的交接、血液入庫登記本、出庫（發(fā)血）登記 本、交叉登記本記錄規(guī)范、簽字齊全，每項(xiàng)不合格 扣1分，扣完為止。血液存放：不同血型分層擺放并有明顯標(biāo)識(shí)2現(xiàn)場查看，不分層貯存或無明顯標(biāo)識(shí)每項(xiàng)扣1分。血液保存溫度和保存期符合要求，全血、成分血貯存溫度合格率100%2現(xiàn)場查看及查閱原始記錄有1次不合

7、格無分。凡遇輸血史、妊娠史或短期大量多次輸血要求篩選不規(guī)則抗體。2隨機(jī)抽查5份病歷應(yīng)做而未做1例扣1分，扣完為 止。1. 血型鑒定：要求abo血型正、反定型，rh常規(guī)檢查2. 血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)確率100%2現(xiàn)場查看記錄及試劑，一項(xiàng)不合格扣1分。交叉配血實(shí)驗(yàn)（鹽水介質(zhì)法、凝聚胺實(shí)驗(yàn)、酶、抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)），交 叉配血時(shí)不得單獨(dú)使用鹽水介質(zhì)法。3現(xiàn)場對(duì)工作人員進(jìn)行操作考核，查看記錄及試劑、 未按規(guī)定執(zhí)行此項(xiàng)無分。血液發(fā)血后，受血者獻(xiàn)血者標(biāo)本于2-6°c保存7天1現(xiàn)場查看（對(duì)照記錄查看保存標(biāo)本）、不符合要求 扣1分?；颊咻斞?，血袋2-6°c保存24小時(shí)1現(xiàn)場查看不符合要求

8、扣1分。不得使用無國家批準(zhǔn)文號(hào)的輸血器材1現(xiàn)場查看，違反規(guī)定者無分。使用一次性輸血器材進(jìn)行毀形、消毒后無害化處理。2現(xiàn)場查看，查以往記錄，不合格此項(xiàng)無分。科學(xué) 合理 用血輸血申請(qǐng)：經(jīng)治醫(yī)師填寫臨床輸血申請(qǐng)單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字， 連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。用血審 批率100%2查看輸血申請(qǐng)單，無申請(qǐng)單不得分，申請(qǐng)單填寫不 完整，每項(xiàng)不合格扣1分，扣完為止。臨床用血2000u履行報(bào)批手續(xù)（輸血科會(huì)診，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。（急診補(bǔ) 辦手續(xù)）2隨機(jī)抽查上年有關(guān)情況，應(yīng)報(bào)批未執(zhí)行扣2分。輸血治療同意書簽署率100% （每次輸血均需填寫）2抽查10份輸血病歷、填寫不完整，每項(xiàng)扣1分，

9、 未100%簽訂此項(xiàng)不得分。紅細(xì)胞指癥：hb70g/l.壓積30%。 全血指癥：失血35%且伴有進(jìn)行性出血。血漿指癥：燒傷、凝血因子缺乏、pt或aptt正常1.5倍。輸血指征 適應(yīng)率97%8抽查10份輸血病歷，每項(xiàng)不合格扣1分，扣完為 止。1、受血者輸血前經(jīng)血傳播病原體檢查率100%2、使用elisa法檢測抗-hiv、抗-hcv、乙肝兩對(duì)半項(xiàng)目3、hiv檢測由具有hiv初篩實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)的機(jī)構(gòu)完成4*抽查10份輸血病歷，每份不合格扣1分，扣完 為止。采用elisa法檢測的項(xiàng)目必須使用酶標(biāo)儀判 讀結(jié)果；無hiv初篩實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)出具檢測報(bào)告不得 分。交叉配血報(bào)告、血袋各項(xiàng)內(nèi)容填寫齊全2現(xiàn)場查看，無核對(duì)病

10、歷或核對(duì)項(xiàng)目不全此項(xiàng)無分。輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告受血者相關(guān)信息。2現(xiàn)場查看，無核對(duì)病歷或核對(duì)項(xiàng)目不全此項(xiàng)無分。臨床輸血記錄包括：輸血前的各種檢查結(jié)果、臨床癥狀、輸血的開始 時(shí)間、過程是否順利、結(jié)束時(shí)間、效果評(píng)價(jià)等，合格率和保存完成率 100%3抽查10份病歷，每份不合格扣1分，扣完為止。有檢查、治療和搶救輸血不良反應(yīng)措施，如有輸血反應(yīng)，輸血反應(yīng)回 報(bào)單返回率100%2查看資料、記錄，輸血反應(yīng)措施不齊扣1分，無措 施無分。有特殊病歷輸血會(huì)診制度及記錄1查看病歷及資料記錄，發(fā)現(xiàn)未符合要求1例扣1分， 扣完為止。成分用血比例：三級(jí)醫(yī)院99%二級(jí)醫(yī)院95%2隨機(jī)抽查2個(gè)用血臨床科室，每科室抽查住院輸血 病歷5份（共10份），不得有紅細(xì)胞和血漿搭配使 用的不合理現(xiàn)象，成分不達(dá)標(biāo)，不得分。1、二級(jí)及以上醫(yī)院對(duì)平診和擇期手術(shù)患者應(yīng)開展圍手術(shù)期血液保護(hù)2、自身輸血應(yīng)有安全保障措施。2自身貯血由輸血科（血庫）負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治 醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。（需制訂自身貯血 制度和操作規(guī)程）。按年用血量的2%進(jìn)行動(dòng)員，未 達(dá)要求酌情扣分。親友互助獻(xiàn)血：由經(jīng)治醫(yī)師等對(duì)患者家屬進(jìn)行動(dòng)員，填寫登記表，到 血站進(jìn)行無償獻(xiàn)血，血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并