瘢痕子宮分娩方式的研究進展

1、瘢痕子宮分娩方式的研究進展印江民族中醫(yī)院林家霞【摘要】綜述瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的利弊及對母嬰結(jié)局的影響， 探討陰道分娩的有效性、可行性及臨床管理方案?！娟P(guān)鍵詞】瘢痕了宮分娩方式管理方案近年來隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升及子宮肌瘤病的年輕化，瘢痕子宮再次 妊娠也隨之增加，其分娩方式已成為產(chǎn)科臨床突出的問題。臨床要求既要盡 可能的降低剖宮產(chǎn)率，減少再次剖宮產(chǎn)給母兒造成的不良影響，又要預見和 避免可能發(fā)生的了宮破裂對母兒導致的危害。瘢痕子宮對妊娠分娩的影響瘢痕子宮是指剖宮產(chǎn)手術(shù)或肌壁間肌瘤剝除術(shù)后的子宮。瘢痕子宮再次妊 娠對母兒的主要影響如下。子宮破裂：由于子宮存在瘢痕，再次妊娠時子宮增大，尤其在分娩

2、過程中, 愈合不良的瘢痕不能承受了宮內(nèi)壓力的增加而發(fā)破裂，如有以下情況： 剖宮產(chǎn)或子宮切開；妊娠子宮破裂或子宮穿孔后子宮修補術(shù)；肌瘤剔除 術(shù)，切口接近或達到內(nèi)膜層，留下薄弱部分等，再次妊娠時均易發(fā)生子宮破 裂。其屮剖宮產(chǎn)瘢痕是妊娠后子宮破裂最主要的原因。產(chǎn)后出血：子宮瘢痕尤其是位于子宮下段的瘢痕，易引起子宮收縮不良， 導致產(chǎn)后出血。前置胎盤：由于瘢痕處蛻膜發(fā)育不良，加z瘢痕影響了早期附著于子宮下 段的胎盤向上移行，導致前置胎盤的發(fā)生率增加。而前置胎盤的發(fā)生是瘢痕 子宮孕婦行剖宮產(chǎn)終止妊娠的重要原因之一。剖宮產(chǎn)手術(shù)并發(fā)癥増加：瘢痕子宮孕婦行剖宮產(chǎn)分娩時，損傷、感染、粘 連加重、切口愈合不良等手術(shù)

3、并發(fā)癥增加，另外，還可導致早產(chǎn)及新生兒病 率及死亡率增加等。分娩方式選擇影響瘢痕子宮分娩方式選擇的因素：總結(jié)口前臨床上影響瘢痕子宮再次分 娩方式選擇的原因有以下幾點：一旦發(fā)生子宮破裂后果極其嚴重，為減少 醫(yī)療糾紛，臨床醫(yī)生對瘢痕了宮有手術(shù)傾向，在交待病情中常側(cè)重于了宮破 裂的可能，使孕婦對陰道分娩缺乏信心，不愿試產(chǎn)。前次剖宮產(chǎn)后瘢痕子 宮的孕婦，本次妊娠時要求絕育率達67%,有作者提出對有絕育要求者可適當 放寬剖宮產(chǎn)指征，因此對要求絕育的患者，醫(yī)患雙方都有剖宮產(chǎn)手術(shù)傾向性。 手術(shù)及麻醉技術(shù)的提高，減少了術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)的安全性得 到患者及其家屈的認可，無疑使剖宮產(chǎn)率升高，也影響了瘢痕

4、了宮孕婦足月 妊娠的陰道分娩率。瘢痕子宮不同分娩方式的利弊與可行性：總結(jié)其利弊如下：剖宮產(chǎn)率的 大幅上升使母嬰近遠期病率上升，而產(chǎn)婦及新生兒病死率均不能相應下降。再次剖宮產(chǎn)是導致產(chǎn)后出血的重要因素。而陰道分娩陣痛時子宮下段變薄, 上段變厚，宮口擴張，這種變化使產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮收縮力增強，有利于惡露排 出，子宮復原，減少產(chǎn)后出血。瘢痕子宮由于盆腔粘連使再次手術(shù)的復雜 性和困難性大為增加，臨床上再次剖宮產(chǎn)術(shù)中因腹壁與子宮粘連無法剝離而 經(jīng)腹延長切口的病例屢見不鮮，同時再次手術(shù)可使原有腹腔粘連加重，切i 痛、慢性盆腔痛、子宮活動受限發(fā)生率明顯增加。此外，多次手術(shù)子宮內(nèi)膜 損傷破壞或腹腔種植，增加子宮內(nèi)膜

5、杲位的機會，臨床上偶可見剖宮產(chǎn)后腹 壁切口子宮內(nèi)膜異位的報道。而陰道分娩可避免再次手術(shù)對子宮的創(chuàng)傷，減 少盆腹腔粘連，減少感染，預防切口愈合不良。由于粘連及瘢痕，組織彈 性欠佳，暴露不充分，易造成剖宮產(chǎn)術(shù)中取胎頭困難；又由于大部分孕婦未 經(jīng)試產(chǎn)，先露高浮，更增加了取頭的難度，同時也增加了新生兒的窒息率。 而分娩過程中子宮有規(guī)律的收縮，能使胎肺得到鍛煉，有利于出生后呼吸的 建立，促進肺成熟，而很少發(fā)生肺透明膜病；分娩時宮縮和產(chǎn)道的擠壓作用, 可將胎兒呼吸道內(nèi)的羊水和黏液排擠宙來，使新生兒濕肺和吸入性肺炎的發(fā) 生率大大減少；免疫球蛋白g(tgg)在自然分娩過程中可由母體傳給胎兒，而 剖宮產(chǎn)兒缺乏這

6、一獲得抗體的過程，因而陰道分娩的新生兒具有更強的抵抗 力1。陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復快，住院時間短，醫(yī)療費用低。多次剖 宮產(chǎn)會破壞子宮肌纖維使瘢痕加重，特別是子宮復舊至未孕狀態(tài)時，峽部攣 縮硬化，甚至宮頸上吊、宮體后屈，給日后計劃生育手術(shù)帶來諸多困難，并 易造成子宮損傷。但是，并非所冇的瘢痕子宮妊娠都可選擇陰道分娩，應嚴 格掌握適應證。陰道試產(chǎn)適應證l2：前次剖宮產(chǎn)術(shù)為子宮下段橫切口，術(shù)中無切口 撕裂且術(shù)后切口愈合好，無感染?；蚣”陂g肌瘤剝除術(shù)未穿透黏膜層。前 次手術(shù)距此次妊娠吋間2年以上。子宮發(fā)生破裂與否關(guān)鍵在于子宮切口的愈 合情況，距前次手術(shù)的年限很重要。子宮切口的愈合主要依靠結(jié)締組織增生 連

7、接，形成瘢痕修復。研究家兔的了宮切i i愈合分為纖維瘢痕修復、瘢痕成 熟和瘢痕機化3個階段。dicle等利用mr1觀察人類剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口的愈 合，發(fā)現(xiàn)子宮切口瘢痕的成熟從術(shù)后3個月開始至術(shù)后6個刀完成。愈合的 第三階段可能需要更長吋間，因此臨床上要求瘢痕子宮的婦女再次妊娠的吋 間至少在術(shù)后2年3。但并非年限越長瘢痕越牢固。有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后0.5 1年妊娠了宮切口處有嫩芽組織和普遍生長的纖維組織，術(shù)后23年瘢痕肌 肉化的程度越來越差，并且逐漸退化，瘢痕組織失去原狀態(tài)及彈性，因此在 術(shù)后23年是子宮切口愈合的最佳時期。臨床上對大于10年以上的瘢痕子 宮再次妊娠者應高度警惕。前次剖宮產(chǎn)指征不再存在

8、，又未出現(xiàn)新的剖宮 產(chǎn)指征。此次妊娠具備經(jīng)陰分娩條件，分娩諸因索不存在異常情況，無妊 娠合并癥。試產(chǎn)過程中產(chǎn)程進展順利。胎死宮內(nèi)或胎兒有嚴重畸形。 冇較好的醫(yī)療監(jiān)護設(shè)備，具備隨時輸血、手術(shù)和搶救的條件。輔助檢查捉 示子宮下段延續(xù)性好，無缺陷瘢痕，且瘢痕處沒有胎盤附著?；颊呒凹覍倭?解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊并征得其同意。剖宮產(chǎn)選定的條件：前次剖宮產(chǎn)為“t”形子宮切口、子宮下段縱切口或 術(shù)式不詳；肌瘤剔除術(shù)達到內(nèi)膜層；此次妊娠距前次手術(shù)2年；存在明顯的 產(chǎn)科手術(shù)指征；存在嚴重的不適合于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥；冇2次剖宮 產(chǎn)史；多胎妊娠、產(chǎn)婦拒絕試產(chǎn)(注意二次剖宮產(chǎn)時采用子宮下段橫切并避開 原瘢

9、痕)；不具備急診搶救病人條件；社會因素。輔助檢查以往由于缺乏診斷子宮瘢痕狀態(tài)的可靠手段，產(chǎn)科醫(yī)生常因擔心子宮破 裂而行剖宮產(chǎn)術(shù)。近年來，有許多針對應用現(xiàn)代檢查手段診斷子宮瘢痕狀態(tài) 的研究，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕狀態(tài)，對預測再次分娩結(jié)局及降低重復 剖宮產(chǎn)率有重要意義。目而較為常用且比較可靠的輔助檢杳手段有宮腔鏡和 超聲診斷。宮腔鏡：在非孕期用宮腔鏡診斷子宮瘢痕狀態(tài)4。對剖宮產(chǎn)術(shù)后有生育要 求者，在月經(jīng)周期第45天行宮腔鏡檢查，此吋子宮內(nèi)膜功能層已全部剝落, 透過薄的基底層可以觀察其下面的瘢痕組織狀態(tài)，再次妊娠時口j做為選擇分 娩方式的參考。b超：在產(chǎn)前及產(chǎn)程啟動后動態(tài)監(jiān)測子宮下段肌層厚度及連續(xù)

10、性變化。 rogenberg等用b超觀察孕婦子宮下段厚度，發(fā)現(xiàn)子宮下段厚度235mm時破 裂的危險性明顯降低5。子宮瘢痕診斷分級標準4：根據(jù)宮腔鏡診斷將不同狀態(tài)的子宮瘢痕分為 3級：級為子宮峽部未見瘢痕組織，切口已無法分辨；ii級為子宮峽部冇少 許大小形態(tài)不周的口色瘢痕組織成分，瘢痕組織內(nèi)血管網(wǎng)明顯減少；iii級為 子宮峽部冇寬窄不等的無血管網(wǎng)瘢痕組織帶月凹凸不平。根據(jù)b超診斷亦將不同狀態(tài)的子宮瘢痕分為3級：i級為子宮下段無變薄 現(xiàn)象；ii級為子宮下段變薄、失去連續(xù)性，但未見胎兒毛發(fā)或胎脂斑點；iii 級為子宮下段變薄或缺失，可見胎兒毛發(fā)等。臨床價值：用宮腔鏡和b超聯(lián)合檢杳可做為評定剖宮產(chǎn)術(shù)后

11、了宮瘢痕狀態(tài) 的可靠手段，為再次妊娠選擇分娩方式捉供冇價值的依據(jù)4： i級瘢痕子宮, 當再次妊娠時若沒有其它剖宮產(chǎn)指征存在，可以經(jīng)陰道分娩；ii級瘢痕子宮, 可在b超嚴密監(jiān)護下經(jīng)陰道試產(chǎn)，并適時行陰道助產(chǎn)；如產(chǎn)程進展不顧利， 則適當放寬剖宮產(chǎn)指征。iii級瘢痕子宮則應在孕3839周適時行計劃剖宮產(chǎn), 以避免瘢痕了宮在臨產(chǎn)前或產(chǎn)程中突然破裂，給母嬰帶來損害。圍產(chǎn)期管理加強孕期管理：加強孕期保健和高危妊娠的管理，對瘢痕子宮再次妊娠 的人群進行系統(tǒng)管理，建立高危檔案，進行孕期指導，發(fā)現(xiàn)異常及吋處理， 如再次妊娠時間，孕期并發(fā)癥、合并癥治療，盡量減少本次妊娠陰道分娩禁 忌證。做好陰道試產(chǎn)評估。詳細了解

12、上次手術(shù)情況，如手術(shù)適應證、手術(shù) 方式及新生兒結(jié)局；通過陰道檢查判斷骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道、胎兒有無異常；完 善各項化驗；b超檢查胎兒、羊水、胎盤及子宮下段瘢痕情況。符合條件的孕 婦入院后進行宮頸評分，若bishop評分7分，首先要促宮頸成熟。但也有 資料提示先兆流產(chǎn)、妊娠3940周吋宮頸未成熟口j作為子宮術(shù)后瘢痕狀態(tài)不 良的間接證據(jù)，故不主張經(jīng)陰道試產(chǎn)。與孕婦及其家屈良好的溝通，告知 陰道分娩的可行性及相對安全性、風險、并發(fā)癥的預測及防范，在尊重患者 的知情權(quán)和選擇權(quán)前提下，獲得患者的理解和支持，并簽署知情同意書。加強產(chǎn)程管理：有經(jīng)驗的醫(yī)師觀察產(chǎn)程及胎心變化，定期檢查下腹部壓 痛情況，這是反映子宮下

13、段能否耐受伸展比較敏感的指標。如果出現(xiàn)產(chǎn)程進 展不順利，活躍期延長或停滯，必須立即行陰道檢杳。開放靜脈通道，配血 備用，持續(xù)胎心監(jiān)護，冇條件應做宮內(nèi)壓測定。無頭盆不稱的情況下宮頸 注藥或靜推安定，出現(xiàn)頭盆不稱、子宮先兆破裂及胎兒宮內(nèi)窘迫須立即剖宮 產(chǎn)。催產(chǎn)素的應用：長期以來，瘢痕子宮是催產(chǎn)素使用的一大禁忌，許多 孕婦在試產(chǎn)過程屮因出現(xiàn)宮縮乏力、產(chǎn)程延長無法糾正而被迫放棄試產(chǎn)。 第二產(chǎn)程禁用腹壓，必要時助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程，可有效避免子宮破裂6。產(chǎn)后檢查：產(chǎn)后常規(guī)檢查宮腔，了解子宮下段瘢痕有無裂開。同吋要注意 生命體征及陰道出血情況，發(fā)生產(chǎn)后出血要及時查找原因，檢查軟產(chǎn)道，避 免軟產(chǎn)道裂傷漏診。綜上所述，對于瘢痕子宮妊娠分娩，通過嚴格掌握陰道分娩指征，嚴密 觀察產(chǎn)程，及時發(fā)現(xiàn)處理難產(chǎn)，多數(shù)是可以經(jīng)陰道安全分娩的，陰道試產(chǎn)與 剖宮產(chǎn)相比利多弊少。作為婦產(chǎn)科工作者，對瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的 選擇，要從多方面綜合考慮，認真評估，針對每個患者的具體情況制定人性 化的分娩方案。對于估計可能陰道分娩的孕婦耍做好心理指導，增強其口信 心，解除患者對陰道分娩的恐懼心理，捉供陰道試產(chǎn)機會，保證母兒的共同 安全，最大限度地減少不必要的剖宮產(chǎn)術(shù)。參考文獻1鄧文英瘢痕子宮妊娠分娩方式分析基層醫(yī)學論壇2009,13(5上).2劉素芳.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊