急性心肌梗死教學(xué)設(shè)計

1、編輯ppt1惠州市中心人民醫(yī)院 唐秀芳編輯ppt2l一、定義l二、病因l三、病理生理特征l四、臨床表現(xiàn)l五、實驗室檢查l六、診斷及鑒別診斷l(xiāng)七、治療l八、康復(fù)和二級預(yù)防l九、預(yù)后問題編輯ppt3l一、定義一、定義l急性心肌梗死是指持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致部分心肌急性壞死。臨床上常表現(xiàn)為嚴(yán)重而持久的胸骨后疼痛，急性循環(huán)功能障礙（休克、心力衰竭）、心律失常及相應(yīng)的心肌酶學(xué)改變和心電圖呈進(jìn)行性衍變。 編輯ppt4l冠狀動脈粥樣硬化（95%）l風(fēng)濕性心臟病l主動脈夾層l主動脈炎l梅毒性心臟病編輯ppt5l 冠脈粥樣硬化穩(wěn)定性斑塊 斑塊破潰 斑塊重度撕裂血管內(nèi)壁斑塊 白色血栓形成 紅色血栓形成血管固定狹

2、窄 冠脈血管不完全閉塞 冠脈血管完全閉塞 穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)型心絞痛和非Q波心梗 急性心梗 編輯ppt6l臨床表現(xiàn)有無與梗死的面積、大小、部位及治療時間早晚有關(guān)系。l癥狀：疼痛，但有1520%的老年人無疼痛癥狀。l體征：心律失常、心力衰竭、心臟雜音 。l實驗室檢查：l心肌酶學(xué)時間性變化；l肌鈣蛋白檢查。編輯ppt7l心電圖檢查：l特征：l、缺血型T波改變l、損傷型ST段移位l、壞死型Q波形成編輯ppt8定位：梗死部位 心電圖特征導(dǎo)聯(lián) 梗死相應(yīng)動脈前間壁 V1、V2、V3 左前降支的室間隔支 廣泛前壁 V1V6 左主干或左前降支和左回旋支高側(cè)壁 V6、I、avl 左回旋支后壁 V7、V8、V9

3、左回旋支或右冠脈下壁 、avF 左回旋支和右冠脈支 右室 V3R、V4R、V5R 右冠脈支及左回旋支 編輯ppt9l心臟彩色B超檢查：l有無節(jié)段性運(yùn)動障礙，有無肌斷裂和穿孔，心臟原發(fā)病診斷，更重要的是心臟射血分?jǐn)?shù)和心功能檢查。編輯ppt10l診斷依據(jù)：l、臨床表現(xiàn)l、心電圖衍變l、心肌酶學(xué)l三項中任意兩項即可確診。l對于臨床癥狀不典型，特別是老年人，我們要動態(tài)觀察心電圖和心肌酶學(xué)的改變，這一點(diǎn)很重要。編輯ppt11l鑒別診斷：l主要是胸痛的鑒別，與：l不穩(wěn)定型心絞痛l主動脈夾層l急性心包炎l急性肺心病編輯ppt12l、心力衰竭l、心律失常l、心源性休克l、機(jī)械性損傷并發(fā)癥：l心臟破裂、室間隔穿

4、孔、乳頭肌裂斷、室壁瘤形成。l其它并發(fā)癥：梗死擴(kuò)展、再擴(kuò)展、梗死后綜合征。編輯ppt13l目標(biāo)：縮小梗死心肌面積，防治并發(fā)癥，降低近期和遠(yuǎn)期死亡率。l必要的院前急救，迅速有效的ICU監(jiān)護(hù)，及時的溶栓治療使梗死相關(guān)動脈血供得到恢復(fù)，受累心肌得到再灌注，這是治療的關(guān)鍵。具體如下：l（1）、氧療；l（2）、鎮(zhèn)靜止痛；l（3）靜脈輸液通道建立；l（4）、臥床休息和飲食調(diào)理； 編輯ppt14（5）、限制心肌梗死發(fā)展的藥物：l、硝酸酯類；l、受體阻滯劑：負(fù)性肌力、負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)，血管平滑肌的負(fù)性作用。l、鈣拮抗劑；l、ACEI類。編輯ppt15l（6）、心肌再灌注治療l、溶栓治療l、PTCA術(shù)l、冠脈

5、搭橋手術(shù)l溶栓治療適應(yīng)癥：l、持續(xù)胸痛半個小時，含硝酸甘油不能緩解。l、心電圖：ST段抬高0、1mv（兩個肢導(dǎo)聯(lián)）或0、2mv（兩個胸導(dǎo)聯(lián)）。l、發(fā)病時間在012小時內(nèi)。l、年齡70歲。l、血壓低于180110mmHg。l、告知病人家屬征得同意。編輯ppt16l禁忌癥：l、近2周有活動性出血、手術(shù)史；l、重度高血壓；或可疑主動脈夾層；l、有腦卒中或半年內(nèi)有腦梗死病史；l、妊娠；l、糖尿病合并視網(wǎng)膜病變；l、嚴(yán)重肝、腎功能不全；l、血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤。編輯ppt17l具體藥物：l、尿激酶：150萬U200萬U靜滴；l、組織纖溶酶原激化劑tPA：10mg支。溶栓后冠脈再造的指征：l1、 直接指

6、征：冠脈造影TIMI分級03級l2、 間接指征：l、血清酶峰提前，大部分在14小時內(nèi)；l、心電圖抬高的ST段下降50%；l、2小時胸痛緩解；l、出現(xiàn)再灌注心律失常。l 編輯ppt18l溶栓病人監(jiān)測內(nèi)容：l、血常規(guī)lAPTT 1、52、0倍l、出血、再灌注心律失常l溶栓后12小時要應(yīng)用抗凝劑，主要是低分子肝素的應(yīng)用。編輯ppt19編輯ppt20l康復(fù)活動必須按病情危險分組實施。l低危組：l（1）、住院時無其它并發(fā)癥l（2）、射血分?jǐn)?shù)50%l（3）、無嚴(yán)重室性心律失常；l中危組：l（1）、心電圖ST段抬高或下降2mm；l (2)、射血分?jǐn)?shù)EF在35%49%；l（3）、心絞痛發(fā)作頻繁或性質(zhì)改變。l高

7、危組：l（1）、心梗面積大（兩壁以上）；l（2）休息時EF35%；l（3）、有嚴(yán)重并發(fā)癥。編輯ppt21l時間 活動內(nèi)容l15天 臥床休息 l68天 床上被動活動，每天2次，刷牙、擦臉 l912天 抬高床頭，半坐，每天兩次，每次35分鐘 l1315天 床旁坐位，每次10分鐘 l1530天 室內(nèi)活動 l以上僅對低、中危組而言，對高危組應(yīng)延遲510天。 編輯ppt22l急性心肌梗死的二級預(yù)防l（1）、對患者進(jìn)行衛(wèi)生宣傳；l（2）、控制動脈硬化癥高危因素，合理飲食，控制高血壓、糖尿病、高脂血癥；l（3）、藥物預(yù)防：l、受體阻滯劑：持續(xù)用藥三個月以下，降低死亡率20%，猝死率30%心血管事件30%；l、鈣拮抗劑；（評價不定）l、 阿司匹林預(yù)防再梗死和腦血管意外；l、 心血管