重癥肌無力最新版

1、編輯ppt1重癥肌無力重癥肌無力(Myasthenia Gravis)(Myasthenia Gravis)上海第二醫(yī)科大學(xué)九院臨床學(xué)院上海第二醫(yī)科大學(xué)九院臨床學(xué)院神經(jīng)病學(xué)教研組神經(jīng)病學(xué)教研組 李李 威威編輯ppt2重癥肌無力重癥肌無力神經(jīng)神經(jīng)- -骨骼肌接頭處傳遞障骨骼肌接頭處傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾礙的獲得性自身免疫性疾病病, ,以部分或全身骨骼肌易以部分或全身骨骼肌易疲勞疲勞, ,活動(dòng)后加重活動(dòng)后加重, ,休息后休息后恢復(fù)為臨床特征恢復(fù)為臨床特征。編輯ppt3神經(jīng)神經(jīng)-肌肉接頭的突觸示意圖肌肉接頭的突觸示意圖1 神經(jīng)內(nèi)膜；神經(jīng)內(nèi)膜； 2 神經(jīng)膜和肌膜的連接；神經(jīng)膜和肌膜的連接； 3

2、Schwanns核；核； 4 肌膜核肌膜核 l每個(gè)每個(gè)-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)出一根軸突運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)出一根軸突l一個(gè)突觸代表一個(gè)運(yùn)動(dòng)終板一個(gè)突觸代表一個(gè)運(yùn)動(dòng)終板編輯ppt4肌膜的終板肌膜的終板突觸后膜突觸后膜神經(jīng)神經(jīng)- -骨骼肌接頭（突觸）的構(gòu)成骨骼肌接頭（突觸）的構(gòu)成神經(jīng)末端神經(jīng)末端- -突觸前膜突觸前膜突觸間隙突觸間隙遞質(zhì)遞質(zhì)編輯ppt5l 神神經(jīng)經(jīng)末末端端- -突突觸觸前前膜膜運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)神神經(jīng)經(jīng)核核的的- -運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)神神經(jīng)經(jīng)纖纖維維的的軸軸突突，在在到到達(dá)達(dá)所所支支配配的的肌肌纖纖維維附附近近去去髓髓鞘鞘并并分分成成爪爪狀狀細(xì)細(xì)枝枝進(jìn)進(jìn)入入肌肌膜膜表表面面的的溝溝槽槽內(nèi)內(nèi)。編輯ppt6l 肌膜的終板

3、肌膜的終板突觸后膜突觸后膜乙酰膽堿能受體乙酰膽堿能受體（nAchRnAchR）- -由肌細(xì)胞膜表面特殊分化的終板構(gòu)成。由肌細(xì)胞膜表面特殊分化的終板構(gòu)成。- -是一種跨膜蛋白，密度是一種跨膜蛋白，密度 10104 4-20-204 4/ /m m2 2。- -由由 4 4 個(gè)亞單位組成的花瓣樣五聚體：個(gè)亞單位組成的花瓣樣五聚體： 2 2(42kD),(42kD), (56kD),(56kD), (66kD),(66kD), (80kD)(80kD)。- -每個(gè)受體分子蛋白質(zhì)可以與每個(gè)受體分子蛋白質(zhì)可以與 2 2 個(gè)分子乙酰膽個(gè)分子乙酰膽堿結(jié)合。堿結(jié)合。- -接受興奮性遞質(zhì)后開啟離子通道，接受興奮

4、性遞質(zhì)后開啟離子通道，產(chǎn)生肌膜的動(dòng)作電位，引起肌肉收縮。產(chǎn)生肌膜的動(dòng)作電位，引起肌肉收縮。編輯ppt7乙酰膽堿的代謝乙酰膽堿的代謝膽堿膽堿乙酰乙酰輔酶輔酶A膽堿乙?；改憠A乙?；窤TP結(jié)合型結(jié)合型乙酰膽堿乙酰膽堿膽堿酯酶膽堿酯酶神經(jīng)沖動(dòng)神經(jīng)沖動(dòng)膽堿膽堿乙酰膽堿的合成與儲(chǔ)存在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢內(nèi)進(jìn)行乙酰膽堿的合成與儲(chǔ)存在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢內(nèi)進(jìn)行.當(dāng)興奮傳導(dǎo)到運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢時(shí)當(dāng)興奮傳導(dǎo)到運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢時(shí), 乙酰膽堿的釋放乙酰膽堿的釋放.乙酰膽堿受體的量和敏感性乙酰膽堿受體的量和敏感性.編輯ppt8重癥肌無力的病因重癥肌無力的病因一、重癥肌無力一、重癥肌無力是橫紋肌突觸后膜是橫紋肌突觸后膜nAchRnAchR自自

5、體免疫性疾病體免疫性疾病 抗乙酰膽堿受體抗體抗乙酰膽堿受體抗體(nAchR-Ab)(nAchR-Ab)的作用下的作用下, ,乙酰膽堿受體的數(shù)量減少乙酰膽堿受體的數(shù)量減少, ,敏感性下降敏感性下降 50-60年代年代: 胸腺素增高抑制乙酰膽堿合成。胸腺素增高抑制乙酰膽堿合成。60年代以來年代以來: 提出自體免疫學(xué)說。提出自體免疫學(xué)說。 73年建立電鰻魚實(shí)驗(yàn)?zāi)杲㈦婗狋~實(shí)驗(yàn):將純化的電鰻魚的煙堿型乙將純化的電鰻魚的煙堿型乙酰膽堿受體酰膽堿受體(nAchR)免疫動(dòng)物建立重癥肌無力模型免疫動(dòng)物建立重癥肌無力模型,并并以此測(cè)出重癥肌無力病人血清中抗乙酰膽堿受體抗體以此測(cè)出重癥肌無力病人血清中抗乙酰膽堿受

6、體抗體。編輯ppt9重癥肌無力的病因重癥肌無力的病因二、二、重癥肌無力是重癥肌無力是T T細(xì)胞依賴的自體免疫疾病細(xì)胞依賴的自體免疫疾病 *80%重癥肌無力病人伴有胸腺異常。重癥肌無力病人伴有胸腺異常。 *33%-75%胸腺瘤病例有重癥肌無力現(xiàn)象胸腺瘤病例有重癥肌無力現(xiàn)象 *重癥肌無力患者周圍血中存在高度優(yōu)勢(shì)的重癥肌無力患者周圍血中存在高度優(yōu)勢(shì)的nAchR特異性特異性T T淋巴細(xì)胞。淋巴細(xì)胞。重癥肌無力的病因重癥肌無力的病因三、三、遺傳基因在自體免疫發(fā)遺傳基因在自體免疫發(fā)生過程起重要作用生過程起重要作用。編輯ppt11*年齡：年齡：20-30歲；歲； 40-50歲。歲。*性別：男性別：男 : 女

7、女 = 1 : 1.5*累及全身任何骨骼肌累及全身任何骨骼肌-眼外肌眼外肌,咀嚼肌咀嚼肌,咽喉肌咽喉肌; 面肌面肌,胸鎖乳突肌胸鎖乳突肌,斜方肌斜方肌-全身骨骼肌以四肢近端為主全身骨骼肌以四肢近端為主。*受累肌肉極易疲勞；受累肌肉極易疲勞；晨輕暮重晨輕暮重，癥狀波動(dòng)，癥狀波動(dòng)*感冒、精神刺激可使癥狀加重。感冒、精神刺激可使癥狀加重。*沒有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。沒有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。*女性患者經(jīng)期癥狀加重；閉經(jīng)、妊娠期減輕女性患者經(jīng)期癥狀加重；閉經(jīng)、妊娠期減輕；產(chǎn)后加重。；產(chǎn)后加重。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)編輯ppt12成年肌無力：成年肌無力：Osserman分型分型. 型：?jiǎn)渭冄奂⌒?。型：?jiǎn)渭冄奂⌒?/p>

8、。 型：輕度全身型；型：輕度全身型；a型不伴有延髓肌麻痹；型不伴有延髓肌麻痹； b型伴有延髓肌麻痹。型伴有延髓肌麻痹。 型：急性進(jìn)展型；型：急性進(jìn)展型； 首發(fā)癥狀出現(xiàn)后數(shù)月內(nèi)發(fā)展到所有骨骼肌首發(fā)癥狀出現(xiàn)后數(shù)月內(nèi)發(fā)展到所有骨骼肌 型：晚發(fā)型；型：晚發(fā)型； 首發(fā)癥狀出現(xiàn)后相隔數(shù)年或數(shù)十年才出現(xiàn)全身首發(fā)癥狀出現(xiàn)后相隔數(shù)年或數(shù)十年才出現(xiàn)全身 肌無力。肌無力。 型：肌無力伴肌萎縮。型：肌無力伴肌萎縮。重癥肌無力的分型重癥肌無力的分型編輯ppt13重癥肌無力的分型重癥肌無力的分型兒童型肌無力：以單純眼外肌麻痹為主。兒童型肌無力：以單純眼外肌麻痹為主。少年型肌無力：少年型肌無力：14-18歲之間發(fā)病，歲之間

9、發(fā)病， 以瞼下垂，斜、復(fù)視為多見。吞咽困難，以瞼下垂，斜、復(fù)視為多見。吞咽困難， 全身肌無力較兒童型多見。全身肌無力較兒童型多見。編輯ppt14重癥肌無力的分型重癥肌無力的分型肌無力危象：肌無力危象： 患者因肌無力引起呼吸、吞咽困難而不能患者因肌無力引起呼吸、吞咽困難而不能維持基本生活、生命體征時(shí)，稱為肌無力危象維持基本生活、生命體征時(shí)，稱為肌無力危象。是重癥肌無力的危重狀態(tài)。是重癥肌無力的危重狀態(tài)。肌無力危象包括肌無力危象包括:肌無力危象肌無力危象: 抗膽堿酯酶藥物劑量不足抗膽堿酯酶藥物劑量不足膽堿能危象膽堿能危象: 膽堿酯酶抑制劑膽堿酯酶抑制劑(ChEI)過量過量反拗性危象反拗性危象: 對(duì)

10、抗膽堿酯酶藥物不敏感對(duì)抗膽堿酯酶藥物不敏感編輯ppt15 、確定是否重癥肌無力確定是否重癥肌無力1.病史：隱襲性起病，有病史：隱襲性起病，有晨輕暮重晨輕暮重的特點(diǎn)的特點(diǎn)2.疲勞試驗(yàn)（疲勞試驗(yàn)（Jollys試驗(yàn)）試驗(yàn)）3.膽堿酯酶抑制劑（膽堿酯酶抑制劑（ChEI）藥物試驗(yàn)）藥物試驗(yàn)4.AchR抗體濃度測(cè)定抗體濃度測(cè)定編輯ppt16診診斷斷和和鑒鑒別別診診斷斷 、確定是否重癥肌無力確定是否重癥肌無力 、有無重癥肌無力的合并癥有無重癥肌無力的合并癥 、與其他肌無力現(xiàn)象鑒別與其他肌無力現(xiàn)象鑒別編輯ppt17乙酰膽堿的代謝乙酰膽堿的代謝膽堿膽堿乙酰乙酰輔酶輔酶A膽堿乙?；改憠A乙酰化酶ATP結(jié)合型結(jié)合型

11、乙酰膽堿乙酰膽堿膽堿酯酶膽堿酯酶神經(jīng)沖動(dòng)神經(jīng)沖動(dòng)膽堿膽堿乙酰膽堿的合成與儲(chǔ)存在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢內(nèi)進(jìn)行乙酰膽堿的合成與儲(chǔ)存在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢內(nèi)進(jìn)行.當(dāng)興奮傳導(dǎo)到運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢時(shí)當(dāng)興奮傳導(dǎo)到運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢時(shí), 乙酰膽堿的釋放乙酰膽堿的釋放.乙酰膽堿受體的量和敏感性乙酰膽堿受體的量和敏感性.編輯ppt18 、有無重癥肌無力的合并癥有無重癥肌無力的合并癥 1.肌無力危象及其分型肌無力危象及其分型 肌無力危象肌無力危象 膽堿能危象膽堿能危象 反拗性危象反拗性危象 概概 念念 ChEI不足不足 ChEI過量過量 ChEI不敏感不敏感 瞳瞳 孔孔 大大 少少 正?；蚱笳；蚱?出出 汗汗 少少 多多 多少不定多少不

12、定 流流 涎涎 無無 多多 少少 腹痛、腹瀉腹痛、腹瀉 無無 明顯明顯 無無 肌肉抽動(dòng)或跳動(dòng)肌肉抽動(dòng)或跳動(dòng) 無無 常見常見 無無 對(duì)抗膽堿酯酶藥物對(duì)抗膽堿酯酶藥物 良好良好 加重加重 不定不定 2胸腺腫瘤胸腺腫瘤3.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)4.其他神經(jīng)系統(tǒng)或非神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病其他神經(jīng)系統(tǒng)或非神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病編輯ppt19 眼肌型肌營(yíng)養(yǎng)不良眼肌型肌營(yíng)養(yǎng)不良 延髓麻痹綜合癥延髓麻痹綜合癥 類重癥肌無力類重癥肌無力(Eaton -Lambert綜合癥綜合癥)：（鈣通道抗體的產(chǎn)生，突觸前膜中量子釋放減少）（鈣通道抗體的產(chǎn)生，突觸前膜中量子釋放減少）l常伴有肺癌常伴有肺癌l臨床癥狀有肢體無力近端

13、重于遠(yuǎn)端；臨床癥狀有肢體無力近端重于遠(yuǎn)端；活動(dòng)后癥狀反而減輕為特點(diǎn)。活動(dòng)后癥狀反而減輕為特點(diǎn)。 .肉毒桿菌中毒肉毒桿菌中毒: 流行病學(xué)史。流行病學(xué)史。 .周期性麻痹周期性麻痹 、與其他肌無力現(xiàn)象鑒別與其他肌無力現(xiàn)象鑒別編輯ppt20重癥肌無力的藥物治療重癥肌無力的藥物治療 一、抗膽堿酯酶藥物：一、抗膽堿酯酶藥物： 新斯的明新斯的明 (Prostigmine) 15-30mg；3-4次次/日日 溴化吡啶斯的明溴化吡啶斯的明 (Pyridostigmine) 60-120 mg; 3-4次次/日日 二、免疫抑制劑二、免疫抑制劑 甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍 (Methylprednisolone) 0.5-1.0g/天天3-5天；以后改口服維持治療天；以后改口服維持治療 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 (Azathioprine) 50-100mg/日日 三、禁用：對(duì)神經(jīng)三、禁用：對(duì)神經(jīng)-肌肉傳遞阻滯的藥物肌肉傳遞阻滯的藥物 編輯ppt211.保持呼吸道通暢：保持呼吸道通暢： 氣管切開，人工呼吸機(jī)輔助呼吸。氣管切開，人工呼吸機(jī)輔助呼吸。2.確定危象的性