論針灸治療小孩孤獨(dú)癥研究發(fā)展

1、孤獨(dú)癥，1943年由美國精神科醫(yī)生kanner首先發(fā)現(xiàn)并命名，是一種以社會(huì)交往及語言發(fā) 冇障礙伴刻板行為、興趣狹窄為主要特征的廣泛性精神發(fā)冇障礙性疾病，多起病于嬰幼兒時(shí) 期。近20年來，孤獨(dú)癥的患病率上升了 10倍,美國疾病控制中心2009年12月在發(fā)病率與 死亡率周報(bào)1公布了一項(xiàng)新的數(shù)據(jù)，在美國，兒童孤獨(dú)癥的發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到1/110,男童更 是達(dá)到1/70,成為威脅全球的重人醫(yī)學(xué)問題與社會(huì)問題。孤獨(dú)癥的病因至今詭未明確，推測(cè)為 生物因素與環(huán)境因素共同作用所致，其治療始終是一個(gè)世界性難題。目前，治療手段主要為行 為矯止。藥物治療方面,至今還沒有一種專門針對(duì)孤獨(dú)癥治療的特效約物。中醫(yī)學(xué)中以針刺為

2、 代表的替代療法在治療難治性功能性疾病中顯示出很好的療效，近年來針刺治療兒童孤獨(dú)癥 的研究逐年增多，顯示出良好的治療前景，現(xiàn)綜述如fo1中庚對(duì)孤獨(dú)癥的認(rèn)識(shí)一些中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，孤獨(dú)癥病位在腦，與心、肝、腎冇著密切的 關(guān)系。古人早在兩千多年前就認(rèn)為腦與人類精神活動(dòng)密不可分，人類的視聽言行等均少大腦的 功能冇關(guān)。腎臟是人體儲(chǔ)存精氣的源泉，在母親孕育胎兒的時(shí)候出現(xiàn)不良刺激可以導(dǎo)致胎兒先 犬腎精虧虛，賦稟不足，腦失所養(yǎng)，使得患兒鋼力發(fā)育遲緩，動(dòng)作遲鈍,遜于正常兒童。還認(rèn)為心 主神志，腎梢不足則心失所養(yǎng)，心主神志的功能不能得到正常實(shí)施則出現(xiàn)神志不寧、楮神萎靡 的現(xiàn)象，表現(xiàn)為患兒缺乏人際間的溝通，語言交往障礙

3、。肝主疏泄，孤獨(dú)癥患兒多肝氣瘀滯，生 發(fā)不利，表現(xiàn)為內(nèi)心孤獨(dú)，自我封閉。又由于肝氣上行于日，患兒與人溝通時(shí)缺乏眼神交流，同 樣可以視為肝氣瘀滯、不利于牛發(fā)的表現(xiàn)。在孤獨(dú)癥的針刺治療中，選取的穴位均與調(diào)理三種 臟器與腦的功能關(guān)系相關(guān)。2針刺治療孤獨(dú)癥的臨床研究進(jìn)展1992年,張遂康首次報(bào)道利用針刺治療12例孤獨(dú)癥患 兒3, 4名患兒顯效,主要癥狀消失，功能基本恢復(fù);4例有效，主要癥狀減輕，功能部分恢復(fù);4 例無效。此報(bào)道中未明確指出經(jīng)過治療患兒得以改善的具體項(xiàng)目。但首次治療報(bào)道的出現(xiàn)讓 人們看到了針刺治療孤獨(dú)癥的廣闊前景,激發(fā)了人們對(duì)該研究的興趣。后續(xù)的試驗(yàn)研究及臨床 觀察基木沒有超岀首次報(bào)道所

4、使用的框架，試驗(yàn)方法上人們改換了針刺的穴位、留針時(shí)間、針 刺間隔等，進(jìn)而發(fā)展出了電針療法并依電針的特點(diǎn)改換了電流的人小、頻率等。在結(jié)果評(píng)估上 人們使用了更為科學(xué)的測(cè)量量表,用客觀的數(shù)據(jù)呈現(xiàn)治療效果。另外研究人員們還將患者的癥 狀改善詳細(xì)分類，如語言、刻板行為、社會(huì)交往、生活自理等，使人們得以看到不同治療方法 的微小差異對(duì)治療效果的彫響。2. 1穴位的選擇與療效冃前針刺治療兒童孤獨(dú)癥的研究，主要為以頭針為主治療及多種 穴位混合治療兩種方式。以頭針為主的治療中所涉及的穴位包括小兒頭針療法中的四神聰、 神庭穴、左右本神穴及左右情感障礙區(qū)4,另有涉及益智、開竅、語言三區(qū)的穴位和冇會(huì)5、 腦戶、強(qiáng)間、內(nèi)

5、關(guān)、神門、勞宮等6。王春南等7選取百會(huì)、四神聰、神庭、語言一二三 區(qū)等頭針穴位并輔以行為療法為孤獨(dú)癥患兒進(jìn)行電針治療后發(fā)現(xiàn),患兒的感覺、軀體運(yùn)動(dòng)、自 理能力冇所增強(qiáng)。張全明等以相似穴位進(jìn)行針刺治療后，患兒的語言、社交能力得到了明顯改 善8。多種穴位混合治療方法中，主要包括瀕三針、頭智三針、舌三針、足智三針等,但由于 配合了其它不同的穴位進(jìn)行治療，因此治療方法名稱也不盡相同。如“靳三針” 9,綜合有四 神針、定神針、舌三針等，患兒口語能力得到顯著改善;另有創(chuàng)新治療方法“靳三針”合并穴 位“自閉i-項(xiàng)” 10,研究人員根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇了 10個(gè)與孤獨(dú)癥康復(fù)相關(guān)的穴位；以及“增 智開竅針” 11。此

6、外,還有專門的舌針治療12、七星針刺激治療13等試驗(yàn)性治療方法。 綜合以上研究觀察針刺療法對(duì)兒童孤獨(dú)癥的療效吋發(fā)現(xiàn)，針刺療法對(duì)孤獨(dú)癥兒童的治療具有 一定的療效。其中，針刺療法對(duì)患兒語言的改善冇較為明顯的效果，但僅僅針對(duì)語言類問題中 的某些方面13。在另一篇利用針刺組與藥物組進(jìn)行對(duì)比的研究報(bào)告中我們看到,與中藥 治療相比,針刺治療孤獨(dú)癥的總體冇效率(65%)可達(dá)藥物組(30%)的兩倍以上，只兒乎沒冇副作 用，而藥物組屮有個(gè)別患兒在服藥后出現(xiàn)偶爾的口干、胃納減退，在數(shù)天后好轉(zhuǎn)。在整理文獻(xiàn) 時(shí)我們也體會(huì)到，針刺療法対癥狀較為嚴(yán)重的患兒有更加明顯的療效，如“靳三針”在治療不 同病悄的孤獨(dú)癥兒童時(shí),其對(duì)

7、于重度孤獨(dú)癥患兒的效果耍優(yōu)于輕中度孤獨(dú)癥患兒9 o對(duì)患兒 的智力、社交方而的改善，通過圖片詞匯智商及社會(huì)適應(yīng)行為商數(shù)測(cè)試可以看到，接受針刺治 療的患兒其智力在治療后有了明顯提高，社會(huì)適應(yīng)行為商數(shù)也有顯著改善，而對(duì)照組(藥物組) 改善不明顯，說明針刺具有改善孤獨(dú)癥患兒口理及社會(huì)適應(yīng)能力的作用8。同樣的治療效果 也可在“七星療法” 13等案例中得到印證。2. 2觀懈副曖月屯攔婪絞狡攔婪絞降母謀汕i允玖蘇氮塘品0瘟貧露樂(芯康姆(17)褂虢健t縉詰鈉攔鳩狽v騁壞謀曜？多見試驗(yàn)組自身前后對(duì)照法，由研究人員規(guī)定出評(píng)估的項(xiàng)冃,以“顯效”(臨床主要癥狀消失，功能基本恢復(fù))、“有效”(臨床主要癥狀部分減輕，功

8、能部分 恢復(fù))、“無效”(臨床主要癥狀及功能基本無改善)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果加以評(píng)價(jià)。這種評(píng)估方式顯然 缺乏客觀性,富有較強(qiáng)的主觀色彩，再加上自身對(duì)照本身的局限性,該評(píng)估方式并不可取。經(jīng)過 學(xué)習(xí)與改進(jìn)，目詢的評(píng)估方式多采用由研究人員對(duì)患兒進(jìn)行量表評(píng)估、游戲測(cè)試、實(shí)驗(yàn)觀察等 輔以家氏問卷反饋，冇些研究中更是采用了肓法來提高評(píng)佔(zhàn)的可靠性。常使用的雖表冇兒童孤 獨(dú)癥評(píng)定最表(cars)、兒童孤獨(dú)癥及相關(guān)發(fā)冇障礙心理教冇評(píng)定最表-屮文修訂版(c-pep)、 s-s檢查法、社會(huì)適應(yīng)發(fā)展評(píng)估量表(adq)等。游戲測(cè)試中較為常見的為象征性游戲測(cè)試測(cè)定 患兒語言理解及表達(dá)水平,沙盤游戲用于探查患兒心理狀態(tài)。另外，研究人

9、員常模擬出各種情 景，觀察受試患兒與其他正常兒童或正常成人的社會(huì)交往情況。家長(zhǎng)反饋問卷用于干預(yù)實(shí)施前 后，由于家氏與患兒接觸密切，對(duì)患兒治療前后的改善應(yīng)冇較深刻的體會(huì)，但是家長(zhǎng)也可能存 在急于見到治療效果的心理作用而過分樂觀評(píng)價(jià)治療結(jié)果，這時(shí)肓法的使用可以在一定程度 上減輕心理作用帶來的誤差。3針刺治療孤獨(dú)癥的機(jī)制研究進(jìn)展3.1調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)釋放針刺可以調(diào)節(jié)腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)的合成為釋放，如神經(jīng)肽,包括內(nèi) 源性阿片肽、膽囊收縮素、催產(chǎn)素(0xt)、血管升壓素(avp);單胺類，包括5-疑色胺(5-ht)、 多巴胺、去甲腎上腺索;氨基酸類,包括谷氨酸、y-氨基丁酸。研究發(fā)現(xiàn)有些神經(jīng)遞質(zhì)參與人 類社會(huì)

10、行為的發(fā)工發(fā)展，也很可能參與了孤獨(dú)癥的發(fā)病。5-ht在腦內(nèi)是一種神經(jīng)遞質(zhì),研究顯 示孤獨(dú)癥患兒中樞與外周5-ht代謝異常，海馬與大腦皮層成熟的5-ht能神經(jīng)元數(shù)雖減少14, 中樞5-ht活性低下15。0xt在孤獨(dú)癥患兒血漿屮水平降低，且降低程度與社會(huì)交往功能缺 陷程度明顯相關(guān)16。avp是和0xt結(jié)構(gòu)相似(只有2個(gè)氨基酸不同)的一種短肽,avp也參與 社會(huì)認(rèn)知、焦慮、進(jìn)攻與恐懼防御反應(yīng)17-21 o上述神經(jīng)遞質(zhì)在腦內(nèi)的減少可能是導(dǎo)致孤獨(dú) 癥患者出現(xiàn)語言解析能力低下、社會(huì)交流障礙、不了解危險(xiǎn)處境、刻板、攻擊等界常行為的 原因。而以往的研究顯示針刺可以增加腦內(nèi)5-ht及其代謝產(chǎn)物水平，尤英是在中縫

11、大核與脊 髓22-24 o在針刺減輕分娩痛的研究中發(fā)現(xiàn)，針刺可增加腦與脊髓內(nèi)0xt與avp的含量 22, 25-26 o因此，針刺很可能通過改善上述物質(zhì)分泌達(dá)到治療孤獨(dú)癥的作用。3. 2調(diào)節(jié)腦血流及神經(jīng)元功能盡管孤獨(dú)癥的發(fā)病機(jī)制尚未得以闡明，但隨著功能性影像 技術(shù)特別是單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(spect)的廣泛應(yīng)用，人們開始關(guān)注孤獨(dú)癥腦血流量 及細(xì)胞代謝方面的改變，以期從功能水平上探討孤獨(dú)癥的發(fā)病機(jī)制。在一組對(duì)孤獨(dú)癥患兒腦部 進(jìn)行spect的檢查中27發(fā)現(xiàn),31例中冇27例(87%)存在廣2個(gè)放射性分布減低區(qū)，以額葉和 潁葉居多。各腦部放射性計(jì)數(shù)對(duì)照分析顯示，孤獨(dú)癥患兒左側(cè)額葉和海馬部位存

12、在局部放射性 分布減低，明顯低于右側(cè);與此同時(shí),患兒雙側(cè)潁葉局部放射性減低。由于顯像劑得-雙半胱乙 酯的腦內(nèi)放射性分布依賴于血流最灌注和細(xì)胞功能兩方面因素，故所獲得彩像可同時(shí)反映局 部腦血流量與局部腦功能。spect檢查結(jié)果顯示孤獨(dú)癥患兒腦內(nèi)放射性分布界常，說明患兒存 在左側(cè)額葉、海馬以及雙側(cè)穎葉部位的局部血流灌注不足和細(xì)胞功能障礙，而這些杲常區(qū)確實(shí) 與臨床上所表現(xiàn)岀的認(rèn)知、語言和悄感障礙的功能定位一致。在確定了孤獨(dú)癥患兒腦功能異 常區(qū)的基礎(chǔ)z上進(jìn)行穴位電刺激（韓氏穴位神經(jīng)刺激儀lh402a, 2hz/15hz, 1520ma）后發(fā)現(xiàn)， 治療前82. 35%的患兒顯示出左側(cè)或雙側(cè)額葉前部、左側(cè)

13、語言運(yùn)動(dòng)區(qū)、左側(cè)顆葉聽語言區(qū)等部 位的腦血流灌注低下及功能界常，治療后78. 95%的病灶血流灌注和功能得到明顯改善，初步 證明了針刺治療兒童孤獨(dú)癥與改善腦血流與神經(jīng)元功能有關(guān)28。關(guān)于孤獨(dú)癥患兒部分腦區(qū) 存在此類異常的潛在原因及針刺示腦內(nèi)所發(fā)生繼發(fā)性變化的機(jī)制有待進(jìn)一步研究。3. 3對(duì)神經(jīng)纖維生長(zhǎng)發(fā)育的作用有研究顯示27,針刺治療后患者腦電波中的p3潛伏期 明顯縮短。p3是事件相關(guān)電位中潛伏期在300ms以后出現(xiàn)的一個(gè)正向成分，是當(dāng)人們注意到 某客體并進(jìn)行認(rèn)知加工時(shí)在頭皮上記錄到的電位，是與注意、辨認(rèn)、決策、記憶等認(rèn)知功能有 關(guān)的事件相關(guān)誘發(fā)電位成分，因此乂稱“p3認(rèn)知誘發(fā)電位”，現(xiàn)已被廣泛

14、用于心理學(xué)、醫(yī)學(xué)、 測(cè)謊等領(lǐng)域。該研究提示針刺治療可以促進(jìn)神經(jīng)纖維的髄鞘磷脂化過程，使神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)加快, 大腦對(duì)外界信息認(rèn)知加工時(shí)間縮短。與此同時(shí)，干預(yù)組的p3波幅相比對(duì)照組（藥物治療）也侑 顯著升高。p3波幅與大腦信息加工時(shí)有效資源動(dòng)員程度及大腦皮質(zhì)突觸數(shù)目有關(guān)，也與注意 狀態(tài)有關(guān)。p3波幅升高提示針刺對(duì)以促進(jìn)神經(jīng)纖維生長(zhǎng)發(fā)育，增加大腦皮質(zhì)突觸數(shù)冃與質(zhì)量， 使得可供應(yīng)的信息加工時(shí)的有效資源增加，同時(shí)盡可能提高了孤獨(dú)癥患兒的注意力，增加了可 激活神經(jīng)元的數(shù)雖。4小結(jié)與展望件刺療法治療兒童孤獨(dú)癥的歷史不算久遠(yuǎn)，但由于它起源于屮醫(yī)學(xué)，具有較為明顯的療效, 治療方式乂相對(duì)溫和，不對(duì)患兒造成很大的痛苦

15、，現(xiàn)已得到人們廣泛的重視，并成為患兒家長(zhǎng) 首選的輔助療法z。近年來隨著人們對(duì)孤獨(dú)癥的關(guān)注程度越來越高，各種康復(fù)機(jī)構(gòu)、研究機(jī) 構(gòu)紛紛加入孤獨(dú)癥的治療與研究行列z中,使得孤獨(dú)癥的診療水平冇了較大的提高。然而， 盡管人們竭盡全力希望幫助患兒徹底擺脫疾病的束縛,孤獨(dú)癥仍缺乏徹底根治的方法。伴隨著 部分人的質(zhì)疑，針刺療法目前的確仍存在諸多問題。例如，針刺療法中很難把握的一點(diǎn)就是如 何將針刺規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，顯然僅憑借研究人員手工操作是無法做到這一點(diǎn)的。將人工針刺改 為電針刺是一個(gè)很好的出發(fā)點(diǎn),而且電針治療有望減少傳統(tǒng)針刺的復(fù)雜性，但電針可能引起的 負(fù)面效果還有待考評(píng)。乂如，在我國針刺療法尚無一個(gè)統(tǒng)一的療效評(píng)估系統(tǒng)，在不同治療方案 屮，研究人員往往根據(jù)自己的情況采川不同的評(píng)估方式和評(píng)估量表，拋開不同方式與量表的可 靠性問題,僅僅是橫向評(píng)價(jià)不同案例療效就給我們帶來很人的困難o香港目詢采用接近國際通 用的評(píng)佔(zhàn)雖表，與大陸相比較冇較