深靜脈置管術(shù)后并

1、2015年10月十七病區(qū)仲穎內(nèi)容 1 前言 2 置管后并發(fā)癥的原因分析 3 預(yù)防及處理措施 4 我的體會(huì)前言 深靜脈置管深靜脈置管是一種以特制的穿刺管經(jīng)皮膚穿刺置留于深靜脈（股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈）腔內(nèi)，經(jīng)此輸入高滲性液體、高營(yíng)養(yǎng)液、同時(shí)可測(cè)量中心靜脈壓的方法。 深靜脈置管由于保留時(shí)間長(zhǎng)、輸液種類廣泛、導(dǎo)管彈性好等優(yōu)點(diǎn)，在ICU特重型顱腦損傷患者的搶救?？焖佥斠?、監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)支持方面起到不可估量的作用。其方法簡(jiǎn)單易掌握，但如果操作不慎、護(hù)理不當(dāng)，也可釀成嚴(yán)重的后果。并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥感染導(dǎo)管堵塞和血栓形成導(dǎo)管脫落導(dǎo)管相關(guān)性感染 原因【1】 患者機(jī)體免疫狀況和其基礎(chǔ)疾病 置管部位、次數(shù)、導(dǎo)管接

2、頭的選擇 操作人員和導(dǎo)管護(hù)理人員的操作水平和無(wú)菌有關(guān) 皮膚表面的微生物是導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的重要因素 四個(gè)感染途徑： 腔外途徑腔外途徑：皮膚表面的細(xì)菌沿導(dǎo)管與皮下隧道間隙進(jìn)入血管內(nèi) 腔內(nèi)途徑腔內(nèi)途徑：細(xì)菌通過(guò)污染的導(dǎo)管接頭進(jìn)入血液 其他感染灶的血型性播散其他感染灶的血型性播散 靜脈輸液污染靜脈輸液污染 參考文獻(xiàn)：參考文獻(xiàn)： 【1】申飛梅，龔燕娟，血液透析患者深靜脈置管術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理，解放軍護(hù)理雜志，2010，27（8A）：1161-1168導(dǎo)管堵塞和血栓形成 導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞【2】-導(dǎo)管頂端小血栓形成導(dǎo)管頂端小血栓形成原因：原因：病人本身血液處于高凝狀態(tài) 機(jī)械性刺激：雖然硅膠管與人體組

3、織相容性很好，但畢竟是異物，導(dǎo)管壁不可避免地對(duì)深靜脈產(chǎn)生局部機(jī)械性刺激，引起局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥，損傷血管內(nèi)皮，誘發(fā)血栓形成。 封管方法不正確 導(dǎo)管頂端血液凝固，形成血栓導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞 部分腦出血患者因頻繁嘔吐、咳嗽、呃逆致胸腔壓力增高，血液返流到導(dǎo)管內(nèi)，停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)引起凝血堵塞導(dǎo)管 非血栓性因素：堵塞可由因長(zhǎng)期輸注脂肪乳、氨基酸血制品時(shí)其殘余液中的陽(yáng)離子復(fù)合物遺留在導(dǎo)管內(nèi)使導(dǎo)管沖洗不徹底所致 參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn) 【2】崔媛媛，王紅香，姜瀟宇，鎖骨下深靜脈置管的護(hù)理，國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2011,30（3）：376-378導(dǎo)管脫落 原因原因【3】： 病人煩躁，不配合治療及護(hù)理 肢體的約束措施不當(dāng)

4、 醫(yī)生鎮(zhèn)靜劑使用不及時(shí)或不合理 巡視不及時(shí)，年輕護(hù)士缺乏工作經(jīng)驗(yàn) 溝通及宣教措施未得到有效的實(shí)施 對(duì)多汗者置管局部護(hù)理不到位 參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)： 【3】張志娟，ICU患者深靜脈置管非計(jì)劃拔管的原因分析及護(hù)理對(duì)策，中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012,28（21）：15-17預(yù)防及處理措施-導(dǎo)管相關(guān)感染（1）嚴(yán)格無(wú)菌操作嚴(yán)格無(wú)菌操作 在置管過(guò)程中及置管后的換藥、輸液、配液、更換接頭等各項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，以減少操作導(dǎo)致的導(dǎo)管腔內(nèi)、腔外感染。重視導(dǎo)管接頭的保護(hù)，保持導(dǎo)管通暢，縮短置管時(shí)間。 （2）選擇適當(dāng)?shù)姆筚N選擇適當(dāng)?shù)姆筚N 應(yīng)選擇彈性好、粘性大、透明、易觀察、透氣性好的敷貼，其可以形成阻擋外來(lái)細(xì)菌和感

5、染的屏障。患者出汗多，敷貼潮濕、卷邊時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換，防止感染。（3）加強(qiáng)對(duì)局部感染的護(hù)理加強(qiáng)對(duì)局部感染的護(hù)理 發(fā)生局部感染是加強(qiáng)護(hù)理，換藥1次/天，局部用百多邦軟膏涂，必要時(shí)口服抗生素；隧道感染發(fā)生后應(yīng)拔除導(dǎo)管，全身應(yīng)用抗生素，同時(shí)加強(qiáng)局部護(hù)理；懷疑有導(dǎo)管敗血癥時(shí)應(yīng)從導(dǎo)管處及置管對(duì)側(cè)肢體抽靜脈血10ml做細(xì)菌培養(yǎng)，確認(rèn)發(fā)生導(dǎo)管敗血癥時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，并行導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)全身應(yīng)用抗生素治療（4）實(shí)施深靜脈置管護(hù)理的流程管理來(lái)降低感染的發(fā)生率，延長(zhǎng)導(dǎo)管的留置時(shí)間【4】 參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)： 【4】倪英，尉晨，王映麗，等.基于JCI標(biāo)準(zhǔn)流程管理在老年病人在深靜脈置管護(hù)理中的應(yīng)用，護(hù)理研究 2011,25（7）：

6、1907-1908預(yù)防及處理措施-導(dǎo)管堵塞（1）正確的沖管封管正確的沖管封管 沖管時(shí)應(yīng)采用脈沖式動(dòng)作脈沖式動(dòng)作 【5、6】 ，使沖洗液在管腔內(nèi)形成湍流，清潔和漂凈導(dǎo)管。正確采用脈沖式封管可使沖管溶液在導(dǎo)管和導(dǎo)管附近血管內(nèi)形成小漩渦，運(yùn)動(dòng)中速度各不同的流體層之間存在沿切向的粘性阻力，管中心流速最大，越靠近管壁流速越小，與管壁接觸的流速為零，利于沖凈導(dǎo)管內(nèi)殘余藥物。 參考文獻(xiàn)：參考文獻(xiàn)： 【5】劉欣，王燕，鄭曉蕾，深靜脈置管兩種封管方法的比較，華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010,12:41-41 【6】黃明輝，萬(wàn)寧，生理鹽水正壓脈沖封管在靜脈留置針中的應(yīng)用，中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010,14:89預(yù)防

7、及處理措施-導(dǎo)管堵塞（2）注意藥物間配伍禁忌注意藥物間配伍禁忌 輸注血制品、高濃度藥物尤其是脂肪乳、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、甘露醇后應(yīng)每4小時(shí)用生理鹽水沖管1次，一般補(bǔ)液應(yīng)每6-8h用生理鹽水沖管1次，以防導(dǎo)管堵塞。交接班時(shí)也應(yīng)沖管確認(rèn)導(dǎo)管通暢。出現(xiàn)血液返流到導(dǎo)管內(nèi)時(shí)及時(shí)沖管。封管時(shí)不要抽回血，嚴(yán)防封管不當(dāng)造成凝血堵管。輸液完畢后先用生理鹽水10-20ml沖洗管腔，再用0.9NS500ml+肝素鈉1支，抽肝素鹽水5-10ml正壓脈沖封管后，常規(guī)消毒肝素帽，用無(wú)菌紗布包裹好（3）封管液的選擇 選用125u/ml的肝素液對(duì)D-二聚體升高的老年患者進(jìn)行深靜脈封管，能有效降低堵管【7】。對(duì)于充分抗凝的ACS患

8、者，使用低濃度肝素鹽水（25u/ml)封管等于標(biāo)準(zhǔn)濃度肝素鹽水（50u/ml)，且能減少感染，出血的發(fā)生率【8】。 參考文獻(xiàn)： 【7】趙成英，D-二聚體升高的老年患者深靜脈置管封管肝素液的濃度，解放軍護(hù)理雜志，2012,29（3B）：70-72 【8】鐘旭，不同濃度肝素封管液對(duì)于ACS患者深靜脈置管封管效果的比較，健康必讀雜志，2011,7:4（4）血栓形成堵塞導(dǎo)管通常發(fā)生于導(dǎo)管的體血栓形成堵塞導(dǎo)管通常發(fā)生于導(dǎo)管的體內(nèi)末端內(nèi)末端 若導(dǎo)管回抽血液流速明顯慢于初期置管或有血凝塊、回抽不暢，變換導(dǎo)管方向或更換體位仍不能通暢回抽血液著，為管腔不完全阻塞，或抽不出血液為導(dǎo)管完全阻塞，一旦發(fā)生阻塞，以10

9、-20ml注射器盡力抽盡血凝塊，然后開(kāi)始溶栓。預(yù)防及處理措施-導(dǎo)管堵塞（5）負(fù)壓技術(shù)溶栓方法負(fù)壓技術(shù)溶栓方法【9】 導(dǎo)管接三通開(kāi)關(guān)，在直路接含尿激酶5000u/ml的稀釋溶液，旁路接10ml的空注射器回抽，利用負(fù)壓的原理將尿激酶溶液吸入導(dǎo)管內(nèi)保留30-60min，然后回抽，如見(jiàn)回血，則棄去血液3-5ml，沖洗導(dǎo)管，接上輸液接頭，再?zèng)_管，若無(wú)回血，再重復(fù)以上操作，必要時(shí)可加大尿激酶濃度 參考文獻(xiàn)： 【9】崔媛媛，王紅香，姜瀟宇，鎖骨下深靜脈置管的護(hù)理，國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2011,30（3）：376-378 預(yù)防及處理措施-導(dǎo)管堵塞（6）避免單獨(dú)使用推注泵避免單獨(dú)使用推注泵 應(yīng)同時(shí)配有維持液，護(hù)理人

10、員加強(qiáng)巡視，及時(shí)更換補(bǔ)液（7）檢查外露導(dǎo)管和患者體位檢查外露導(dǎo)管和患者體位 導(dǎo)管扭曲打折時(shí)，一般阻塞部分在導(dǎo)管的體外端，應(yīng)仔細(xì)檢查，解除扭曲和打折，重新固定好導(dǎo)管。（8）少數(shù)患者血液呈高凝狀態(tài)，應(yīng)遵醫(yī)囑予以抗凝治療，維持體內(nèi)足夠的水分，減低血液的粘稠度，適當(dāng)增加沖管次數(shù)并密切觀察有無(wú)出血傾向 尿激酶的藥理作用尿激酶的藥理作用 激活纖維蛋白溶酶原使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白酶，從而使纖維蛋白溶解，達(dá)到溶解血栓的功能。溶栓處理中，我們將尿激酶液直接注入導(dǎo)管的血栓部位，因?yàn)樗巹┦峭ㄟ^(guò)負(fù)壓進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，不會(huì)造成導(dǎo)管破裂，所注入的藥物劑量不會(huì)超過(guò)導(dǎo)管導(dǎo)管容量，所以也不會(huì)導(dǎo)致藥物過(guò)量輸注。此外，藥物在導(dǎo)管保留60mi

11、n后又被抽出，很少進(jìn)入血液，并且劑量小，僅為5000u，對(duì)病人十分安全。在處理過(guò)程中，如果兩個(gè)藥物劑量仍不成功，應(yīng)放棄嘗試，更換導(dǎo)管。預(yù)防及處理措施-導(dǎo)管脫出（1）加強(qiáng)交接班，每班檢查導(dǎo)管留在皮膚外的刻度（2）加強(qiáng)年輕護(hù)士的學(xué)習(xí)帶教（3）意識(shí)模糊或躁動(dòng)不安的病人除適當(dāng)鎮(zhèn)靜外，穿刺點(diǎn)選取盡量安全處，肢體要約束，防止拔管（4）妥善固定好導(dǎo)管，出汗多的病人要經(jīng)常更換貼膜我學(xué)到了 妥善固定導(dǎo)管妥善固定導(dǎo)管 規(guī)范深靜脈導(dǎo)管維護(hù)規(guī)范深靜脈導(dǎo)管維護(hù) 預(yù)防堵管的關(guān)鍵是采用正壓脈沖式封管，使用高黏度、大分子藥物后必須先用10-20ml生理鹽水沖管。一旦發(fā)生堵管應(yīng)在6h內(nèi)處理，切忌用力推注或沖管，以免發(fā)生導(dǎo)管破裂。我學(xué)到了 知識(shí)宣教知識(shí)宣教 對(duì)清醒患者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，囑患者多飲水，咳嗽時(shí)盡量取平臥位，在患者用力咳嗽及排便后預(yù)防性沖封管一次，對(duì)劇烈嗆咳者最好用輸液泵，對(duì)堵管高危人群要隨時(shí)密切觀察倒灌情況，且在4h內(nèi)做到及時(shí)處理 預(yù)防為主預(yù)防為主 深靜脈換藥要嚴(yán)格無(wú)菌操作，做到護(hù)理