五、血液內(nèi)科疾病臨床路徑

1、血液內(nèi)科疾病臨床路徑目 錄1特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床路徑12急性早幼粒細(xì)胞白血病臨床路徑42.1初治APL臨床路徑62.2完全緩解的APL臨床路徑103骨髓增生異常綜合征-難治性貧血伴原始細(xì)胞過多（MDS-RAEB）臨床路徑（2011）134慢性髓細(xì)胞白血病臨床路徑（2011）215慢性淋巴細(xì)胞白血?。ǔ踉\）臨床路徑（2011）276彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤臨床路徑（2011）347血友病A臨床路徑（2011）438自身免疫性溶血性貧血臨床路徑（2011）501特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床路徑（2009年版）一、特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為特發(fā)性血小板減少性紫

2、癜(ITP)（ICD-10：D69.3）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)（張之南、沈悌主編，科學(xué)出版社，2008年，第三版）和美國血液學(xué)會關(guān)于ITP的指南（Blood，1996，88(1):3-40），臨床診療指南-血液病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史。2.多次檢查血小板計(jì)數(shù)減少（包括血涂片）。3.脾臟不大或輕度增大。4.骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙。5.排除血小板減少的其他原因。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)鄧家棟臨床血液學(xué)（鄧家棟主編，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2001年，第一版） 和美國血液學(xué)會關(guān)于ITP的指南（Blood,1996，88(1):3-40）

3、，臨床診療指南-血液病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.糖皮質(zhì)激素作為首選治療：可常規(guī)劑量或短療程大劑量給藥。2.急癥治療：適用于嚴(yán)重、廣泛出血；可疑或明確顱內(nèi)出血；需要緊急手術(shù)或分娩者。（1）靜脈輸注丙種球蛋白。（2）輸注血小板。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天內(nèi)。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：D69.3 特發(fā)性血小板減少性紫癜疾病編碼。2.血液檢查指標(biāo)符合需要住院指征：血小板數(shù)<20×109/L，或伴有出血表現(xiàn)或出血危險(xiǎn)（如高血壓、消化性潰瘍等）。3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施

4、時，可以進(jìn)入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查需2-3天（指工作日）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查、血沉、血涂片、血型、自身免疫系統(tǒng)疾病篩查；（3）胸片、心電圖、腹部B超；2.發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查；3.骨髓形態(tài)學(xué)檢查。（七）治療開始于診斷第1天。（八）治療選擇。1.糖皮質(zhì)激素作為首選治療：注意觀察皮質(zhì)激素的副作用并對癥處理；防治臟器功能損傷，包括抑酸、補(bǔ)鈣等。（1）常規(guī)劑量(潑尼松1mg·Kg-1·d-1)。（2）短療程大劑量給藥（甲基潑尼松龍1.0g·d-1&

5、#215;3d，或地塞米松40mg·d-1×4d）。2.急癥治療：適用于嚴(yán)重、廣泛出血；可疑或明確顱內(nèi)出血；需要緊急手術(shù)或分娩者。（1）靜脈輸注丙種球蛋白：0.4g·Kg-1·d-1×5d或1.0g·Kg-1·d-1×2d。（2）輸注血小板。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。不輸血小板情況下，血小板>20×109/L并且持續(xù)3天以上。（十）變異及原因分析。經(jīng)治療后，血小板仍持續(xù)低于20×109/L并大于2周，則退出該路徑。2急性早幼粒細(xì)胞白血病臨床路徑（2009年版）急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL）臨床路徑標(biāo)

6、準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血?。↖CD-10：C92.4，M9866/3）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue（2008）,血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（張之南、沈悌主編，科學(xué)出版社，2008年，第三版）1.體檢有或無以下體征：發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點(diǎn)及瘀斑、淋巴結(jié)及肝脾腫大、胸骨壓痛等。2.血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。3.骨髓檢查：形態(tài)學(xué)（包括組化檢查）。

7、4.免疫分型。5.細(xì)胞遺傳學(xué)：核型分析（t（15；17）及其變異型），F(xiàn)ISH(必要時)。6.白血病相關(guān)基因（PML/RARa及其變異型）。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)治療的專家共識(中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會，白血病學(xué)組) 1.誘導(dǎo)治療：（1）單獨(dú)使用全反式維甲酸（ATRA）或聯(lián)合使用柔紅霉素（DNR）：ATRA：25-45mg·m-2 ·d-1×28-40d；如聯(lián)合DNR，DNR在ATRA治療后第4天開始，最大量可達(dá)135mg·m-2，至少拆分為3天給予。 （2）ATRA聯(lián)合三氧化二砷（ATO）： ATRA:25-45mg&

8、#183;m-2 ·d-1×28-40d; ATO:10mg/d×28-35d?？筛鶕?jù)治療過程中白細(xì)胞數(shù)量變化適量加用DNR、羥基脲等細(xì)胞毒藥物。2.緩解后鞏固治療，可行3療程化療，分別為DA,MA,HA方案：（1）DA方案:DNR 40-45mg·m-2·d-1×3d,Ara-C 100-200mg·m-2·d-1×7d；（2）MA方案：米托蒽醌（MTZ）6-10mg· m-2 · d-1×3d,Ara-C 100-200mg·m-2 ·d-1×

9、;7d；（3）HA方案: 高三尖杉酯堿（HHT）2.0-2.5mg·m-2 ·d-1×7d,Ara-C 100-200mg·m-2·d-1×7d。如為高?；颊撸ǔ踉\時WBC10×109/L），可將DA或MA方案中的Ara-C換為1-2g·m-2，q12h ×3d。3.中樞神經(jīng)白血?。–NSL）的防治：腰穿及鞘內(nèi)注射至少4次，確診CNSL退出本路徑。鞘注方案如下：甲氨喋呤（MTX）10-15mg，Ara-C 40-50mg，地塞米松（DXM）5mg。4.緩解后維持治療，序貫應(yīng)用ATO、ATRA、6-巰基嘌呤

10、(6-MP)+甲氨喋呤（MTX）三方案，每方案1月，3月為一周期，共5周期。（1）ATO 10mg·d-1×21-28d。（2）ATRA 25-45mg·m-2 ·d-1×28d。（3）6-MP+MTX：6-MP 100mg，第1-7天，第15-21天；MTX 20mg，第9，12，23，26天。（四）根據(jù)患者的疾病狀態(tài)選擇路徑。初治APL臨床路徑和完全緩解的APL臨床路徑（附后）。2.1初治APL臨床路徑一、初治APL臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）標(biāo)準(zhǔn)住院日為40天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C92.4，M9866/

11、3急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）疾病編碼，行誘導(dǎo)分化治療。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需3-5天（指工作日）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查； （3）胸片、心電圖、腹部B超、眼底檢查。2.發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查。3.骨髓檢查（形態(tài)學(xué)包括組化）、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、白血病相關(guān)基因（PML/RAR及其變異型）檢測。（四）化療前準(zhǔn)備。1.建議對發(fā)熱患者立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物

12、，可選用頭孢類（或青霉素類）±氨基糖甙類抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。2.對于Hb80g/L,PLT30×109/L或有活動性出血的患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板；若存在彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)傾向時，當(dāng)PLT50×109/L即應(yīng)輸注單采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。3.對于有凝血功能異常的患者，輸注相應(yīng)血液制品。纖維蛋白原1.5g/L時，輸注新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。（五）化療開始于診斷第1天。（六）化療方案。1.誘導(dǎo)治療：可選用

13、下列方案之一進(jìn)行治療（1）ATRA方案:ATRA 25-45mg·m-2·d-1×28-40d。（2）ATRA + DNR方案：ATRA 25-45mg·m-2·d-1×28-40d，DNR 在ATRA治療后第4天開始，最大量可達(dá)135mg·m-2，至少拆分為3天給予。 （3）ATRA + ATO方案：ATRA 25-45mg·m-2·d-1×28-40d， ATO 10mg·d-1×28-35d，可根據(jù)治療過程中白細(xì)胞數(shù)量變化適量加用DNR、羥基脲等細(xì)胞毒藥物。（七）治療后

14、30天內(nèi)必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.臟器功能評估。 3.骨髓檢查。 4.微小殘留病變檢測（有條件時）。 （八）化療中及化療后治療。1.感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）±氨基糖甙類抗炎治療；3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染的患者，應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。2.臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、治療誘導(dǎo)分化綜合征(地塞米松)、抑酸劑等。3.成分輸血: 適用于Hb80g/L,PLT30×

15、;109/L或有活動性出血患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板；若存在DIC傾向則PLT50×109/L即應(yīng)輸注血小板。有心功能不全者可適當(dāng)放寬輸血指征。4.造血生長因子:化療后中性粒細(xì)胞絕對值（ANC）1.0×109/L，可使用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）5g·Kg-1 ·d-1。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析。1.治療過程中出現(xiàn)感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可適當(dāng)延長住院時間。2.誘導(dǎo)分化治療40天未達(dá)完全緩解者退出本路徑。3.若腰穿后腦脊液檢查顯示存在白血

16、病神經(jīng)系統(tǒng)侵犯，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。2.2完全緩解的APL臨床路徑一、完全緩解的APL臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）標(biāo)準(zhǔn)住院日為28天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C92.4，M9866/3急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）疾病編碼30022.經(jīng)誘導(dǎo)化療達(dá)CR。3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（三）完善入院常規(guī)檢查需2天（指工作日）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查； （3

17、）胸片、心電圖、腹部B超。2.發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查。3.骨髓檢查（必要時活檢）、微小殘留病變檢測。（四）化療開始于入院第3天內(nèi)。（五）化療方案。1.緩解后鞏固治療：可行3個療程化療，分別為DA、MA、HA方案：（1）DA方案: DNR 40-45mg·m-2·d-1×3d，Ara-C 100-200mg·m-2 ·d-1×7d。（2）MA方案：米托蒽醌（MTZ）6-10mg·m-2 ·d-1×3d,Ara-C 100-200mg·m-2 ·d-1&#

18、215;7d。 （3）HA方案: 高三尖杉酯堿（HHT）2.0-2.5mg·m-2 ·d-1×d天,Ara-C 100-200mg· m-2 ·d-1×d天。如為高?；颊撸ǔ踉\時WBC10×109/L），可將DA或MA方案中的Ara-C更改為1-2g·m-2，q12h ×3d。2.中樞神經(jīng)白血?。–NSL）的防治：腰穿及鞘內(nèi)注射至少4次（確診CNSL退出本路徑）。鞘注方案如下：MTX 10-15mg，Ara-C 40-50mg，DXM 5mg。3.緩解后維持治療：序貫應(yīng)用ATO、ATRA、6-MP+MTX

19、三個方案，每方案1個月，3個月為1周期，共使用5個周期。（1）ATO 10mg·d-1×21-28d。（2）ATRA 25-45mg·m-2 ·d-1×28d。（3）6-MP+MTX：6-MP 100mg，第1-7天，第15-21天；MTX 20mg，第9，12，23，26天 。（六）化療后恢復(fù)期復(fù)查的檢查項(xiàng)目。 1.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.臟器功能評估。 3.骨髓檢查（必要時）。 4.微小殘留病變檢測（必要時）。 （七）化療中及化療后治療。1.感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）

20、7;氨基糖甙類抗炎治療；3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染的患者，應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。2.防治其他臟器功能損傷：止吐、保肝、水化、堿化。3.成分輸血: 適用于Hb80g/L，PLT20×109/L或有活動性出血的患者，分別輸注濃縮紅細(xì)胞和單采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。4.造血生長因子:化療后中性粒細(xì)胞絕對值（ANC）1.0×109/L，可使用G-CSF 5g·Kg-1 ·d-1。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變

21、異及原因分析。1.治療中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，并適當(dāng)延長住院時間。2.若腰穿后腦脊液檢查示存在白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。3骨髓增生異常綜合征-難治性貧血伴原始細(xì)胞過多（MDS-RAEB）臨床路徑（2011）（2011年版）一、骨髓增生異常綜合征-難治性貧血伴原始細(xì)胞過多（MDS-RAEB）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為MDS-RAEB（ICD:D46.201）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)（張之南、沈悌主編，科學(xué)出版社，2008年，第三版）、World He

22、alth Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.（2008）、NCCN clinical practice guidelines in oncology: myelodysplastic syndromes(V.2.2010)。診斷標(biāo)準(zhǔn):1.RAEB-:（1）外周血: 血細(xì)胞減少;原始細(xì)胞<5%;無Auer小體;單核細(xì)胞<l×l09/L。（2）骨髓：1系或多系發(fā)育異常；原始細(xì)胞5%9%；無Aue

23、r小體。2.RAEB-（1）外周血：血細(xì)胞減少；原始細(xì)胞5%19%；有或無Auer小體；單核細(xì)胞<l×l09/L。（2）骨髓：1系或多系發(fā)育異常；原始細(xì)胞10%19%；有或無Auer小體。（三）治療方案的選擇。根據(jù)鄧家棟臨床血液學(xué)（鄧家棟主編，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2001年，第一版）、內(nèi)科學(xué)（葉任高、陸再英主編，人民衛(wèi)生出版社）、內(nèi)科學(xué)（王吉耀主編，人民衛(wèi)生出版社，2010，第二版）、NCCN clinical practice guidelines in oncology:myelodysplastic syndromes(V.2.2010)。首先進(jìn)行診斷分型，然后根據(jù)MDS

24、國際預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSS）（見表1）進(jìn)行預(yù)后分組。表1 評價MDS預(yù)后的國際積分系統(tǒng)（IPSS）預(yù)后相關(guān)變量評 分 值00.51.01.52.0骨髓原始細(xì)胞(%)<55-10-21-30核型好中等壞細(xì)胞減少0/12/31.不同危險(xiǎn)組的積分：（1）低度：0；（2）中度：-1，0.51.0；（3）中度：-2，1.52.0；（4）高度2.5。2.核型：（1）好、正?；蛴幸韵聨追N核型改變之一：-Y，del(5q),del(20q)；（2）不良、復(fù)雜(3種異常核型改變)或7號染色體異常； （3）中等，介于二者之間。3.細(xì)胞減少：（1）血紅蛋白100gL；（2）中性粒細(xì)胞1.5×109/

25、L；（3）血小板<100×109/L。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為30天內(nèi)。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD:D46.201骨髓增生異常綜合征-難治性貧血伴原始細(xì)胞過多（MDS-RAEB）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+血涂片形態(tài)學(xué)分析、網(wǎng)織紅細(xì)胞、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）骨髓穿刺：形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、免疫表型分析、細(xì)胞/分子遺傳學(xué)；（3）骨髓活檢：形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)；（4）肝腎功能、電解質(zhì)、輸血前檢查、血型；（5）胸片、心電

26、圖、腹部B超、心臟超聲。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：白血病相關(guān)基因檢測、骨髓祖細(xì)胞培養(yǎng)、HLA配型、凝血功能、溶血相關(guān)檢查、葉酸、維生素B12、鐵蛋白、鐵代謝相關(guān)檢查、感染部位病原菌培養(yǎng)等。（七）治療開始于診斷明確后第1天。（八）治療方案與藥物選擇。1.支持對癥治療。2.化療：可選擇下列藥物進(jìn)行單藥或聯(lián)合化療。如高三尖杉酯堿、阿糖胞苷、蒽環(huán)類藥物或預(yù)激化療等。3.去甲基化治療。 4.可選擇沙利度胺治療。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析。1.治療中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可適當(dāng)延長住院時間或

27、退出路徑。2.已明確診斷并決定進(jìn)行造血干細(xì)胞移植的患者退出此路徑。二、骨髓增生異常綜合征臨床路徑表單適用對象：第一診斷為骨髓增生異常綜合征（ICD:D46.201）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：30天時間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單 對癥支持治療 病情告知，必要時向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書 患者家屬簽署輸血知情同意書、骨穿同意書 上級醫(yī)師查房 完成入院檢查 骨髓穿刺術(shù)（形態(tài)學(xué)、病理、免疫分型、細(xì)胞、分子遺傳學(xué)檢查等） 繼續(xù)對癥支持治療 完成必要的

28、相關(guān)科室會診 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 血液病護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 飲食 視病情通知病重或病危 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)隱血 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查 胸片、心電圖、腹部B超、心臟超聲 輸注紅細(xì)胞或血小板（有指征時） 溶血相關(guān)檢查 感染部位病原學(xué)檢查（必要時） 其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī) 骨穿 骨髓相關(guān)檢查 輸注紅細(xì)胞或血小板（有指征時） 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估 宣教 觀察患者病情變化病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有

29、，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-5天住院第6-21天主要診療工作 上級醫(yī)師查房 復(fù)查血常規(guī) 觀察血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)變化 根據(jù)體檢、骨髓檢查結(jié)果和既往資料，進(jìn)行鑒別診斷和確定診斷 根據(jù)其他檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷，判斷是否合并其他疾病 開始治療 保護(hù)重要臟器功能 注意觀察藥物的副作用，并對癥處理，完成病程記錄上級醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完成病歷書寫復(fù)查血常規(guī)注意觀察體溫、血壓、體重等成分輸血、抗感染等支持治療（必要時）造血生長因子（必要時）重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑（視情況可第二天起開始治療）： 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查血生化、電解質(zhì) 輸血醫(yī)囑（有指征時） 對癥支持

30、其他醫(yī)囑 CAG方案:ACR 7-12mg/m2，d1-8；Ara-C 10mg15/m2/次，q12h,d1-14；G-CSF 200g/（m2·d），d1-14。當(dāng)中性粒細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)（ANC）5×109/L或白細(xì)胞（WBC）20×109/L時，G-CSF暫?；驕p量 HAG方案:HHT 2mg/d, d1-8；Ara-C 1015mg/m2/次，q12h，d1-14；G-CSF 200g/（m2·d），第114天。當(dāng)中性粒細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)（ANC）5×109/L或白細(xì)胞（WBC）20×109/L時，G-CSF暫?；驕p量 DA：DNR

31、 45mg/m2/天×3天；Ara-C 100mg/m2/天×7天 HA：HHT 2 mg/m2/天×7天；Ara-C 100 mg/m2/天×7天 IA：Idr 8mg/m2/天×3天； Ara-C 10 mg/m2/天×7天 去甲基化藥物 地西他濱，20mg/（m2·d），靜脈輸注，第1-5天。 沙利度胺：100 mg/天長期醫(yī)囑：潔凈飲食抗感染等支持治療（必要時）其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：血、尿、便常規(guī)血生化、電解質(zhì)輸血醫(yī)囑（必要時）G-CSF 5g/(Kgd)（必要時）影像學(xué)檢查（必要）病原微生物培養(yǎng)（必要時）血培養(yǎng)（高熱時

32、）靜脈插管維護(hù)、換藥骨穿（可選）骨髓形態(tài)學(xué)（可選） 其它醫(yī)囑主要護(hù)理工作隨時觀察患者病情變化心理與生活護(hù)理 化療期間囑患者多飲水隨時觀察患者情況心理與生活護(hù)理 化療期間囑患者多飲水病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第22-29天住院第30天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫根據(jù)血常規(guī)情況，決定復(fù)查骨穿 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如返院復(fù)診的時間、地點(diǎn)、發(fā)生緊急情況時的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：潔凈飲食?？股兀ǜ鶕?jù)體溫及癥狀、體征

33、及影像學(xué)）其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：骨穿骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測血、尿、便常規(guī)HLA配型（符合造血干細(xì)胞移植條件者）G-CSF 5g/(Kgd)（必要時）輸血醫(yī)囑（必要時）其它醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 定期門診隨訪 監(jiān)測血常規(guī)主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名4慢性髓細(xì)胞白血病臨床路徑（2011）（2011年版）一、慢性髓細(xì)胞白血病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性髓細(xì)胞白血?。↖CD-C92.101）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)（張之南、沈悌主編，科學(xué)出版社，2008年，第三版）

34、、World Health Organization Classification of Tumors.Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.（2008）。1.慢性期。（1）臨床表現(xiàn)：無癥狀或有低熱、乏力、多汗、體重減輕、脾大等癥狀。（2）血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，主要為中晚幼粒和桿狀核粒細(xì)胞，原始細(xì)胞<5%10%，嗜酸粒細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞增多，可有少量有核紅細(xì)胞。（3）骨髓象：增生明顯至極度活躍，以粒系增生為主，中晚幼粒和桿狀核粒細(xì)胞增多，原始細(xì)胞<10%。 （4）細(xì)胞或分子遺傳學(xué)：有

35、Ph染色體或BCR-ABL融合基因。2.加速期：出現(xiàn)下述情況。（1）治療過程中進(jìn)行性白細(xì)胞升高（>10109/L）和/或脾臟進(jìn)行性腫大。 （2）非藥物引起的血小板進(jìn)行性降低（<100109/L）或增高（>1000109/L）。（3）原始細(xì)胞在血和/或骨髓中10%，但低于20%。（4）外周血嗜堿性粒細(xì)胞>20%。（5）出現(xiàn) Ph 染色體以外的其他染色體異常。3.急變期：具有下列之一者。（1）原始粒細(xì)胞或原淋巴細(xì)胞+幼淋巴細(xì)胞或原單+幼單核細(xì)胞在外周血或骨髓中>20%。（2）外周血中原始細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞>30%。（3）骨髓中原始粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞>50%。

36、（4）有髓外原始細(xì)胞浸潤。（三）治療方案的選擇（限于慢粒慢性期）。根據(jù)鄧家棟臨床血液學(xué)（鄧家棟主編，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2001年，第一版）、內(nèi)科學(xué)（葉任高、陸再英主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年，第七版）、慢性髓細(xì)胞白血病中國專家共識（2009）。1.白細(xì)胞瘀滯癥和血小板異常增多的緊急處理：（1）羥基脲（2）有條件行血細(xì)胞分離術(shù)。2.化學(xué)治療：（1）羥基脲；（2）白消安；（3）其他化療。3.-干擾素。4.酪氨酸激酶抑制劑。5.異基因造血干細(xì)胞移植，選擇干細(xì)胞移植的患者應(yīng)退出本路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10天內(nèi)。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-C92.101慢性粒細(xì)胞白血病疾病編

37、碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)及分類、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查、骨髓活檢、細(xì)胞遺傳學(xué)和/或bcr/abl基因檢測；（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、輸血前檢查；（4）胸片、心電圖、腹部B超。2.根據(jù)患者情況可選擇：免疫分型、凝血功能、血沉。（七）治療開始于診斷第1天。（八）治療方案與藥物選擇。1.白細(xì)胞瘀滯癥的緊急處理：血涂片、（1）白細(xì)胞單采；（2）羥基脲，同時水化堿化尿液。2.化學(xué)治療：（1）羥基脲：根據(jù)血象調(diào)整藥物劑量；（2）白消安

38、：根據(jù)血象調(diào)整藥物劑量；（3）其他化療：可選擇高三尖杉酯堿、阿糖胞苷等。3.-干擾素：-干擾素300萬500萬單位/m2，皮下或肌注一次，每周37次，持續(xù)用數(shù)月至數(shù)年不等。4.酪氨酸激酶抑制劑：首選伊馬替尼，治療劑量： 400mg/d，頓服。若不能耐受或耐藥可選擇二代酪氨酸激酶抑制劑。 5.異基因造血干細(xì)胞移植：造血干細(xì)胞移植應(yīng)在慢性粒細(xì)胞白血病慢性期待血象及體征控制后進(jìn)行，主要用于酪氨酸激酶抑制劑療效欠佳或加速急變的患者，年輕患者可適度放寬。進(jìn)行異基因干細(xì)胞移植的患者應(yīng)退出本路徑。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析。1.治療中或治

39、療后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，并適當(dāng)延長住院時間或退出路徑。2.干細(xì)胞移植的患者進(jìn)入移植相關(guān)路徑。3.疾病進(jìn)展期的患者退出路徑。二、慢性髓細(xì)胞性白血病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性粒細(xì)胞性白血病(ICD-C92.101)患者姓名：性別： 年齡： 門診號：住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10天內(nèi)時間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單 對癥支持治療 病情告知，必要時向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書 患者家屬簽署輸血知情同意書、骨穿同意書 上級醫(yī)師查房 完成入院檢查

40、骨髓穿刺術(shù) 繼續(xù)對癥支持治療 完成必要的相關(guān)科室會診 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交待病情及注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 血液病護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 視病情通知病重或病危 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)（含分類）、尿常規(guī)、大便常規(guī)隱血 血型、輸血前檢查、肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、凝血功能 胸片、心電圖、腹部B超 輸注紅細(xì)胞或血小板（有指征時） 其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī) 骨穿及活檢術(shù) 骨髓形態(tài)學(xué)、細(xì)胞/分子遺傳學(xué)、骨髓病理 輸注紅細(xì)胞或血小板（有指征時） 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估 宣教 觀察患者病情變化病情變

41、異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第39天住院第10天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 復(fù)查血常規(guī) 根據(jù)體檢、骨髓檢查結(jié)果和既往資料，進(jìn)行鑒別診斷和確定診斷 根據(jù)其他檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷，判斷是否合并其他疾病 開始治療 保護(hù)重要臟器功能 注意觀察藥物的副作用，并對癥處理 完成病程記錄 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑（視情況可第二天起開始治療）：根據(jù)白細(xì)胞水平調(diào)整劑量 羥基脲 白消安 干擾素 伊馬

42、替尼 高三尖杉酯堿 阿糖胞苷 堿化水化 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查血生化、電解質(zhì) 輸血醫(yī)囑（有指征時） 對癥支持 其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 定期門診隨訪 監(jiān)測血常規(guī)主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名5慢性淋巴細(xì)胞白血?。ǔ踉\）臨床路徑（2011）（2011年版）一、慢性淋巴細(xì)胞白血?。ǔ踉\）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)（ICD-10:C91.1）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)2008年CLL國際工作會議（IWCLL）采用的標(biāo)準(zhǔn)（Guidelines fo

43、r the diagnosis and treatment of chron-ic lymphocytic leukemia: a report from the Interna-tional Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia up-dating the National Cancer Institute-Working Group 1996 guidelines.Blood,2008,111:5446-5456）。主要診斷依據(jù)有：1.外周血B淋巴細(xì)胞持續(xù)5×109/L。2.形態(tài)以成熟淋巴細(xì)胞為主，可見幼稚淋巴細(xì)胞或不典型淋巴細(xì)胞（典型

44、CLL,后者比例應(yīng)10%，10%55%時為伴幼稚淋巴細(xì)胞增多的CLL，而55%時為幼稚淋巴細(xì)胞白血?。?。 3.免疫分型：膜表面Ig弱陽性，呈或單克隆輕鏈型；CD5、CD19、CD23、CD43陽性；CD20、CD22弱陽性；FMC7陰性；CD10、Cyclin D1陰性。根據(jù)流式細(xì)胞術(shù)檢測的免疫表型積分（見表1），典型慢淋積分在45分，02分可排除慢淋，而3分者需要排除其他類型淋巴增殖性疾病。表1：診斷CLL的免疫表型積分系統(tǒng)標(biāo)記積 分10CD5陽性陰性CD23陽性陰性FMC7陰性陽性sIg弱陽性中等/強(qiáng)陽性CD22/CD79b弱陽性/陰性中等/強(qiáng)陽性（三）治療方案的選擇。根據(jù)NCCN Cli

45、nical Practice Guidelines in oncology, Non Hodgkins Lymphomas,V.2009。1.判斷治療指征：早期無癥狀的患者無需治療，每23個月隨訪1次；進(jìn)展期患者需要治療。治療指征有（至少滿足以下一個條件）：（1）進(jìn)行性骨髓衰竭的證據(jù)，表現(xiàn)為貧血和/或血小板減少進(jìn)展或惡化。輕度的貧血或血小板減少而疾病無進(jìn)展時可以觀察。（2）巨脾(左肋緣下6cm)或進(jìn)行性/有癥狀的脾腫大。 （3）巨塊型淋巴結(jié)腫大(最長直徑10cm)或進(jìn)行性/有癥狀的淋巴結(jié)腫大。 （4）進(jìn)行性淋巴細(xì)胞增多，如2個月內(nèi)增多50%，或淋巴細(xì)胞倍增時間(LDT)6個月。 （5）自身免疫

46、性貧血和/或血小板減少對皮質(zhì)類固醇或其他標(biāo)準(zhǔn)治療反應(yīng)不佳。（6）至少存在下列一種疾病相關(guān)癥狀：在以前6月內(nèi)無明顯原因的體重下降10%；嚴(yán)重疲乏（如ECOG體能狀態(tài)2；不能工作或不能進(jìn)行常規(guī)活動）；無其他感染證據(jù)，發(fā)熱>38.0，2周；無感染證據(jù)，夜間盜汗1個月。2.若存在治療指征可選擇以下治療：（1）治療藥物：包括苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺、氟達(dá)拉濱、米托蒽醌長春新堿、腎上腺糖皮質(zhì)激素、阿霉素等化療藥物。（2）常用一線化療方案有：苯丁酸氮芥單用：48mg/天維持，根據(jù)血常規(guī)調(diào)整或0.4mg/kg，每月用5-7天；MP方案:苯丁酸氮芥同上，強(qiáng)的松3060mg/天,用57天，每24周重復(fù)；氟達(dá)拉濱

47、單用：F 25mg/（m2·d），d15，每28天1療程；FC方案:F 25mg/（m2·d），d13；CTX 250mg/（m2·d），d13，每28天1療程;RFC方案：利妥昔單抗375mg/m2，d1；F 25mg/（m2·d），d24；CTX 250mg/（m2·d），d24，每28天1療程,第二療程開始利妥昔單抗500mg/m2，d1，F(xiàn)C劑量同前。（有條件時可使用此方案）。COP:環(huán)磷酰胺（CTX）750mg/m2，d1；長春新堿（VCR）:1.4mg/m2,d1,最大劑量2mg;潑尼松（Pred）:60mg/m2,d15；CHOP

48、方案：在COP基礎(chǔ)上，加用阿霉素50mg/m2，d1；化療藥物劑量根據(jù)患者情況可適當(dāng)調(diào)整。3并發(fā)癥治療：（1）并發(fā)自身免疫性溶血性貧血（AIHA）或免疫性血小板減少(ITP)時，可依次選擇腎上腺糖皮質(zhì)激素治療，如潑尼松1 mg/（kg×d）；靜脈丙種球蛋白(IVIG)：IVIG 0.4 g/（kg×d）×5d；同時在并發(fā)癥控制前暫不應(yīng)用氟達(dá)拉濱化療；（2）并發(fā)感染的治療：根據(jù)感染部位、病原學(xué)檢查或經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天內(nèi)。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:C91.1慢性淋巴細(xì)胞白血病疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診

49、斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)及分類、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）外周血：免疫表型、細(xì)胞/分子遺傳學(xué)；（3）肝腎功能、電解質(zhì)、輸血前檢查、血沉、血型、自身免疫系統(tǒng)疾病篩查、心電圖；（4）影像學(xué)檢查：胸片、腹部B超。2.根據(jù)患者情況可選擇：IgH或TCR基因檢測、染色體檢測（常規(guī)和/或FISH），Coombs試驗(yàn)、骨髓形態(tài)及病理（包括免疫組化）、骨髓細(xì)胞免疫表型、凝血功能、CT。（七）治療開始于患者診斷明確后。（八）選擇用藥。1.并發(fā)癥治療：反復(fù)感染者可靜脈注射丙種球蛋白，伴自身免疫性溶血

50、性貧血或血小板減少性紫癜者，可用糖皮質(zhì)激素治療。2.化學(xué)治療：常用的藥物為苯丁酸氮芥、氟達(dá)拉濱、環(huán)磷酰胺、糖皮質(zhì)激素、米托蒽醌等。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析。1.治療中或治療后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，并適當(dāng)延長住院時間。2.病情進(jìn)展或合并嚴(yán)重并發(fā)癥需要進(jìn)行其他診斷和治療者退出路徑。二、慢性淋巴細(xì)胞白血病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性淋巴細(xì)胞白血?。↖CD-10:C91.1）患者姓名：性別： 年齡： 門診號：住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14天內(nèi)時間

51、住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單 對癥支持治療 病情告知，必要時向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書 患者家屬簽署輸血知情同意書、骨穿同意書 上級醫(yī)師查房 完成入院檢查 繼續(xù)對癥支持治療 完成必要的相關(guān)科室會診 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 血液病護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 視病情通知病重或病危 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)及分類、尿常規(guī)、大便常規(guī)隱血 肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、凝血功能、血型、輸血前檢查 胸片、心電圖、腹部B超、CT 輸血（有指征時）等支持對癥治療 其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 患

52、者既往基礎(chǔ)用藥 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)及分類 骨穿 骨髓形態(tài)學(xué)、病理、免疫組化 外周血免疫表型 外周血細(xì)胞/分子遺傳學(xué) 自身免疫系統(tǒng)疾病篩查 輸血（有指征時） 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估 宣教 觀察患者病情變化病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第313天住院第14天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 根據(jù)體檢、各項(xiàng)檢查結(jié)果和既往資料，進(jìn)行鑒別診斷和確定診斷 根據(jù)其他檢查結(jié)果判斷是否合并其他疾病 開始治療，需要化療者家屬簽署化療知情同意書 保護(hù)重要臟器功能 注意觀察化療藥物的副作用，復(fù)查血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)等

53、，并對癥處理 完成病程記錄 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑（視情況可第二天起開始治療）： 苯丁酸氮芥單用：4-8mg/天維持，根據(jù)血常規(guī)調(diào)整或0.4mg/kg，d1-3 MP方案:苯丁酸氮芥同上；強(qiáng)的松 30-60mg/d,用5-7天 氟達(dá)拉濱單用：F 25mg/m2/d，d1-5 FC方案: F 25mg/m2/d，d1-3；CTX 250mg/m2/d，d1-3 RFC方案: F C同上；利妥昔單抗375mg/m2，d1 COP：CTX 750 mg/m2，d1；VCR：1.4mg/m2，d1；Pred 60mg/m2,d1-5 CHOP方案：在COP基礎(chǔ)上，加用阿霉素50mg/m2，d1 重要臟器保護(hù)，堿化水化利尿等治療 必要時抗感染等支持治療 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查血生化、電解質(zhì) 輸血（有指征時） 對癥支持 其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 定期門診隨訪 監(jiān)測血常規(guī)主要護(hù)理工作 觀察患者病情變