醫(yī)師定考課件-登革熱的臨床解析

1、登革熱的臨床解析寫(xiě)在課前的話登革熱病毒是小型黃病毒，屬于黃熱病毒屬，能引起登革熱急性傳染病，通常由在白天叮咬人的埃及伊蚊和白紋伊蚊傳播，登革熱病毒能夠引起一系列臨床癥狀，包括有生命危險(xiǎn)的失血性休克綜合征和較少見(jiàn)的伴有肝衰與腦病的急性肝炎。感染登革熱病毒輕則突然發(fā)熱、劇烈肌肉疼痛、骨關(guān)節(jié)痛，重則廣泛出血、迅速休克。 一、概述登革熱（Dengue Fever）是由登革病毒引起經(jīng)白紋伊蚊或埃及伊蚊傳播的急性傳染病，其臨床特點(diǎn)為突起高熱、頭痛、肌肉、骨骼疼痛、皮疹、出血和白細(xì)胞、血小板減少等。世界衛(wèi)生組織將其分為登革熱(DF)、登革出血熱(DHF)和登革休克綜合征(DSS)三種臨床類型。登革熱流行于熱

2、帶和亞熱帶地區(qū)，該病分布廣、發(fā)病人數(shù)多、傳播迅速，危害很大，是世界衛(wèi)生組織確定的八大重點(diǎn)熱帶病之一。由于登革病毒通過(guò)媒介蚊傳播，因此在熱帶地區(qū)和亞熱帶地區(qū)，該病已經(jīng)突破了洲際的界限，在非洲、大洋洲、美洲、亞洲都有疫區(qū)。近年來(lái)，在東南亞和太平洋熱帶地區(qū)的大多數(shù)國(guó)家以及美洲的一些國(guó)家，登革出血熱的流行較為嚴(yán)重，已成為這些地區(qū)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。登革熱在我國(guó)主要在南方一些地區(qū)出現(xiàn)一些散發(fā)病例，包括2006年以后也曾經(jīng)有一些登革熱的小流行。二、病原學(xué)登革病毒屬于黃病毒科黃病毒屬，易受各種物理和化學(xué)因子的影響，對(duì)乙醚和酸敏感，可用福爾馬林、高錳酸鉀等滅活或經(jīng)紫外線滅活，在6030分鐘可滅活。在4可存活數(shù)

3、周，0存活2個(gè)月，70或冷凍干燥狀態(tài)下可長(zhǎng)期保存。登革病毒屬于在實(shí)驗(yàn)室中很難檢測(cè)和增殖的一類病毒，其對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的致病作用不強(qiáng)，在某些動(dòng)物體內(nèi)也需作多次傳代。靈敏的方法是將登革病毒接種到白蚊伊蚊胸腔內(nèi)，該病毒可以復(fù)制，并且在白蚊伊蚊體內(nèi)能達(dá)到較高的滴度。登革病毒有4個(gè)血清型，各型之間有部分交叉反應(yīng)。 三、流行病學(xué)（一）傳染源登革熱患者及隱性感染者為本病的傳染源。病毒血癥期為發(fā)病前24小時(shí)到發(fā)病后26天，伊蚊在此期吸取病人的血，則可傳播。除“人蚊人”這一病毒循環(huán)外，還存在“猴蚊猴”在叢林中的病毒循環(huán)，在自然疫源地，某些非人靈長(zhǎng)類可能是叢林性循環(huán)的貯存宿主，在該病的傳播上起了一定的作用。（

4、二）傳播媒介伊蚊為登革熱的傳播媒介。伊蚊吸入含有登革病毒的病人血液后，須在適宜的氣溫和濕度下，經(jīng)過(guò)814天的繁殖后才具有感染性，蚊體可終身攜帶病毒。也偶可不經(jīng)前述過(guò)程，直接叮咬傳播。主要的蚊媒有：埃及伊蚊，在我國(guó)海南島、雷州半島，廣西沿海地區(qū)有這種蚊存在。屬于家棲蚊種，同人的關(guān)系密切。白紋伊蚊，廣泛分布在熱帶、亞熱帶和溫帶地區(qū)，在我國(guó)分布很廣。屬于半家棲蚊種，主要在室外叮咬人，同人的關(guān)系也很密切。（三）易感人群在流行區(qū)成人多因曾感染而獲得免疫力，發(fā)病以兒童為主，6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒因從母體獲得被動(dòng)免疫，極少感染。該病多發(fā)生在14歲以下的兒童。1980年我國(guó)海南島發(fā)生登革熱流行，某些地區(qū)114歲兒童

5、發(fā)病率高達(dá)7910%，說(shuō)明兒童對(duì)該病的免疫力明顯低于成年人。同型病毒的免疫力持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)幾年，異型病毒僅為幾個(gè)月。（四）流行特征流行有季節(jié)性這與當(dāng)?shù)貧鉁?、濕度、媒介伊蚊、人群免疫水平及?jīng)濟(jì)衛(wèi)生水平等均有一定關(guān)系。（五）流行地域流行地域?yàn)槊乐?、東南亞、西太平洋島嶼和非洲的約100個(gè)國(guó)家，受此病威脅人口在15億以上，流行區(qū)發(fā)病率高達(dá)90%。近20年來(lái),登革熱在世界各地發(fā)生過(guò)多次大流行,分布整個(gè)熱帶地區(qū),每年約有5千萬(wàn)1億人感染,其中包括2550萬(wàn)登革出血熱,約有24000人死亡。登革熱已成為全球重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。1978年以來(lái),我國(guó)廣東、廣西、海南和福建等省幾乎每年均發(fā)生不同程度的流行。迄今為止

6、,所有4個(gè)血清型的登革病毒感染均在我國(guó)發(fā)生。繼2002年發(fā)生大規(guī)模流行后，2006年廣州地區(qū)再次發(fā)生較大規(guī)模登革熱流行。上圖為世界近幾年的流行分布圖登革熱是蚊媒傳播的傳染病，其分布和流行有一定的條件，請(qǐng)簡(jiǎn)述主要傳播媒介和易感人群的特點(diǎn)，以及主要的流行區(qū)域特點(diǎn)？四、病理（一）登革熱登革熱的病理方面，對(duì)肝臟的損害主要是肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞非特異性壞死。對(duì)腎臟的損傷主要是腎小球及腎間質(zhì)炎癥。此外還會(huì)引起關(guān)節(jié)周?chē)哪[脹，關(guān)節(jié)積液以及韌帶的炎癥。少數(shù)病例中可以看見(jiàn)淋巴結(jié)的腫大，脾臟的腫大，心肌以及隨意肌非特異性的病變。有時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)胸膜充血，腦內(nèi)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生以及白細(xì)胞的浸潤(rùn)。在死亡病例中可見(jiàn)到胃腸道片狀的出血

7、。（二）登革出血熱相比登革熱而言登革出血熱更為嚴(yán)重，其最重要的病變主要是全身毛細(xì)血管的損害，大多數(shù)器官有灶性出血。皮膚多為瘀斑狀的出血，口腔黏膜、眼結(jié)膜、鼻黏膜、呼吸道黏膜以及心臟、肝臟、牙齦都可以出血。有些死亡病例還可以見(jiàn)到蛛網(wǎng)膜下腔和腦出血。在胸腔、心包積液和腹腔內(nèi)均可以見(jiàn)到以清蛋白為主的漿液性滲出物，積液呈黃色水樣，部分病人有血性的積液。登革熱出血熱的病變非常廣泛的，可以涉及人體的多個(gè)組織和器官。（三）登革休克綜合征登革休克綜合征屬于有休克的登革出血熱，病死率很高。80%的登革休克綜合征的病人出現(xiàn)凝血異常，有彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。約1/3的病例出現(xiàn)胃腸道出血。肝細(xì)胞局灶性壞死和水腫

8、。血管通透性增加，血漿漏出，低血容量休克，組織缺氧以及代謝性酸中毒。五、臨床表現(xiàn)（一）登革熱登革熱的潛伏期大約是510天，癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、出血及胃腸道癥狀。1發(fā)熱患者的體溫可以迅速升高，急驟性發(fā)病，在一天內(nèi)可達(dá)到3940，伴寒戰(zhàn)，熱型大多數(shù)不規(guī)則，高熱的病人可以出現(xiàn)驚厥、出汗、乏力，如無(wú)并發(fā)癥，燒退以后病人可以逐漸的痊愈。2疼痛病人可以出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛，眼眶痛，腰背痛、全身骨骼、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，由于疼痛劇烈所以登革熱又有 “碎骨熱”之稱。3出血登革熱還可以出現(xiàn)出血，大多數(shù)病人沒(méi)有出血，或者出血程度比較輕，四肢和腋部出現(xiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑，有些病人會(huì)出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血或胃腸道出血，有患者會(huì)出現(xiàn)

9、血尿，婦女可以出現(xiàn)月經(jīng)量過(guò)多。4胃腸道癥狀大多數(shù)病人表現(xiàn)為厭食，部分病人有腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、呃逆等癥狀。5體征貌似醉漢是登革熱特殊的體征，可出現(xiàn)顏面、頸部及胸部皮膚潮紅，甚至眼結(jié)膜充血，結(jié)膜下出血，淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大。部分病人出現(xiàn)相對(duì)緩脈，極少數(shù)病人出現(xiàn)頸部強(qiáng)直。約2/3的病人有皮疹。6臨床化驗(yàn)血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，中性粒細(xì)胞減少，血小板正常或輕度減少，約1/3轉(zhuǎn)氨酶升高，個(gè)別病例出現(xiàn)黃疸。（二）登革出血熱登革出血熱病人，發(fā)熱期癥狀及體征與登革熱患者相似，但可以出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)：1. 出血幾乎所有病人在病程早期即出現(xiàn)束臂試驗(yàn)陽(yáng)性。在發(fā)熱的第23天皮膚及多個(gè)臟器均可出現(xiàn)出血，如皮膚

10、的瘀斑或紫癜、鼻衄、消化道出血、子宮和陰道出血，偶有腸出血和肺、支氣管出血，但蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦出血比較少見(jiàn)。2休克多數(shù)病例在病程45天出現(xiàn)，常發(fā)生在大量出血之后，亦有發(fā)生于病情輕微、甚至熱度漸趨下降之時(shí)?；颊弑憩F(xiàn)為淡漠或煩躁不安，多汗、四肢濕冷、口唇和肢端發(fā)紺，皮膚可出現(xiàn)花斑，脈搏快而弱、呼吸短促、尿量少，血壓下降、脈壓縮小。在臨床上休克程度與出血量不一定成正比，病人出血量較少而休克可以十分嚴(yán)重。病人可出現(xiàn)嗜睡、煩躁不安、肢體肌張力增加、驚厥、昏迷以及呼吸衰竭等腦病的癥狀3. 輔助檢查白細(xì)胞可輕度增高，中性粒細(xì)胞所占比例增高，可出現(xiàn)中毒顆粒。血小板減少，常在100×109/L，熱退

11、一周后血小板可恢復(fù)正常。4. 生化檢查血清白蛋白降低，血鈉降低，血尿素氮升高，二氧化碳結(jié)合力降低。纖維蛋白原減少，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，重癥病例的凝血因子、減少。有腦病表現(xiàn)的病人，腦脊液壓力可增高。下圖是曾經(jīng)有人對(duì)277例的登革熱患者的臨床癥狀、體征的統(tǒng)計(jì)圖。100%的病人出現(xiàn)發(fā)熱，而95.7%患者出現(xiàn)皮疹，頭痛可達(dá)69.3%，其次是全身肌肉酸痛占51.3%，然后是骨痛占到了39%，與惡心嘔吐所占的比例相近。關(guān)于登革熱臨床表現(xiàn)錯(cuò)誤的是（ ）Top of FormA. 幾乎所有病人在病程早期即出現(xiàn)束臂試驗(yàn)陽(yáng)性B. 病人出血量較少而休克可以十分嚴(yán)重C. 白細(xì)胞可輕度增高，中性粒細(xì)胞所占比例增高D. 血

12、清白蛋白增高，血鈉降低，血尿素氮升高，二氧化碳結(jié)合力降低Bottom of FormA. 幾乎所有病人在病程早期即出現(xiàn)束臂試驗(yàn)陽(yáng)性B. 病人出血量較少而休克可以十分嚴(yán)重C. 白細(xì)胞可輕度增高，中性粒細(xì)胞所占比例增高D. 血清白蛋白增高，血鈉降低，血尿素氮升高，二氧化碳結(jié)合力降低正確答案：D解析：血清白蛋白降低，血鈉降低，血尿素氮升高，二氧化碳結(jié)合力降低。登革熱和登革出血熱的發(fā)病原因相同，但由于臨床表現(xiàn)的不同有所差異，請(qǐng)從發(fā)熱、疼痛、出血及胃腸道癥狀四方面闡述兩者的區(qū)別？六、實(shí)驗(yàn)室檢查如下圖所示，除了血常規(guī)檢查和生化檢測(cè)外，主要檢測(cè)方法為酶標(biāo)法（ELISA）和金標(biāo)法，檢測(cè)的內(nèi)容為IgG和IgM抗

13、體，IgM抗體陽(yáng)性有助于診斷。七、臨床診斷（一）登革熱在地方性疫區(qū)，于流行季節(jié)中出現(xiàn)發(fā)熱，骨及關(guān)節(jié)痛，皮疹，并伴有白細(xì)胞減少的病例應(yīng)考慮登革熱。在未發(fā)生過(guò)登革熱流行的地區(qū)，如當(dāng)?shù)卮嬖谟忻浇橐廖?，在夏秋季出現(xiàn)大批兒童或成人的無(wú)名發(fā)熱病人，病程在一周內(nèi)，具有上述典型癥狀和體征時(shí)，應(yīng)考慮本病。登革熱IgM抗體陽(yáng)性可輔助診斷。（二）登革出血熱如有明顯出血傾向，束臂試驗(yàn)陽(yáng)性，肝腫大，血小板減少則可診斷為登革出血熱。（三）登革休克綜合征符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)，并有低血壓或脈壓縮小，可診斷登革休克綜合征。當(dāng)然，除以上臨床表現(xiàn)外，還要詳細(xì)詢問(wèn)流行病學(xué)史。八、鑒別診斷需與流行性感冒、普通感冒、瘧疾、流行性出血熱（腎綜

14、合征出血熱）、鉤端螺旋體病，麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒，敗血癥、流行性腦脊髓膜炎等鑒別。九、治療（一）登革熱目前并無(wú)特效治療，一般采取對(duì)癥與支持療法，如臥床休息、止痛、退燒及維持水、電解質(zhì)平衡等。在發(fā)病35天，應(yīng)密切觀察病情變化，警惕腦型登革熱。患者高溫持續(xù)不降時(shí)，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，或靜點(diǎn)或口服，劑量不宜過(guò)大，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。對(duì)煩躁不安的病人，可給予苯巴比妥、安定等藥物口服或肌注，也可給水合氯醛灌腸，后者對(duì)兒童病例尤為合適。也可配合應(yīng)用清熱、解毒、利尿的中草藥治療。（二）登革出血熱登革出血熱的治療基本治療原則和登革熱相同，但由于有出血傾向，或已經(jīng)有出血，需要慎用或禁用解熱鎮(zhèn)痛藥。另外要適當(dāng)?shù)膽?yīng)用

15、止血藥物，適當(dāng)?shù)妮斞?。?duì)于嚴(yán)重腦水腫病人應(yīng)該應(yīng)用降顱壓的藥物，比如甘油果糖或甘露醇。（三）登革休克綜合征首先要早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、及時(shí)的進(jìn)行有效的搶救，可以挽救患者生命。一定要快速補(bǔ)充血容量，因?yàn)榈歉锍鲅獰岵∪艘坏┎l(fā)病毒性心肌炎、休克時(shí)，胰腺又可以產(chǎn)生心肌抑制因子，應(yīng)該密切注意患者的心功能。此類病人也非常容易出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血，因此應(yīng)該及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確的進(jìn)行治療。十、預(yù)后和預(yù)防（一）預(yù)后登革熱的病死率極低，在0.01%以下，所以相對(duì)來(lái)講登革熱的預(yù)后是非常好的。登革出血熱病死率隨地區(qū)不同，大約是515%，有消化道大出血以及重癥登革休克綜合征的患者，預(yù)后不良。（二）預(yù)防傳染源的管理主要是早期發(fā)現(xiàn)患者要及時(shí)的隔離和治療，收住登革熱病人的病房應(yīng)該有防蚊的設(shè)備。病人住院隔離期限從發(fā)病之