醫(yī)師定考課件-登革熱的臨床解析

1、登革熱的臨床解析寫在課前的話登革熱病毒是小型黃病毒，屬于黃熱病毒屬，能引起登革熱急性傳染病，通常由在白天叮咬人的埃及伊蚊和白紋伊蚊傳播，登革熱病毒能夠引起一系列臨床癥狀，包括有生命危險的失血性休克綜合征和較少見的伴有肝衰與腦病的急性肝炎。感染登革熱病毒輕則突然發(fā)熱、劇烈肌肉疼痛、骨關(guān)節(jié)痛，重則廣泛出血、迅速休克。 一、概述登革熱（Dengue Fever）是由登革病毒引起經(jīng)白紋伊蚊或埃及伊蚊傳播的急性傳染病，其臨床特點(diǎn)為突起高熱、頭痛、肌肉、骨骼疼痛、皮疹、出血和白細(xì)胞、血小板減少等。世界衛(wèi)生組織將其分為登革熱(DF)、登革出血熱(DHF)和登革休克綜合征(DSS)三種臨床類型。登革熱流行于熱

2、帶和亞熱帶地區(qū)，該病分布廣、發(fā)病人數(shù)多、傳播迅速，危害很大，是世界衛(wèi)生組織確定的八大重點(diǎn)熱帶病之一。由于登革病毒通過媒介蚊傳播，因此在熱帶地區(qū)和亞熱帶地區(qū)，該病已經(jīng)突破了洲際的界限，在非洲、大洋洲、美洲、亞洲都有疫區(qū)。近年來，在東南亞和太平洋熱帶地區(qū)的大多數(shù)國家以及美洲的一些國家，登革出血熱的流行較為嚴(yán)重，已成為這些地區(qū)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。登革熱在我國主要在南方一些地區(qū)出現(xiàn)一些散發(fā)病例，包括2006年以后也曾經(jīng)有一些登革熱的小流行。二、病原學(xué)登革病毒屬于黃病毒科黃病毒屬，易受各種物理和化學(xué)因子的影響，對乙醚和酸敏感，可用福爾馬林、高錳酸鉀等滅活或經(jīng)紫外線滅活，在6030分鐘可滅活。在4可存活數(shù)

3、周，0存活2個月，70或冷凍干燥狀態(tài)下可長期保存。登革病毒屬于在實(shí)驗(yàn)室中很難檢測和增殖的一類病毒，其對實(shí)驗(yàn)動物的致病作用不強(qiáng)，在某些動物體內(nèi)也需作多次傳代。靈敏的方法是將登革病毒接種到白蚊伊蚊胸腔內(nèi)，該病毒可以復(fù)制，并且在白蚊伊蚊體內(nèi)能達(dá)到較高的滴度。登革病毒有4個血清型，各型之間有部分交叉反應(yīng)。 三、流行病學(xué)（一）傳染源登革熱患者及隱性感染者為本病的傳染源。病毒血癥期為發(fā)病前24小時到發(fā)病后26天，伊蚊在此期吸取病人的血，則可傳播。除“人蚊人”這一病毒循環(huán)外，還存在“猴蚊猴”在叢林中的病毒循環(huán)，在自然疫源地，某些非人靈長類可能是叢林性循環(huán)的貯存宿主，在該病的傳播上起了一定的作用。（

4、二）傳播媒介伊蚊為登革熱的傳播媒介。伊蚊吸入含有登革病毒的病人血液后，須在適宜的氣溫和濕度下，經(jīng)過814天的繁殖后才具有感染性，蚊體可終身攜帶病毒。也偶可不經(jīng)前述過程，直接叮咬傳播。主要的蚊媒有：埃及伊蚊，在我國海南島、雷州半島，廣西沿海地區(qū)有這種蚊存在。屬于家棲蚊種，同人的關(guān)系密切。白紋伊蚊，廣泛分布在熱帶、亞熱帶和溫帶地區(qū)，在我國分布很廣。屬于半家棲蚊種，主要在室外叮咬人，同人的關(guān)系也很密切。（三）易感人群在流行區(qū)成人多因曾感染而獲得免疫力，發(fā)病以兒童為主，6個月以內(nèi)的嬰兒因從母體獲得被動免疫，極少感染。該病多發(fā)生在14歲以下的兒童。1980年我國海南島發(fā)生登革熱流行，某些地區(qū)114歲兒童

5、發(fā)病率高達(dá)7910%，說明兒童對該病的免疫力明顯低于成年人。同型病毒的免疫力持續(xù)時間長達(dá)幾年，異型病毒僅為幾個月。（四）流行特征流行有季節(jié)性這與當(dāng)?shù)貧鉁?、濕度、媒介伊蚊、人群免疫水平及?jīng)濟(jì)衛(wèi)生水平等均有一定關(guān)系。（五）流行地域流行地域?yàn)槊乐?、東南亞、西太平洋島嶼和非洲的約100個國家，受此病威脅人口在15億以上，流行區(qū)發(fā)病率高達(dá)90%。近20年來,登革熱在世界各地發(fā)生過多次大流行,分布整個熱帶地區(qū),每年約有5千萬1億人感染,其中包括2550萬登革出血熱,約有24000人死亡。登革熱已成為全球重大的公共衛(wèi)生問題。1978年以來,我國廣東、廣西、海南和福建等省幾乎每年均發(fā)生不同程度的流行。迄今為止

6、,所有4個血清型的登革病毒感染均在我國發(fā)生。繼2002年發(fā)生大規(guī)模流行后，2006年廣州地區(qū)再次發(fā)生較大規(guī)模登革熱流行。上圖為世界近幾年的流行分布圖登革熱是蚊媒傳播的傳染病，其分布和流行有一定的條件，請簡述主要傳播媒介和易感人群的特點(diǎn)，以及主要的流行區(qū)域特點(diǎn)？四、病理（一）登革熱登革熱的病理方面，對肝臟的損害主要是肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞非特異性壞死。對腎臟的損傷主要是腎小球及腎間質(zhì)炎癥。此外還會引起關(guān)節(jié)周圍的腫脹，關(guān)節(jié)積液以及韌帶的炎癥。少數(shù)病例中可以看見淋巴結(jié)的腫大，脾臟的腫大，心肌以及隨意肌非特異性的病變。有時甚至?xí)霈F(xiàn)胸膜充血，腦內(nèi)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生以及白細(xì)胞的浸潤。在死亡病例中可見到胃腸道片狀的出血

7、。（二）登革出血熱相比登革熱而言登革出血熱更為嚴(yán)重，其最重要的病變主要是全身毛細(xì)血管的損害，大多數(shù)器官有灶性出血。皮膚多為瘀斑狀的出血，口腔黏膜、眼結(jié)膜、鼻黏膜、呼吸道黏膜以及心臟、肝臟、牙齦都可以出血。有些死亡病例還可以見到蛛網(wǎng)膜下腔和腦出血。在胸腔、心包積液和腹腔內(nèi)均可以見到以清蛋白為主的漿液性滲出物，積液呈黃色水樣，部分病人有血性的積液。登革熱出血熱的病變非常廣泛的，可以涉及人體的多個組織和器官。（三）登革休克綜合征登革休克綜合征屬于有休克的登革出血熱，病死率很高。80%的登革休克綜合征的病人出現(xiàn)凝血異常，有彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。約1/3的病例出現(xiàn)胃腸道出血。肝細(xì)胞局灶性壞死和水腫

8、。血管通透性增加，血漿漏出，低血容量休克，組織缺氧以及代謝性酸中毒。五、臨床表現(xiàn)（一）登革熱登革熱的潛伏期大約是510天，癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、出血及胃腸道癥狀。1發(fā)熱患者的體溫可以迅速升高，急驟性發(fā)病，在一天內(nèi)可達(dá)到3940，伴寒戰(zhàn)，熱型大多數(shù)不規(guī)則，高熱的病人可以出現(xiàn)驚厥、出汗、乏力，如無并發(fā)癥，燒退以后病人可以逐漸的痊愈。2疼痛病人可以出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛，眼眶痛，腰背痛、全身骨骼、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，由于疼痛劇烈所以登革熱又有 “碎骨熱”之稱。3出血登革熱還可以出現(xiàn)出血，大多數(shù)病人沒有出血，或者出血程度比較輕，四肢和腋部出現(xiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑，有些病人會出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血或胃腸道出血，有患者會出現(xiàn)

9、血尿，婦女可以出現(xiàn)月經(jīng)量過多。4胃腸道癥狀大多數(shù)病人表現(xiàn)為厭食，部分病人有腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、呃逆等癥狀。5體征貌似醉漢是登革熱特殊的體征，可出現(xiàn)顏面、頸部及胸部皮膚潮紅，甚至眼結(jié)膜充血，結(jié)膜下出血，淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大。部分病人出現(xiàn)相對緩脈，極少數(shù)病人出現(xiàn)頸部強(qiáng)直。約2/3的病人有皮疹。6臨床化驗(yàn)血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，中性粒細(xì)胞減少，血小板正?；蜉p度減少，約1/3轉(zhuǎn)氨酶升高，個別病例出現(xiàn)黃疸。（二）登革出血熱登革出血熱病人，發(fā)熱期癥狀及體征與登革熱患者相似，但可以出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)：1. 出血幾乎所有病人在病程早期即出現(xiàn)束臂試驗(yàn)陽性。在發(fā)熱的第23天皮膚及多個臟器均可出現(xiàn)出血，如皮膚

10、的瘀斑或紫癜、鼻衄、消化道出血、子宮和陰道出血，偶有腸出血和肺、支氣管出血，但蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦出血比較少見。2休克多數(shù)病例在病程45天出現(xiàn)，常發(fā)生在大量出血之后，亦有發(fā)生于病情輕微、甚至熱度漸趨下降之時?；颊弑憩F(xiàn)為淡漠或煩躁不安，多汗、四肢濕冷、口唇和肢端發(fā)紺，皮膚可出現(xiàn)花斑，脈搏快而弱、呼吸短促、尿量少，血壓下降、脈壓縮小。在臨床上休克程度與出血量不一定成正比，病人出血量較少而休克可以十分嚴(yán)重。病人可出現(xiàn)嗜睡、煩躁不安、肢體肌張力增加、驚厥、昏迷以及呼吸衰竭等腦病的癥狀3. 輔助檢查白細(xì)胞可輕度增高，中性粒細(xì)胞所占比例增高，可出現(xiàn)中毒顆粒。血小板減少，常在100×109/L，熱退

11、一周后血小板可恢復(fù)正常。4. 生化檢查血清白蛋白降低，血鈉降低，血尿素氮升高，二氧化碳結(jié)合力降低。纖維蛋白原減少，凝血酶原時間延長，重癥病例的凝血因子、減少。有腦病表現(xiàn)的病人，腦脊液壓力可增高。下圖是曾經(jīng)有人對277例的登革熱患者的臨床癥狀、體征的統(tǒng)計(jì)圖。100%的病人出現(xiàn)發(fā)熱，而95.7%患者出現(xiàn)皮疹，頭痛可達(dá)69.3%，其次是全身肌肉酸痛占51.3%，然后是骨痛占到了39%，與惡心嘔吐所占的比例相近。關(guān)于登革熱臨床表現(xiàn)錯誤的是（ ）Top of FormA. 幾乎所有病人在病程早期即出現(xiàn)束臂試驗(yàn)陽性B. 病人出血量較少而休克可以十分嚴(yán)重C. 白細(xì)胞可輕度增高，中性粒細(xì)胞所占比例增高D. 血

12、清白蛋白增高，血鈉降低，血尿素氮升高，二氧化碳結(jié)合力降低Bottom of FormA. 幾乎所有病人在病程早期即出現(xiàn)束臂試驗(yàn)陽性B. 病人出血量較少而休克可以十分嚴(yán)重C. 白細(xì)胞可輕度增高，中性粒細(xì)胞所占比例增高D. 血清白蛋白增高，血鈉降低，血尿素氮升高，二氧化碳結(jié)合力降低正確答案：D解析：血清白蛋白降低，血鈉降低，血尿素氮升高，二氧化碳結(jié)合力降低。登革熱和登革出血熱的發(fā)病原因相同，但由于臨床表現(xiàn)的不同有所差異，請從發(fā)熱、疼痛、出血及胃腸道癥狀四方面闡述兩者的區(qū)別？六、實(shí)驗(yàn)室檢查如下圖所示，除了血常規(guī)檢查和生化檢測外，主要檢測方法為酶標(biāo)法（ELISA）和金標(biāo)法，檢測的內(nèi)容為IgG和IgM抗

13、體，IgM抗體陽性有助于診斷。七、臨床診斷（一）登革熱在地方性疫區(qū)，于流行季節(jié)中出現(xiàn)發(fā)熱，骨及關(guān)節(jié)痛，皮疹，并伴有白細(xì)胞減少的病例應(yīng)考慮登革熱。在未發(fā)生過登革熱流行的地區(qū)，如當(dāng)?shù)卮嬖谟忻浇橐廖?，在夏秋季出現(xiàn)大批兒童或成人的無名發(fā)熱病人，病程在一周內(nèi)，具有上述典型癥狀和體征時，應(yīng)考慮本病。登革熱IgM抗體陽性可輔助診斷。（二）登革出血熱如有明顯出血傾向，束臂試驗(yàn)陽性，肝腫大，血小板減少則可診斷為登革出血熱。（三）登革休克綜合征符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)，并有低血壓或脈壓縮小，可診斷登革休克綜合征。當(dāng)然，除以上臨床表現(xiàn)外，還要詳細(xì)詢問流行病學(xué)史。八、鑒別診斷需與流行性感冒、普通感冒、瘧疾、流行性出血熱（腎綜

14、合征出血熱）、鉤端螺旋體病，麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒，敗血癥、流行性腦脊髓膜炎等鑒別。九、治療（一）登革熱目前并無特效治療，一般采取對癥與支持療法，如臥床休息、止痛、退燒及維持水、電解質(zhì)平衡等。在發(fā)病35天，應(yīng)密切觀察病情變化，警惕腦型登革熱?；颊吒邷爻掷m(xù)不降時，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，或靜點(diǎn)或口服，劑量不宜過大，時間不宜過長。對煩躁不安的病人，可給予苯巴比妥、安定等藥物口服或肌注，也可給水合氯醛灌腸，后者對兒童病例尤為合適。也可配合應(yīng)用清熱、解毒、利尿的中草藥治療。（二）登革出血熱登革出血熱的治療基本治療原則和登革熱相同，但由于有出血傾向，或已經(jīng)有出血，需要慎用或禁用解熱鎮(zhèn)痛藥。另外要適當(dāng)?shù)膽?yīng)用

15、止血藥物，適當(dāng)?shù)妮斞τ趪?yán)重腦水腫病人應(yīng)該應(yīng)用降顱壓的藥物，比如甘油果糖或甘露醇。（三）登革休克綜合征首先要早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、及時的進(jìn)行有效的搶救，可以挽救患者生命。一定要快速補(bǔ)充血容量，因?yàn)榈歉锍鲅獰岵∪艘坏┎l(fā)病毒性心肌炎、休克時，胰腺又可以產(chǎn)生心肌抑制因子，應(yīng)該密切注意患者的心功能。此類病人也非常容易出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血，因此應(yīng)該及時發(fā)現(xiàn)和正確的進(jìn)行治療。十、預(yù)后和預(yù)防（一）預(yù)后登革熱的病死率極低，在0.01%以下，所以相對來講登革熱的預(yù)后是非常好的。登革出血熱病死率隨地區(qū)不同，大約是515%，有消化道大出血以及重癥登革休克綜合征的患者，預(yù)后不良。（二）預(yù)防傳染源的管理主要是早期發(fā)現(xiàn)患者要及時的隔離和治療，收住登革熱病人的病房應(yīng)該有防蚊的設(shè)備。病人住院隔離期限從發(fā)病之