醫(yī)院臨床觀察實習報告

1、精品醫(yī)院臨床觀察實習報告目的：對一名躁狂病人進行觀察，并根據其表現作出診斷。病人資料：41歲，女性，中專文化程度。18年病程。曾經是醫(yī)師患病后改行。首次發(fā)病原因是其丈夫被判刑，此后7次進入重慶市第一精神病院住院就診，被診斷為躁狂癥。此次進院治療是因為半個月前得知其伯父患肺癌，由焦慮而引起再次發(fā)病。陽性家族病史。過去病史：只得過肺結核性格：急躁開朗外貌觀察：衣著整潔得體，年貌相符。精神面貌較好。具體觀察記錄：主要是觀察病人與醫(yī)生的交談情況，由醫(yī)生向她提問，她自己講述自己的情況。患者說她發(fā)病時睡眠不好，睡不著時有幻聽現象，總覺得有人在耳邊命令她做一些事情，她當時覺得是醒著的。出現幻聽情況只有一個晚

2、上，幻聽時還會去四處看是否有人在與自己說話，但發(fā)現沒有人在說話，當時并沒有恐懼感，但第二天發(fā)現自己的把臉抓破了，平時睡眠不好時，就看電視，有時喜歡去翻東西。有幻聽現象的那一晚沒有睡覺，一直在根據耳邊的指導在床上翻身，第二天非常疲倦很想睡覺。病發(fā)期間，愛發(fā)脾氣，看不慣別人做的事情，不滿意別人的工作，對孩子的毛病也很容易惱怒發(fā)脾氣。病人說她很喜歡唱歌跳舞，也經常鍛煉身體，但當現在要求她給大家表演一個節(jié)目時，她沒有表演，覺得不好意思怕被人笑話。問及她這次住院以來最高興的事，她說是教別人跳舞。她告訴我們她現在心情好的原因是要懂得知足，不要攀比心，還要經常鍛煉身體。病人自認為平時不是很愛與人開玩笑，但發(fā)

3、病時就很愛與人開玩笑，還會拉住醫(yī)生跳舞。愛說話，愛管別人的事，例如看見別人（陌生人）只吃飯就會說別人這樣不好，要多吃菜少吃飯，才能保持健康。這次發(fā)病，她說是因為得知伯父生病后心中壓力很大，睡眠不好，也很焦慮，想把伯父接到身邊來照顧，但工作，時間都不允許。發(fā)病時產生幻覺，覺得自己能治好好伯父的病，是一個很有能力的醫(yī)生，一定能治好伯父的病。現在病人認為自己是狂妄的想法，已經不是醫(yī)生也治不好伯父的病，覺得自己發(fā)病時脫離現實。并且這次發(fā)病，是病人自己覺得不對而要求家人送她到醫(yī)院來的。當問她現在有什么打算，她說希望自己快點出院，高興的過每一天，生活上要求不高，有飯吃基本生活就可以了。走一步看一步，但關鍵

4、是要高興生活，常鍛煉身體。相信自己的病可以治好，會堅持服藥。病人與家庭成員之間的關系也很融洽，有困難都會互相幫助。觀察者對病人觀察后的評價：觀察者認為病人發(fā)病期間，出現幻聽、夸大妄想，愛說愛哭愛發(fā)脾氣，不能理智控制自己的情緒，好管閑事，幻聽時間短，睡眠不好，這些都是燥狂癥的表現。病人這次住院是自己要求，說明她有一定自知力，并且住院治療至今，情況好了許多，現在不存在幻覺了，經過這段時間治療，已經基本恢復正常，只是說話時語速較快，語量較多，愛笑，這也與其性格特點相符。意識清楚。注意力集中，能于人良好的交談，回答別人的問題，情緒較好，自我感覺良好。專業(yè)診斷標準分析：一、一般情況該患者意識清晰。面貌年

5、貌相符。衣著整潔。定向力（時間、地點、人物）沒有障礙，知道什么時間在哪兒與誰接觸。接觸情況良好（有問必答，談笑風生），生活自理，但自知力尚未恢復完，有部分自知。二、認識活動（1）感知覺與感知綜合障礙該病人感覺無障礙，但知覺有明顯障礙，有幻覺>幻聽，為真性命令式幻聽，但時間短。該病人無感知綜合障礙。（2）思維活動思維聯想（形式）：語量較多，語速較快，未達到思維的義聯、音聯，也無思維奔異等表現。思維內容：有少量夸大表現，認為自己可以治伯伯的病（已不是醫(yī)生），但這種夸大還不算妄想，只是強烈的期望導致的幻覺。思維邏輯：無障礙，邏輯緊密。說話有連貫性，不異于常人。（3）注意力較集中，對問題有很緊密集中的回答。（4）智能方面記憶：無障礙，能回憶發(fā)病的情況。計算：無障礙，知道自己的病程，會計算。理解判斷力：無障礙，有自己的生活觀念，能判斷自己該如何表現。一般常識：無障礙，知道肥胖會給心臟增加負擔。多吃蔬菜少吃飯。三、情感活動該方面是這位病人的主要障礙，發(fā)病是情感高漲，有時有情緒的急熱性（會因一點小事情發(fā)脾氣），但這一點不太突出。病情治療后，情緒較高漲，但是協(xié)調性的興奮情感，并且與內心體驗一致，高興時，表現和內心是一致的。而且其興奮情緒具有一定感召性，可感染周圍的人。四、意志活動發(fā)病時，意志活動較平常有所增加，有時愛管閑事，話多急，動作快，愛笑表情豐富。但意志活動不亂，較協(xié)調。診斷