老冠心病合并下肢動脈硬化疾病診斷與治療

1、老年冠心病合并下肢動脈硬化疾病的診斷與治療 是系統(tǒng)性動脈粥樣硬化疾病的一種表現(xiàn)。是系統(tǒng)性動脈粥樣硬化疾病的一種表現(xiàn)。 包括頸動脈、包括頸動脈、上肢、內臟和下肢動脈分支，不包括冠狀動脈和顱內動脈。上肢、內臟和下肢動脈分支，不包括冠狀動脈和顱內動脈。 是周圍動脈硬化性疾病的重要組成部分，是動脈粥樣是周圍動脈硬化性疾病的重要組成部分，是動脈粥樣硬化累及下肢動脈導致動脈狹窄或閉塞而引起肢體缺血癥硬化累及下肢動脈導致動脈狹窄或閉塞而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病。狀的慢性疾病。3000萬患者，高危人群發(fā)病率萬患者，高危人群發(fā)病率20%30%60歲以上人群發(fā)病率歲以上人群發(fā)病率20%1.eur j vasc

2、endovasc surg 2000;19(suppla): s1-s250; 2.journal of vascular surgery, august 2006; 44(2):333-338;3.heart 2007;93;303-3081 meijer wt et al. arterioscler thromb vasc biol 1998; 18: 185-192.2.criqui mh et al. circulation 1985; 71: 510-515. rotterdam 研究研究 (abi 0.9)1 san diego 研究研究2golomb ba, et al. cir

3、culation. 2006;114:688-699.dieter rs et al, vasc med. 2003;8:233-236; ridker pm et al, jama. 2001;285:2481-2485; selvin e et al, circulation. 2004;110:738-743傳統(tǒng)的危險因素傳統(tǒng)的危險因素新發(fā)現(xiàn)的危險因素新發(fā)現(xiàn)的危險因素55%心臟事件心臟事件11%腦血管事件腦血管事件9%其他血管事件其他血管事件25%非血管事件非血管事件am j cardiol 2001;87(suppl):3d-13d0.02.04.06.08.010.0criqui m

4、h et al. n engl j med 1992;326:381386.時時 間（年）間（年）025507510010 年存年存 活活 率（率（%）024681012正常人正常人無癥狀者無癥狀者有癥狀者有癥狀者癥狀嚴重者癥狀嚴重者* american cancer society. cancer facts and figures, 2000. criqui mh, et al. n engl j med. 1992;326:381-386.24.6%3.8%11.9%29.9%3.3%7.3%19.2%caprie steering committee. lancet 1996;348:

5、13291339. 腦血管病腦血管病冠心病冠心病外周血管病外周血管病(n = 19185)29%44%56%leadlead不伴有冠心病不伴有冠心病lead lead 合并冠心病合并冠心病 hirsch, at et al. jama. 2001;286:1317-24.uacs患者合并患者合并lead時，其發(fā)生不良事件時，其發(fā)生不良事件和并發(fā)癥的風險較高和并發(fā)癥的風險較高 。uacs患者合并患者合并lead的預后較差，長期生的預后較差，長期生存率較低。存率較低。froehlich jb, et al. am heart j. 2006;151:1123-1128.cotter g, et a

6、l. am heart j. 2003;145:622-627pardaens j, et al. am j epidemiol. 1985;122:805-819.nikolsky e, et al. am j cardiol. 2004;93:1536-1539.saw j, et al. 2006;48:1567-1572plead患者的患者的cabg預后較差，與非預后較差，與非lead患者比患者比較，較，lead患者死亡的可能性要大患者死亡的可能性要大25% 。plead患者患者cabg術后有較高的不良心血管事件。術后有較高的不良心血管事件。plead是是cabg術后患者總體死亡及心血

7、管死亡術后患者總體死亡及心血管死亡的獨立預測因子。的獨立預測因子。 eagle ka, et al. j am coll cardiol. 1994;23:1091-1095.aboyans v, et al. j am coll cardiol. 2005;46:815-820.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 無癥狀期無癥狀期 間歇性跛行間歇性跛行 缺血性靜息痛缺血性靜息痛 急性肢體缺血急性肢體缺血:臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l 無癥狀期無癥狀期l 間歇性跛行間歇性跛行l(wèi) 缺血性靜息痛缺血性靜息痛l 急性肢體缺血急性肢體缺血:l無痛性心肌缺血無痛性心肌缺血l穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛l急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥l心

8、律失常心律失常l猝死猝死10例例pad患者中僅患者中僅1例例有間歇性跛行癥狀有間歇性跛行癥狀 (ic)65歲人群中歲人群中1/5患患pad abi截肢截肢下肢下肢動脈搏動減弱或消失動脈搏動減弱或消失下肢嚴重慢性缺血下肢嚴重慢性缺血皮膚干燥變薄皮膚干燥變薄毛發(fā)脫落毛發(fā)脫落肌肉萎縮肌肉萎縮趾甲變厚趾甲變厚缺血性潰瘍缺血性潰瘍dormandy ja, et al. cerebrovasc dis 1999;9(suppl 1):1128 (abstr 4).1.00.80.60.40.20.01.01.52.02.5abi相對危險相對危險 度度 確診確診lead 輕、中度輕、中度lead 重度重度l

9、ead 需進一步檢查，如超聲或血管功能儀檢查需進一步檢查，如超聲或血管功能儀檢查 屬臨界值，需行平板運動試驗屬臨界值，需行平板運動試驗年年100806040200108642abi 0.85abi 0.400.85abi 0.40mckenna m, et al. atherosclerosis. 1991;87:119-128. 趾肱指數(shù)趾肱指數(shù)（toe branch index, tbi）l 趾肱指數(shù)（趾肱指數(shù)（tbi）可用于診斷血管彈）可用于診斷血管彈性差、性差、abi可信度低（通常是因為長可信度低（通常是因為長期糖尿病或高齡）的可疑期糖尿病或高齡）的可疑lead患者。患者。l 方法：用

10、特制小袖帶置于姆趾，多普方法：用特制小袖帶置于姆趾，多普勒血流儀探頭置于趾動脈端，充氣致勒血流儀探頭置于趾動脈端，充氣致動脈搏動消失后緩慢放氣，以測到的動脈搏動消失后緩慢放氣，以測到的第一次搏動為趾動脈收縮壓。第一次搏動為趾動脈收縮壓。l 結果判斷：結果判斷：tbi小于小于0.6屬于異常，小屬于異常，小于于0.15（趾動脈壓小于（趾動脈壓小于20 mm hg）見于靜息痛患者。見于靜息痛患者。 n 通過測量不同節(jié)段肢體容積的通過測量不同節(jié)段肢體容積的變化，為評價肢體血流灌注情變化，為評價肢體血流灌注情況提供定性或定量資料。況提供定性或定量資料。n 可初步確定下肢動脈硬化閉塞可初步確定下肢動脈硬化

11、閉塞癥病變部位和嚴重程度。準確癥病變部位和嚴重程度。準確預測髂動脈和股淺動脈的阻塞預測髂動脈和股淺動脈的阻塞程度。程度。n 不足之處：對遠端動脈不足之處：對遠端動脈(如脛動如脛動脈）準確性較低。脈）準確性較低。 l 通過描記肢體不同部位血流速度通過描記肢體不同部位血流速度的波形及動脈收縮壓，可明確肢的波形及動脈收縮壓，可明確肢體缺血的程度，并可以大致判斷體缺血的程度，并可以大致判斷動脈阻塞的部位。動脈阻塞的部位。l 彌補靜息踝肱指數(shù)和節(jié)段性壓力彌補靜息踝肱指數(shù)和節(jié)段性壓力測量的不足，用于確定下肢動脈測量的不足，用于確定下肢動脈硬化閉塞的部位和嚴重程度硬化閉塞的部位和嚴重程度。l 隨訪隨訪l l

12、eadead的的進展情況及對血管重進展情況及對血管重建術的療效進行建術的療效進行監(jiān)測。監(jiān)測。 ct血管成像（血管成像（cta） 磁共振血管成像（磁共振血管成像（mra） 動脈血管數(shù)字減影造影（動脈血管數(shù)字減影造影（dsa） 糾正危險因素糾正危險因素 戒煙戒煙 控制血糖控制血糖 控制血壓控制血壓 控制血脂控制血脂 鍛煉、控制體重鍛煉、控制體重 抗血小板治療抗血小板治療 藥物治療藥物治療 手術或介入治療手術或介入治療nejm 2001; 344: 1608-2112345pad患者的降脂和降壓治療患者的降脂和降壓治療所有的所有的padpad患者均需應用他汀類藥物使患者均需應用他汀類藥物使ldl-c

13、ldl-c水平水平降低至降低至100mg/dl100mg/dl以下以下 高血壓患者應使血壓高血壓患者應使血壓140/90 mmhg 140/90 mmhg 或或 130/80 130/80 mm/hg (mm/hg (糖尿病和慢性腎功能不全糖尿病和慢性腎功能不全) ) i i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiii

14、i i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiipadpad患者應用患者應用阻滯劑并非禁忌證阻滯劑并非禁忌證有癥狀的有癥狀的padpad患者需要應用患者需要應用aceiacei降低心血管事件的風降低心血管事件的風險險i i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibi

15、ib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiii抗血小板治療抗血小板治療動脈粥樣硬化性下肢動脈疾病患者需應用動脈粥樣硬化性下肢動脈疾病患者需應用7575325mg325mg的阿司匹林預防心血管事件的阿司匹林預防心血管事件i i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i

16、 iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiii氯吡格雷氯吡格雷 (75 mg/d)(75 mg/d)可作為阿司匹林的替代藥物可作為阿司匹林的替代藥物i i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiii藥物治療 治療肢體缺血的藥物治療肢體缺血的藥物lead的血運重建的血運重建 血運重建術的指征血運重建術的指征:l （

17、1）癥狀影響患者的生活方式；）癥狀影響患者的生活方式；l （2）藥物治療無效；）藥物治療無效；l （3）有靜息疼痛；）有靜息疼痛；l （4）皮膚潰瘍及壞疽。）皮膚潰瘍及壞疽。 血運重建術的方法血運重建術的方法:n （1）經皮血管腔內介入成形術：對局限病變特別是骼動脈或股動）經皮血管腔內介入成形術：對局限病變特別是骼動脈或股動脈病變最有效；脈病變最有效；n （2）血管旁路移植術：適用于病變廣泛（長度大于）血管旁路移植術：適用于病變廣泛（長度大于10cm）或多）或多個部位病變的患者。個部位病變的患者。 有下列四項之一者延期手術治療acs或心絞痛ccs /級失代償性心力衰竭有意義的室性或室上性心律失

18、常嚴重的心臟瓣膜病eagle ka, et al. j am coll cardiol. 2002;39:542-553.心絞痛ccs/級陳舊性 心肌梗死有下列五項之一者術前行無創(chuàng)檢查代償性心力衰竭腎功能不全糖尿病eagle ka, et al. j am coll cardiol. 2002;39:542-553.ward hb, moritz te, et al. n engl j med. 2004;351:2801.carp試驗是一項具有里程碑式的研究mcfalls等將510例行大血管外科手術的患者隨機分為術前冠脈成形術組（41%行外科手術冠脈成形術、59%行經皮冠脈成形術）和非冠脈成形術組，主要終點指標：長期死亡率。入選：這項研究只納入一支或多支血管狹窄70%，且愿意接受血管成形術的患者。排除：左主干狹窄50%、嚴重的主動脈狹窄、或左心室射血分數(shù)20%的患者。隨機化分組后的2.7年，冠脈成形術組的死亡率為22%，非冠脈成形術組的死亡率為23%（p=0.92）。血管外科手術后的30天內，冠脈成形術組術后心肌梗死的發(fā)生率為12%，非冠脈成形術組的發(fā)生率為14