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1、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院吳炳祥吳炳祥CHD-PAH專(zhuān)家共識(shí)解讀之 CHD-PAH非靶向治療靶向治療靶向治療非靶向治療非靶向治療開(kāi)展自20世紀(jì)90年代,隨著對(duì)肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的不時(shí)深化,針對(duì)不同發(fā)病機(jī)制的靶向治療藥物運(yùn)用于臨床,使患者的生活質(zhì)量和生存率明顯改善。CHD-PAH的治療對(duì)癥支持應(yīng)急處置畸形矯治 CHD-PAH治療 靶向治療非靶向治療靶向治療內(nèi)皮受體途徑一氧化氮途徑前列環(huán)素途徑血管活性腸肽可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑 酪氨酸激酶抑制劑 RhoA/ROCK信號(hào)通路抑制劑K+ 通道激動(dòng)劑其他 CHD-PAH治療Recent trends in pulmonar
2、y arterial hypertension.Lung india,2020,281:39-48非靶向治療常規(guī)治療 普通治療 支持治療非靶向藥物治療矯治手術(shù)其他治療懷孕猛烈運(yùn)動(dòng)感染缺鐵非心臟手術(shù)高海拔環(huán)境低血容量全身麻醉普通治療防止危險(xiǎn)要素普通治療防止危險(xiǎn)要素常規(guī)治療Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal 2020 30, 24932537 支持治療支持治療地高辛:地高辛: 1 1、加強(qiáng)心肌收縮力,改善右心功能。、加強(qiáng)心肌收縮力,改善右心功能。 2
3、 2、短期運(yùn)用可提高心輸出量,長(zhǎng)期療效、短期運(yùn)用可提高心輸出量,長(zhǎng)期療效不明確不明確, , 3 3、多用于控制房性心律失常的心室率。、多用于控制房性心律失常的心室率。 4 4、長(zhǎng)期運(yùn)用建議小劑量給藥方式。、長(zhǎng)期運(yùn)用建議小劑量給藥方式。常規(guī)治療Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal 2020 30, 24932537 支持治療支持治療 利尿劑:利尿劑: 1 1、減少液體潴留、減少前負(fù)荷、改善病、減少液體潴留、減少前負(fù)荷、改善病癥癥 2 2、引薦用于右心
4、衰竭伴液體潴留者、引薦用于右心衰竭伴液體潴留者 3 3、建議小劑量開(kāi)場(chǎng)、建議小劑量開(kāi)場(chǎng) 4 4、并發(fā)癥:血容量缺乏、加重血液粘、并發(fā)癥:血容量缺乏、加重血液粘滯性、代謝滯性、代謝 紊亂等紊亂等常規(guī)治療Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal 2020 30, 24932537 支持治療支持治療 抗凝:抗凝: 治療治療CHD-PAHCHD-PAH尚存爭(zhēng)議尚存爭(zhēng)議常規(guī)治療Guidelines for the diagnosis and treatment
5、of pulmonary hypertension. European Heart Journal 2020 30, 24932537支持反對(duì)艾森曼格綜合征栓塞事件發(fā)生率約20%長(zhǎng)期靜脈運(yùn)用前列腺素類(lèi)紅細(xì)胞增多、利尿?qū)е卵赫硿愿吣惓?、咯血肺?nèi)出血風(fēng)險(xiǎn) 支持治療支持治療 1 1、指南建議肺動(dòng)脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)血栓、有心衰征象、無(wú)、指南建議肺動(dòng)脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)血栓、有心衰征象、無(wú)或輕度咯血或輕度咯血 和長(zhǎng)期靜脈前列腺素類(lèi)治療無(wú)抗凝忌和長(zhǎng)期靜脈前列腺素類(lèi)治療無(wú)抗凝忌諱患者可思索口服諱患者可思索口服 抗凝治療抗凝治療 。 2 2、引薦小劑量開(kāi)場(chǎng),監(jiān)測(cè)、引薦小劑量開(kāi)場(chǎng),監(jiān)測(cè)INRINR,維持,維持INRINR在在
6、1.5-2.51.5-2.5之間之間常規(guī)治療抗凝:抗凝:Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal 2020 30, 24932537 支持治療支持治療 氧氧 療:療: 1 1、氧療可以改善低氧血癥病癥,降低、氧療可以改善低氧血癥病癥,降低肺血管阻力。肺血管阻力。 2 2、當(dāng)動(dòng)脈血、當(dāng)動(dòng)脈血PO260mmHgPO265%,65%,小心監(jiān)測(cè)臨床反小心監(jiān)測(cè)臨床反響,響, 可適當(dāng)放血。可適當(dāng)放血。心輸出量降低作用機(jī)制: 1、作用血管平滑肌AM受體,激活G蛋白偶
7、聯(lián)受體, 經(jīng)過(guò)cAMP信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑發(fā)揚(yáng)作用 2、作用內(nèi)皮細(xì)胞AM特異性受體,釋放NO,激活A(yù)TP 依賴(lài)性K通道調(diào)理平滑肌超極化,刺激前列環(huán)素釋放。非靶向藥物治療陳新軍,劉亞萍,溫紹軍,等.腎上腺髓質(zhì)素與肺動(dòng)脈高壓.中華胸心血管外科雜志.2005,216:381-382 腎上腺髓質(zhì)素腎上腺髓質(zhì)素AMAM生物學(xué)效應(yīng): 1、調(diào)理肺血管緊張性與血管重塑 2、抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、抑制平滑肌細(xì)胞趨 化及增殖 3、正性肌力作用、利尿和利鈉作用、 4、抑制醛固酮的產(chǎn)生、誘導(dǎo)血管生成和 抗炎作用非靶向藥物治療陳新軍,劉亞萍,溫紹軍,等.腎上腺髓質(zhì)素與肺動(dòng)脈高壓.中華胸心血管外科雜志.2005,216:381-38
8、2 腎上腺髓質(zhì)素腎上腺髓質(zhì)素AMAM靜脈注射AM后,心指數(shù)添加44%,PVR降低達(dá)32%。N Nagaya, T Nishikimi,M Uematsu.Haemodynamic and hormonal effects of adrenomedullin in patients with pulmonary hypertension. Heart 2000;84:653658 腎上腺髓質(zhì)素腎上腺髓質(zhì)素AMAM非靶向藥物治療Nagaya N, Kyotani S, Uematsu M,Effects of Adrenomedullin Inhalation on Hemodynamics an
9、d Exercise Capacity in Patients With Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension. Circulation,2004;109:351-356吸入AM提高IPAH患者心指數(shù)、降低mPAP、不影響體循環(huán)壓。p0.05吸入p0.05p=NS(854 to 834mmHg)(2.40.1 to 2.70.2)(543mmHg to 473mmHg 腎上腺髓質(zhì)素腎上腺髓質(zhì)素AMAMP0.05非靶向藥物治療 他汀類(lèi)他汀類(lèi)機(jī)制及生物學(xué)效應(yīng): 1、下調(diào)炎癥基因c-fos、c-jun,抑制NF-kB、ICAM-1/CD-18的表達(dá)及調(diào)
10、理氧化應(yīng)激等抗炎機(jī)制 2、作用于NO通路 3、作用于ROCK通路、改善肺血管重塑 4、作用于內(nèi)皮素-1通路 5、作用于離子通道 6、抑制5-羥色胺表達(dá)上調(diào) 7、調(diào)理BMPR2基因表達(dá) 他汀經(jīng)過(guò)多種機(jī)制改善內(nèi)皮功能及肺血管重構(gòu),降低PAP盧獻(xiàn)靈,何建國(guó).他汀類(lèi)藥物治療肺動(dòng)脈高壓的作用與機(jī)制.中華心血管病雜志.2020,3810:954-956非靶向藥物治療 辛伐他汀短期6個(gè)月內(nèi)減輕PAH小鼠右室分量 他汀類(lèi)他汀類(lèi)非靶向藥物治療Wilkins MR,Ali O, Bradlow W,et al.Simvastatin as a Treatment for Pulmonary Hypertensio
11、n Trial. Am J Respir Crit Care Med 2020,181:11061113 治療效果12個(gè)月內(nèi)消逝Wilkins MR,Ali O, Bradlow W,et al.Simvastatin as a Treatment for Pulmonary Hypertension Trial. Am J Respir Crit Care Med 2020,181:11061113 他汀類(lèi)他汀類(lèi)非靶向藥物治療 鈣通道拮抗劑鈣通道拮抗劑常用藥物包括硝苯地平、氨氯地平和非洛地平等適用于急性肺血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性患者。運(yùn)用時(shí)遵照從小劑量開(kāi)場(chǎng)逐漸加量的原那么,針對(duì)病人個(gè)體化選擇適宜的最
12、正確耐受劑量。運(yùn)用半年至1年應(yīng)再次行急性肺血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)以評(píng)價(jià)患者能否繼續(xù)敏感,只需長(zhǎng)期敏感者才干繼續(xù)運(yùn)用且從中獲益。非靶向藥物治療 鈣通道拮抗劑鈣通道拮抗劑開(kāi)場(chǎng)運(yùn)用CCBs需慎重,應(yīng)留意患者血流動(dòng)力學(xué)變化,并親密監(jiān)控血壓、心率、血氧飽和度及心功能變化,必要時(shí)需減量或停藥副作用:低血壓、心臟抑制、通氣-灌注不匹配、頭痛、心悸、面紅、下肢水腫等以上只是IPAH患者的治療研討結(jié)果,CHD-PAH患者能否可以運(yùn)用CCBs,沒(méi)有明確報(bào)道非靶向藥物治療先心病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓患者能否可行矯治手術(shù),需詳細(xì)評(píng)價(jià)主要取決于分流量大小及肺血管病變程度。矯治的可行性?矯治手術(shù)肺血管阻力指數(shù)6Wood/肺/體循環(huán)阻力比2
13、0% 肺/體循環(huán)阻力比下降20% 肺血管阻力終值6Wood/ 肺/體循環(huán)阻力比0.3血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性,有手術(shù)能夠矯治手術(shù) 可行性評(píng)價(jià)可行性評(píng)價(jià)Beghetti M,Tissot C.Pulmonary Hypertension in Congenital Shunts. Rev Esp Cardiol. 2020;6310:1179-93 選擇性肺動(dòng)脈造影可逆不可逆矯治手術(shù) 可行性評(píng)價(jià)可行性評(píng)價(jià)封堵實(shí)驗(yàn)心導(dǎo)管檢查:Qp/Qs1.5 股動(dòng)脈SO290%可試封堵,符合以下條件可釋放,否那么立刻收回?zé)o全身反響血氧飽和度無(wú)下降自動(dòng)脈壓力和動(dòng)脈降低20%或30mmHg肺動(dòng)脈收縮壓或平均壓矯治手術(shù) 可行性
14、評(píng)價(jià)可行性評(píng)價(jià) International Journal of Cardiology 129 2020 163171反映肺血管病變能否可逆、新的非侵入性生化標(biāo)志物,可做為血管反響性的獨(dú)立評(píng)價(jià)因子,為先心病合并重度肺動(dòng)脈高壓的治療戰(zhàn)略提供參考目的??纱_定肺血管病變分期,但由于為有創(chuàng)操作,且受取材部位影響,運(yùn)用受限。循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞肺活檢矯治手術(shù) 可行性評(píng)價(jià)可行性評(píng)價(jià)Beghetti M,Tissot C.Pulmonary Hypertension in Congenital Shunts. Rev Esp Cardiol. 2020;6310:1179-93 靶向靶向藥物藥物封堵封堵治療治療近年
15、來(lái),靶向藥物的治療進(jìn)展,使原來(lái)因肺血管阻力過(guò)高而不宜行矯治手術(shù)患者重新獲得手術(shù)能夠,但尚存爭(zhēng)議!矯治手術(shù)支持封堵矯正右左分流降低腦血管事件發(fā)生率預(yù)防發(fā)紺 提高運(yùn)動(dòng)耐量 減少紅細(xì)胞增多癥 降低血栓事件 降低器官衰竭發(fā)生維護(hù)肺循環(huán) 反對(duì)封堵有將Eisenmenger變?yōu)镮PAH,不利預(yù)后增高圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)閱歷有限,缺乏長(zhǎng)期獲益證據(jù)矯治手術(shù)Konstantinos Dimopoulos,Ana Peset, Michael A. Gatzoulis.Evaluating operability in adults with congenital heart disease and the role
16、 of pretreatment with targeted pulmonary arterial hypertension therapy. International Journal of Cardiology 129 2020 163 171矯治利弊矯治利弊封堵治療前,靶向藥物治療時(shí)間充沛評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué),病癥和長(zhǎng)期療效K.Dimopoulos.Int J Cardiol,2020;129:163-171選擇適宜封堵患者 當(dāng)前觀念當(dāng)前觀念矯治手術(shù)費(fèi)用高風(fēng)險(xiǎn)大排斥反響 其他治療用于其他治療無(wú)效的終末期患者 移植治療移植治療BMPR2 介導(dǎo)通路技術(shù)不成熟,仍需探求添加舒血管,抗增生基因表達(dá)其他治療 基因治療基因治療教育患者教育患者: :正視病情正視病情, ,提高治療順應(yīng)性提高治療順應(yīng)性, ,了解
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