膿毒血癥燒傷患者血小板參數(shù)的實(shí)驗研究

1、長沙醫(yī)學(xué)院畢業(yè)設(shè)計(論文)課 題 名 稱 膿毒血癥燒傷患者血小板參數(shù)的試驗研究 學(xué) 生 姓 名 陳靖                                          

2、60;                  學(xué) 號 12014050502087        院(系)、年級專業(yè) 醫(yī)學(xué)檢驗系2014級醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)2班  指 導(dǎo) 教 師 周琳                &#

3、160;                       職 稱 講師                           

4、                 2018年6月10日 目 錄中文摘要英文摘要前言11 資料與方法31.1 一般資料31.2 納入標(biāo)準(zhǔn)31.3 研究對象31.4 研究方法41.5 統(tǒng)計分析42 結(jié)果52.1 按年齡分組各組入院后改變情況52.2 入院時各組血小板、白細(xì)胞計數(shù)比較52.3按各組入院后前14天血小板與白細(xì)胞改變情況62.4按血小板計數(shù)分組各組入院后前14天血小板改變情況73 協(xié)商84 結(jié)論10參考文獻(xiàn)11致謝13綜述14摘

5、要目的 研究血小板計數(shù)與燒傷膿毒血癥的關(guān)系。方法 收集海南省人民醫(yī)院燒傷整形科120例重度以上燒傷患者住院期間前14天血小板計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)比值，年齡、性別，住院日等數(shù)據(jù)。將患者按年齡分組：兒童組（39例）、青壯年組（75例）、老年組（6例）。再按病程分為兩組：其中膿毒血癥組（82例）,非膿毒血癥組（38例），按血小板減少程度分為四組：血小板重度減少組(40例)、血小板中度減少組（37例）、血小板輕度減少組（29例）、血小板正常組（14例）。結(jié)果 (1)膿毒血癥兒童組、青少年組和老年組三個組血小板平均值、白細(xì)胞平均值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）；(2)膿毒血癥組與非膿毒血癥組患者比較

6、前14天平均血小板計數(shù)、平均白細(xì)胞計數(shù)（p<0.05）；(3)重度燒傷患者傷后均有血小板減少，膿毒血癥組血小板減少幅度及持續(xù)時間均較非膿毒血癥組大；結(jié)論不同年齡段重度燒傷患者早期血小板的改變對膿毒血癥反應(yīng)有差別，青年組患者較兒童及老年患者血小板計數(shù)降低更為明顯。血小板計數(shù)在重度燒傷患者早期均出現(xiàn)一過性降低，膿毒血癥患者血小板降低的幅度及持續(xù)時間均明顯增加，對早期預(yù)測膿毒血癥具有臨床指導(dǎo)意義。關(guān)鍵詞：燒傷;膿毒血癥;血小板減少癥abstractobject:study the relation between the platelet count and severe burn patie

7、nt with septicaemia.method: the data of platelet counts, white blood cell counts, age, gender, length of hospital stay, etc. were collected from the burned orthopedics department of 120 patients with severe burns in hainan provincial people's hospital during the first 14 days of hospitalization.

8、 patients were grouped according to age: group of children (39 cases), young adults (75 cases), elderly group (6 cases). according to the course of the disease, they were divided into two groups: the sepsis group (82 cases) and the non-sepsis group (38 cases), divided into four groups according to t

9、he degree of thrombocytopenia: platelet severe reduction group (40 cases), platelet reduced group (37 cases), platelet mildly reduced group (29 cases), platelet normal group (14 cases).result : 1. the average platelet count and leukocyte count in the sepsis children group, the adolescent group and t

10、he elderly group were significantly different (p<0.05); 2. the sepsis group and non-sepsis group patients the mean platelet count and mean leukocyte count were compared in the first 14 days (p<0.05). 3. thrombocytopenia was found in severe burn patients after injury. the amplitude and duration

11、 of thrombocytopenia in the sepsis group were greater than those in the non-sepsis group.conclusion: early platelet changes in patients with severe burns at different ages have different responses to sepsis. the platelet counts in young patients are significantly lower than those in children and eld

12、erly patients. platelet counts were transiently reduced in patients with severe burns. the extent and duration of platelet decrease in patients with sepsis were significantly increased, which has clinical significance for early prediction of sepsis.key words:severe burn， sepicopyemia，thrombocytopeni

13、a前言膿毒血癥是一種全身炎癥反應(yīng)綜合癥（sirs），多發(fā)生在嚴(yán)峻的創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、休克、感染后的細(xì)菌侵入，是一種嚴(yán)峻的并發(fā)癥1。目前，膿毒血癥在急診重癥患者中發(fā)生率仍然很高，其所誘發(fā)的感染性休克及多器官功能衰竭綜合征（mods）病死率極高，醫(yī)治費(fèi)用高，醫(yī)療資源耗費(fèi)極大。據(jù)統(tǒng)計，美國每年花費(fèi)在治療膿毒血癥患者上的費(fèi)用高達(dá)200億美元2，歐洲也在100億美元上，同時膿毒血癥的患病率卻仍在升高，英國每年約有37000人死于膿毒血癥3。我國每年膿毒血癥患者不少于400萬例。隨著各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)的完善和醫(yī)療設(shè)施的完善，并沒有阻止膿毒血癥發(fā)病率上升的趨勢，使得膿毒血癥成為威脅重癥患者生命安全的重

14、要并發(fā)癥之一，因此，在臨床工作中，早期預(yù)測膿毒血癥的發(fā)生及預(yù)后成為非常重要的課題。目前，在臨床工作中，用于預(yù)測感染的指標(biāo)包括（pr、pct、血清白蛋白、血小板計數(shù)等。其中對于cpr、pct的研究較多4,5，有學(xué)者將二者定位于診斷感染的敏感指標(biāo)，然而二者的數(shù)值并不能早期反映感染尤其是膿毒血癥的診斷及預(yù)后。近年來，越來越多的專家開始研究血小板計數(shù)與膿毒血癥的關(guān)系，雖然其對膿毒血癥的診斷不如cpr、pct敏感，然而血小板計數(shù)的改變對于膿毒血癥患者預(yù)后的預(yù)測效果得到了廣泛肯定6-9。血小板計數(shù)的檢測在臨床實(shí)踐中較易進(jìn)化可進(jìn)行動態(tài)連續(xù)檢測，性價比較高。早在上世紀(jì)80年代就有學(xué)者研究血小板與膿毒血癥的關(guān)系

15、7,10，隨著研究的巧展，人們逐步認(rèn)識到感染與血小板減少有正相關(guān)關(guān)系11,13，目前有多項研究表明膿毒血癥與血小板功能障礙有關(guān)，且隨著病情的惡化，血小板功能障礙越明顯14,15，在膿毒血癥患者中一旦出現(xiàn)血小板計數(shù)急劇下降，往往提示病情嚴(yán)峻，預(yù)后不佳15,16。血小板在燒傷患者血液中的改變也開始被更多的學(xué)者注意17,18。嚴(yán)峻燒傷后感染期發(fā)生膿毒血癥十分常見，一旦發(fā)生膿毒血癥，住院時間及死亡率都會增加8，有研究表明將血小板減少癥持續(xù)時間與apacheii評分兩者結(jié)合，可作為監(jiān)測膿毒癥的可靠指標(biāo)，有利于提高預(yù)測膿毒血癥的準(zhǔn)確性和改善預(yù)后9,10。尤其是在燒傷休克期后，血小板計數(shù)均有一過性的減低，對

16、此很多學(xué)者也進(jìn)行了相關(guān)研究20。 認(rèn)為血小板減少癥的發(fā)生與休克期補(bǔ)液稀釋、彌散性血管內(nèi)凝（disseminated inravascular coagulation，die）、肝素相關(guān)性血小板減少癥（ heparin irduced thrombocytopenia，hit）、感染、燒傷深度、年齡等因素有關(guān)。燒傷休克期過后為燒傷感染期，感染成為主要矛盾，很多學(xué)者關(guān)注燒傷患者血小板減少癥與膿毒血癥的關(guān)系8,9,19，逐漸認(rèn)識到感染與血小板減少存在正相關(guān)關(guān)系，本研究主要是研究重度燒傷患者血小板計數(shù)與膿毒血癥的關(guān)系，進(jìn)一步尋覓防治燒傷膿毒癥的有效方法。1 資料與方法1.1 研究對象本研究收集了201

17、7年8月-2018年4月就診于海南省人民醫(yī)院燒傷整形科的重度燒傷患者120例患者，將患者按年齡分為兒童組（12歲）、青壯年組（12-60歲）、老年組（61歲）進(jìn)行血小板與白細(xì)胞參數(shù)的參數(shù)研究。在按有無膿毒血癥把患者分為膿毒血癥組和非膿毒血癥組進(jìn)行入院后前14天血小板計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)比值，年齡、性別，住院日等數(shù)據(jù)的研究。 按血小板減少情況分為重度血小板減少組（血小板計數(shù)20×109），中度血小板減少組（20×109<血小板計數(shù)50×109），輕度血小板減少組（50×109<血小板計數(shù)100×109），血小板正常組（100×1

18、09<血小板計數(shù)）進(jìn)行血小板減少持續(xù)時間研究。這120例患者中發(fā)生膿毒血癥82例（68.4%），平均年齡33.5422.95歲；非膿毒血癥組38例（31.6%），平均年齡27.9523.25歲，膿毒血癥組燒傷面積大于非膿毒血癥組，膿毒血癥組平均住院日大于非膿毒血癥組，在統(tǒng)計中發(fā)覺膿毒血癥組最終死亡的病例有5例（5.5%），非膿毒血癥組只有1例（2.3%）。膿毒血癥組平均手術(shù)次數(shù)為3.30.457次，非膿毒血癥組平均手術(shù)次數(shù)為2.40.721次（見表1）。表1 研究對象基本情況（）膿毒血癥 非膿毒血癥人數(shù)8238年齡33.52±22.5927.95±23.25性別43（

19、35%）25（20%）28（23%）24（20%）燒傷面積平均值56.95±22.0239.67±13.34平均手術(shù)次數(shù)3.3±0.452.4±0.72死亡率3/821/38平均住院日49.055±36.2433.17±21.221.2 納入標(biāo)準(zhǔn)所有患者均在燒傷后3天內(nèi)收入院，排除燒傷3天以上入院患者及入院前有明確血液病病史的患者。所有膿毒血癥患者均符合中國醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及美國燒傷協(xié)會對燒傷膿毒血癥癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.3 研究方法所有燒傷患者在入院后采集空腹靜脈血0.3ml，幸免脂血，溶血。樣本收集后進(jìn)入希森美康n9

20、000血常規(guī)儀進(jìn)行血小板和白細(xì)胞值的測定。采納試驗室制定的血小板參考范圍：（100300）×109/l；白細(xì)胞參考范圍大于（4.010.0）×109/l。所有的檢測過程均按照試驗室標(biāo)化和認(rèn)證流程完成。1.4 統(tǒng)計分析利用spss19.0統(tǒng)計軟件對各組數(shù)據(jù)及各亞組數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并繪制統(tǒng)計圖表。p<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果2.1按年齡分組各組入院后改變情況本文收集120例燒傷病例，其中兒童組39人，青年組75人，老年組6人。統(tǒng)計分析表明三組患者入院后前14天血小板計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)比值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義

21、（p<0.05）患者在住院后均出現(xiàn)一過性血小板降低，在青年組中較早出現(xiàn)血小板計數(shù)平均值降低（見表2）。表2膿毒血癥組各年齡段血小板、白細(xì)胞比較（）例數(shù)（n）血小板白細(xì)胞兒童組青年組 3975360.602±50.131199.601±84.602*18.588±4.46415.361±5.783*老年組6230.663±69.380*#13.001±3.228*#*表示與兒童組比較，p<0.05；#表示與青年組比較，p<0.05。 2.2 入院時各組血小板、白細(xì)胞計數(shù)比較本文收集120例燒傷病例與正常人群組70例，1

22、20例病例中發(fā)生膿毒血癥82例，非膿毒血癥38例。統(tǒng)計分析表明三組患者入院后前14天血小板計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)比值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05或p<0.01），見表3。表3 入院時各組血小板、白細(xì)胞計數(shù)比較（） 例數(shù)（n）血小板白細(xì)胞正常人組 70 390.03±135.056.35±1.55膿毒血癥組 82 286.36±134.12*25.97±5.68*非膿毒血癥 38 370.03±126.03*#14.45±3.65*#注：*表示與正常人組比較，p<0.05；#表示與膿毒血癥比較，p<0.05；2.3

23、入院后14天膿毒血癥組/非膿毒血癥組血小板與白細(xì)胞改變情況膿毒血癥組入院后前14天血小板平均值較非膿毒血癥組低，下降時間較早，且維持時間久（如圖1）。膿毒血癥組入院后前14天白細(xì)胞平均值較非膿毒血癥組高，且升高時間較早（見圖2）。膿毒血癥組血小板非膿毒血癥組血小板 圖1入院后前14天總血小板平均值膿毒血癥組/非膿毒血癥組血小板非膿毒血癥組白細(xì)胞膿毒血癥組白細(xì)胞圖2 入院后前14天總白細(xì)胞平均值及膿毒血癥組/非膿毒血癥組白細(xì)胞2.4按血小板計數(shù)分組各組入院后前14天血小板計數(shù)改變情況 血小板重度減少組的血小板減少癥持續(xù)時間為12天，血小板中度減少組血小板的減少癥持續(xù)時間為5天，血小板輕度減少組的

24、血小板減少癥持續(xù)時間為3天（見圖3）。圖3 按血小板計數(shù)分組不同程度血小板計數(shù)減少分布3 協(xié)商膿毒血癥是臨床急危重患者，包括重度燒傷患者常見的嚴(yán)峻并發(fā)癥之一，其誘發(fā)的mods、感染性休克是目前危重疾病患者死亡的主要病理生理因素，己成為重癥監(jiān)護(hù)病房患者死亡的主要原因之一4。雖然目前醫(yī)療水平不斷提高，尤其是重癥治療的不斷進(jìn)步，治療膿毒血癥的手段不斷增多，然而膿毒血癥的發(fā)病率卻不降反増，送與社會人口老齡化，抗生素耐藥等有關(guān)。膿毒血癥患者病死率高，花費(fèi)大，醫(yī)療資源消耗大，使其成為危害重癥患者生命及經(jīng)濟(jì)的重大威脅。已有研究表明，過度的炎癥反應(yīng)和凝血系統(tǒng)功能紊亂在膿毒血癥病情加重、惡化過程及mods發(fā)生、

25、進(jìn)展中起了重要作用，而血小板活化是凝血系統(tǒng)激活的啟動因素之一，同時還是連接炎癥反應(yīng)和凝血系統(tǒng)之間的橋梁。根據(jù)圖2可得知，在燒傷早期白細(xì)胞計數(shù)的下降幾乎與血小板計數(shù)下降同步，這可能是燒傷后骨髓抑制與磺胺嘧啶的應(yīng)用有關(guān)，也有報道稱白細(xì)胞在燒傷后第1天是上升的，但在隨后的幾天內(nèi)的下降與血小板計數(shù)下降是相伴的10 。這是由于燒傷后白細(xì)胞與血小板被消耗而后骨髓進(jìn)行補(bǔ)充不足所致。在臨床工作中，常用白細(xì)胞預(yù)測感染，也有學(xué)者將白細(xì)胞定位于診斷感染的敏感指標(biāo)，但是白細(xì)胞的數(shù)值并不能早期反映感染尤其是膿毒血癥的診斷。近年來，越來越多的專家開始研究血小板計數(shù)與膿毒血癥的關(guān)系，血小板計數(shù)的改變對于膿毒血癥患者預(yù)后的預(yù)

26、測效果得到了廣泛肯定6-9。血小板計數(shù)的檢測在臨床實(shí)踐中較易進(jìn)化可進(jìn)行動態(tài)連續(xù)檢測，性價比較高。血小板減少癥出現(xiàn)在膿毒血癥患者中的可能機(jī)制血小板是外周血中對化學(xué)與物理因子最敏感的成分，缺氧、酸中毒、內(nèi)毒素與創(chuàng)傷等因素均可直接激活血小板，使其聚集性增加。很多原因如肝素的應(yīng)用、輸血、急性呼吸衰竭、抗生素應(yīng)用等。均可引起血小板的減少，同時血小板功能障礙也促進(jìn)炎癥反應(yīng)，血小板釋放血管活性物質(zhì)、細(xì)胞因子等，促使中性粒細(xì)胞及白細(xì)胞聚集、活化，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷和炎性反應(yīng)加重，引起器官功能障礙的發(fā)生。細(xì)菌及內(nèi)毒素，過度的炎癥反應(yīng)均可造成骨髓抑制，產(chǎn)生產(chǎn)板巨細(xì)胞減少，造成血小板減少。內(nèi)毒素也可直接損傷血小板。在

27、重度燒傷產(chǎn)生大面積創(chuàng)面后，血小板被大量激活，參加到機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)中，而被大量消耗，同時休克期血液濃縮及機(jī)體高強(qiáng)度的應(yīng)激反應(yīng)都可以直接損傷血小板，休克期補(bǔ)液對血小板的稀釋作用。許多燒傷后的全身用藥也可以影響血小板：肝素、sd-ag等均可使血小板減少；在重度燒傷患者產(chǎn)生大面積創(chuàng)面后，血小板被大量激活，參加到機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)中，而被大量消耗；本研究中幾乎所有病例在燒傷后一個星期內(nèi)出現(xiàn)血小板計數(shù)的下降，且在第3、4天降到最低點(diǎn)，這可能是燒傷后血小板減少癥與膿毒血癥產(chǎn)生自身抗體對骨髓巨核系統(tǒng)破壞，嗜血細(xì)胞增多癥參加正常免疫膿毒血癥時的血小板減少有關(guān)11。如圖1，膿毒血癥組較非膿毒血癥組燒傷后14天平均血小板計

28、數(shù)明顯降低。下降的幅度及持續(xù)時間也反映了機(jī)體應(yīng)激的能力，幅度越大，持續(xù)時間越長，說明機(jī)體應(yīng)激能力越差，預(yù)示預(yù)后越差20。如圖3血小板重度減少組的血小板持續(xù)時間也較長。本研究中膿毒血癥組及非膿毒血癥組中各年齡段血小板計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)比值兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，根據(jù)表2可得知兒童組血小板計數(shù)及白細(xì)胞計數(shù)明顯高于其他兩組，這可能與兒童燒傷滲出較多，血液濃縮青年組及老年組劇烈有關(guān)，同時也說明兒童組患者血小板計數(shù)應(yīng)考慮血液濃縮的影響，未達(dá)到血小板減少癥的標(biāo)準(zhǔn)而仍有可能已有膿毒血癥的癥狀。同時應(yīng)考慮青年組應(yīng)激速度及強(qiáng)度均較其他兩組劇烈，因此血小板計數(shù)下降與膿毒血癥相關(guān)性更明顯。所以血小板參數(shù)動態(tài)改變情

29、況在一定程度上可以反映膿毒血癥的病程進(jìn)展?fàn)顩r，早期檢測血小板參數(shù)改變對于膿毒血癥的預(yù)防和診斷都有重要的臨床意義。綜上所述，可得知定期觀察燒傷膿毒血癥患者血小板參數(shù)在治療過程中的改變，對病癥的推斷和療效的觀察都有一定的價值，也有助于膿毒血癥的治療。血小板在燒傷患者中膿毒血癥的診斷有一定的價值，能夠特異地反映膿毒血癥疾病的進(jìn)程，但是其無法作為單一診斷膿毒血癥的指標(biāo)，在臨床上還應(yīng)該根據(jù)臨床表現(xiàn)以及其他指標(biāo)聯(lián)合推斷患者的感染情況。4結(jié)論不同年齡段重度燒傷患者早期血小板的改變對膿毒血癥反應(yīng)有差別，青年組患者較兒童及老年患者血小板計數(shù)降低更為明顯。血小板計數(shù)在重度燒傷患者早期均出現(xiàn)一過性降低，膿毒血癥燒傷

30、患者血小板降低的幅度及持續(xù)時間均明顯增加，對早期預(yù)測膿毒血癥具有重要的臨床指導(dǎo)意義。參考文獻(xiàn)1 姚詠明,盛志勇,林洪遠(yuǎn). 膿毒癥定義及診斷的新認(rèn)識 j.中國危重病急救醫(yī)學(xué),2015,16(6):321-324.2 顧勤，陳鳴膿毒血癥的早期識別與規(guī)范治療 j中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014,22(2): 126-129.3 battle c. e., davies g.,evans p. a. long term health-related quality of life in survivors of sepsis in south west wales: an epidemiological s

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33、胞損傷與炎癥,凝血相關(guān)性研究 j. 中華急癥醫(yī)學(xué)雜志,2016，22(5): 482-484.12 arif s. h., ahmad i., ali s. m., et al. thrombocytopenia and bacterial sepsis in neonates j. indian j hematol blood transfus,2014, 28(3): 147-151.13 budagov r. s.,ul'lanova l.p. some consequences of systemic inflammatory response in the pathogene

34、sis of aggravation of outcomes of combined radiation and thermal injuries j radiats biol radioecol, 2015, 45(2): 191-195.14 張偉,林兆奮,霍金龍. 急診感染患者凝血障礙與膿毒血癥嚴(yán)峻程度的關(guān)系 j. 中華急癥醫(yī)學(xué)雜志,楊,等.膿毒癥患者入icu時血漿血小板活化因子水平與病情嚴(yán)峻程度的相關(guān)性分析 j. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014,39(7): 1027-1031.16 梁霞,黎敏,聞利霞膿毒血癥患兒血清白蛋白及血小板檢測分析j. 中國臨床研究，2015,23(11): 10

35、02.17 miller s. f. blood platelets in severely injured burn patients j. burns, 2016, 25(2):187.18王勇,唐健,夏澤等人.影響成年燒傷患者生存的因素j.燒傷雜志,2016, 36(1): 57-64.19 沃爾夫,霍彭塔爾,等人.美國燒傷聯(lián)合膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)與加護(hù)病房住院燒傷患者存在菌血癥的相關(guān)性j.燒傷科的病人, 2015,33(3): 371-378.20 石巖. 嚴(yán)峻膿毒血癥發(fā)病機(jī)制新認(rèn)識 j.中國有用外科雜志,2017,3211: 954-956.致 謝光陰似箭，四年的大學(xué)校園生活轉(zhuǎn)瞬即逝?；厥走@幾

36、年歲月，收獲的不僅僅是愈加豐厚的知識，更重要的是不斷完善自己，提升自己的認(rèn)知與實(shí)踐能力，培養(yǎng)了良好的思維方式，具有一定的表達(dá)能力，在處理人際交往方面的能力得到提高。很慶幸這四年能夠遇到那么多的恩師益友，此時的我內(nèi)心不僅僅充滿了喜悅，更多的是對長沙醫(yī)學(xué)院以及海南省人民醫(yī)院檢驗科各位老師的感謝。無論在學(xué)習(xí)上、生活上還是工作上，你們都給了我無私的幫助和熱心的照看，讓我在諸多方面都有所成長。感恩之情難以言表，謹(jǐn)以最樸實(shí)的話語致以最崇高的敬意。首先，向幫助和指導(dǎo)我的指導(dǎo)老師周琳老師以及海南省人民醫(yī)院的郭家權(quán)老師表示衷心的感謝并致以崇高的敬意。格外感謝的是周琳老師，她從論文的開題報告到論文的寫作給了我很大

37、的幫助，開題報告上每一句、每一段的不足給我標(biāo)記出來，并備注好所犯的錯誤以及需要怎么去完善。不辭勞累地一遍一遍的為我指導(dǎo)修改論文，她豐厚的知識積存和敬業(yè)精神，給予我很多教益，她平易近人以及在教學(xué)上盡心盡力的態(tài)度使我倍受感動。感謝尹琳老師在大學(xué)這幾年中做我們班輔導(dǎo)員時在學(xué)業(yè)上的指導(dǎo)，在生活上的的關(guān)懷與照看，這種亦師亦友的感情讓我在大學(xué)的時間里感覺很溫馨。與此同時，也要感謝檢驗系系主任林雪遲博士的諄諄教導(dǎo)以及微免教研室，生化教研室，臨檢教研室的全體老師，在我大學(xué)這幾年中，他們都參加我們的專業(yè)課教學(xué)，試驗指導(dǎo)，作業(yè)批改，等等。因為有他們的孜孜不倦的教導(dǎo)，才有我們圓滿完成學(xué)習(xí)任務(wù)的今天，我們的成功離不開

38、他們。最終，感謝海南省人民醫(yī)院檢驗科諸位老師在我實(shí)習(xí)這十個月來的關(guān)懷和教導(dǎo)，使我掌握了很多操作技能，也鞏固了書本上學(xué)到的知識。在此，向所有關(guān)懷和幫助過我的老師、朋友、同學(xué)表示最誠摯的謝意。 2018-5綜述血小板與膿毒血癥相關(guān)性的研究進(jìn)展摘要：膿毒血癥是一一種對人類健康造成嚴(yán)峻威脅的并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計膿毒血癥的發(fā)生率仍然居高不下，全球每年有超過1800萬例膿毒血癥患者，其中我國每年膿毒血癥患者不少于400萬例。膿毒血癥發(fā)病極其兇險，引起的感染性休克及mods病死率高，近年來各種臨床預(yù)測感染的指標(biāo)被應(yīng)用于臨床， 其中常被用到的包括c反應(yīng)蛋白、降鈣素、血小板等。其中血小板的易檢測，性價比高的特點(diǎn)也使得

39、其在臨床上被越來越多的作為膿毒血癥早期檢測的指標(biāo)或者聯(lián)合其他指標(biāo)進(jìn)行確診?，F(xiàn)就近幾年血小板與膿毒血癥的相關(guān)相關(guān)研究現(xiàn)狀及進(jìn)展關(guān)鍵詞：膿毒血癥；檢測指標(biāo)；血小板膿毒血癥是因感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙，膿毒血癥指由病毒、細(xì)菌、寄生蟲、支原體、真菌等微生物入侵機(jī)體后感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。膿毒血癥的病死率較高，病死率為17-28，是非冠心病icu死亡的主要疾病，并呈逐年上升趨勢；膿毒血癥隨著病理過程的進(jìn)展可以導(dǎo)致嚴(yán)峻膿毒血癥、膿毒血癥休克、多器官功能障礙綜合征、甚至死亡等5。膿毒血癥犯難治性疾病，患者的預(yù)后較差，病死率比較高，膿毒血癥的早期發(fā)覺并進(jìn)

40、行有效干預(yù)是防止膿毒血癥進(jìn)展為多器官功能障礙綜合征的關(guān)鍵，因此尋覓膿毒血癥快速診斷的關(guān)鍵在于找到膿毒血癥快速準(zhǔn)確的生物學(xué)診斷指標(biāo)。白細(xì)胞介素-279（il-27)）1-3、-反應(yīng)蛋白（crp）4、降鈣素原（pct）5血小板等在感染性疾病的診斷中具有重要意義。1 血小板的生理功能丁國良等6對：將不同濃度的（dmso）作為愛護(hù)劑加入血小板中，在-8.0條件下進(jìn)行冰凍，調(diào)查發(fā)覺，血小板可通過gpib粘附于損傷的血管內(nèi)皮下組織，并且釋放血小板內(nèi)儲存在致密體、-顆?；蛉苊阁w內(nèi)的物質(zhì)， 包括adp、atp、5-羥色胺、鈣離子、血小板因子4（pf4）、vwf、凝血因子、血栓烷a2等。血小板所釋放其吸附的炎性

41、因子參加到局部炎性作用中， 驅(qū)化炎性細(xì)胞的運(yùn)動， 同時炎性因子可影響血小板的生成及破壞，進(jìn)而影響全身的炎性反應(yīng)7。2 膿毒血癥膿毒血癥是指感染引起的全身炎性反應(yīng)，其后續(xù)所引發(fā)的感染性休克、多器官功能障礙（mods）已成為臨床為重患者的主要死因之一8。革蘭氏陰性菌是膿毒血癥常見的致病菌，近年來由于細(xì)菌耐藥增加，革蘭氏陽性菌尤其是金黃色葡萄球菌的耐藥菌出現(xiàn)，使得陽性菌所致膿毒血癥有所增加9。內(nèi)毒素活化單核巨噬細(xì)胞，使其釋放各種炎性介質(zhì)（il-1，il-6，tnf-等）。血液中的細(xì)菌感染失控，導(dǎo)致炎性介質(zhì)的大量釋放，進(jìn)而導(dǎo)致組織氧化應(yīng)激，損傷細(xì)胞器，進(jìn)一步導(dǎo)致器官損傷衰竭10。膿毒血癥晚期機(jī)體免疫處

42、于免疫抑制狀態(tài)，大量免疫細(xì)胞的調(diào)亡及損傷可使機(jī)體處于無免疫狀態(tài)11。感染導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷及在感染狀態(tài)下減少的抗凝物質(zhì)使血液處于高凝狀態(tài)，是引起dic的基礎(chǔ)12。感染導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂，神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)失調(diào)也是基礎(chǔ)疾病進(jìn)一步加重，甚至導(dǎo)致mods的基礎(chǔ)。3 臨床中常用來診斷胳毒血癥檢驗指標(biāo)臨床中常見用于診斷膿毒血癥的指標(biāo)有crp、pct、血清白蛋白等。其中crp由肝臟產(chǎn)生，當(dāng)人體出現(xiàn)組織損傷、感染、炎癥時，在12-18h內(nèi)出現(xiàn)上升， 是人體非特異性免疫機(jī)制的一部分，它可激活補(bǔ)體的經(jīng)典途徑，増強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬作用，調(diào)節(jié)淋己細(xì)胞或單核/巨噬系統(tǒng)功能，促進(jìn)巨噬細(xì)胞組織因子的生成。pct是一種由鈣素前體，

43、由甲狀旁腺細(xì)胞合成，一般不釋放入血，當(dāng)人體感染時，可由其他器官合成釋放入血。白蛋白是肝臟合成的負(fù)性急性時相蛋白，半衰期僅1.9天，血清白蛋白水平可反映肝細(xì)胞分泌、合成蛋白質(zhì)的功能，膿毒血癥時白蛋白下降可能由于炎性介質(zhì)對肝細(xì)胞直接損害所致，膿毒血癥時高代謝狀態(tài)導(dǎo)致肝細(xì)胞缺氧損傷也是白蛋白生成減少的原因。兩者已被證明其在診斷與評估感染程度的敏感性，然而二者的數(shù)值對于預(yù)測膿毒血癥的預(yù)后并無明確相關(guān)性13。銅含量也常被用于診斷和評估膿毒血癥的預(yù)后，有報道顯示膿毒血癥患者出現(xiàn)明顯血糖及血壓丹高，往往預(yù)后較差14。然而血糖及血鈉值對于診斷膿毒血癥并無特異性，創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)等應(yīng)激過程均可導(dǎo)致高血糖及高血

44、鈉現(xiàn)象。近年來,隨著各醫(yī)院設(shè)備的升級,對于細(xì)胞表面抗原的檢測越來越多的應(yīng)用于臨床診斷，其中cd64，cd62p已被證明對腺毒血癥的診斷有特異性15。cd64是能識別免疫球蛋白、對igg單體具有高親和力、介導(dǎo)體液免疫和細(xì)胞免疫、對感染性疾病具有早期診斷價值的iggfc片段受體1（fcri）正常情況下，cd64主要表達(dá)于巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞及樹突狀細(xì)胞表面，中性粒細(xì)胞表面幾乎不表達(dá)cd64。當(dāng)機(jī)體患感染性疾病時，中性粒細(xì)胞表面cd64表達(dá)迅速升高。4 膿毒血癥與血小板的關(guān)系膿毒血癥可影響凝血功能，pt雙aptt均會上升然而對于凝血功能的檢測的敏感性準(zhǔn)時效性較血小板計數(shù)低14。嚴(yán)峻的感染可抑制骨髓造血

45、功能， 使單核巨噬細(xì)胞生成減少或者發(fā)育不良， 同時感染所產(chǎn)生炎性因子可直接損傷血小板，甚至產(chǎn)生血小板抗體。從而減少血小板的生成，同時感染所導(dǎo)致的血管損傷，暴露血管內(nèi)皮，引起凝血，大量消耗血小板，使得血小板在腺毒血癥過程中減少。血小板所釋放的炎性因子驅(qū)化炎性細(xì)胞，參加局部炎性反應(yīng)中，加劇了全身炎性反應(yīng)的過程。腺毒血癥早期，血液處于高凝狀態(tài)，如不加干預(yù)，大量血小板被耗竭，進(jìn)而引發(fā)dic,甚至mods。因此早期預(yù)防和發(fā)覺膿毒血癥對疾病的進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸有重要意義。在臨床工作中,對血小板的檢測易行而又實(shí)惠,可以早期發(fā)覺膿毒血癥，準(zhǔn)時進(jìn)行干預(yù)。因此越來越多臨床實(shí)踐中開始對重癥患者進(jìn)行血小板的檢測9。同時對已經(jīng)出現(xiàn)膿毒血癥或者極易出現(xiàn)濃度血癥的患者進(jìn)行早期抗凝治療也出現(xiàn)在臨床實(shí)踐中。5 燒傷患者膿毒血癥與血小板關(guān)系燒傷患者尤其是重癥燒傷患者進(jìn)入感染期后，較大的創(chuàng)面及應(yīng)激導(dǎo)致的腸道屏障減弱都成為燒傷患者感染的重要細(xì)菌入侵部位，成為膿毒血癥發(fā)生的基礎(chǔ)11， 因此對重癥燒傷患者的血小板檢測是十分必要及經(jīng)濟(jì)的敏感指標(biāo)，許多報道證明燒傷患者血小板降低與膿毒血癥呈現(xiàn)相關(guān)性12，13。并且已開始應(yīng)用小劑量肝素進(jìn)行預(yù)防腺毒血癥引起的血小板大量消耗，進(jìn)而延長疾病向dic進(jìn)展的進(jìn)程3。有報道稱血小板減少，膿毒血癥時燒傷死亡率上升的因素10。6 小結(jié)然而近年來的研究對樣本并未進(jìn)行