脫疽（糖尿病足破潰期）中醫(yī)診療方案(2018)5

1、脫疽（糖尿病足破潰期）中醫(yī)診療方案 （2018 年版） 一、診斷 （一）疾病診斷 1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) （1994 年版）中脫疽的診斷。 初起足趾冷痛，小腿酸麻脹痛，行走多時加重，休息時減輕，呈間歇性跛行，趺陽脈減弱。繼之疼痛呈持續(xù)性，肢端皮膚發(fā)涼，下垂時則皮膚暗紅、青紫，皮膚干燥，毫毛脫落，趾甲變形增厚，肌肉萎縮，趺陽脈消失。進(jìn)而發(fā)生干性壞死，疼痛劇烈，徹夜不眠，抱膝而坐。潰爛染毒時，肢端紅腫熱痛，出現(xiàn)濕性壞死，全身發(fā)熱。或潰后膿水清稀，瘡面晦暗，乏力形寒，舌淡，脈弱。 2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考 1995 年 10 月中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會第一屆全國糖尿病足學(xué)術(shù)會議的討論和

2、意見。 （1）糖尿病患者并有肢端血管和神經(jīng)病變或合并感染。 （2）糖尿病患者肢端有濕性壞疽或干性壞疽的臨床表現(xiàn)和體征，并符合 0-5級壞疽標(biāo)準(zhǔn)者。 （3）踝臂血壓指數(shù)比值 0.9 以下并有缺血的癥狀和體征。 （4）超聲彩色多普勒檢查，肢端血管變細(xì)，血流量減少造成缺血或壞疽者。 （5）血管造影證實(shí)，血管腔狹窄或阻塞，并有臨床表現(xiàn)者。 （6）電生理檢查，周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，或肌電圖體感誘發(fā)電位有異常改變者。 （7）微循環(huán)障礙明顯。 （8）跨皮氧分壓測定(tcpo2) 小于 30mmhg，提示周圍血管供應(yīng)不足，潰瘍不易愈合。 （9）皮膚溫度的檢查可見皮溫下降。 （10）x 線檢查，骨質(zhì)疏松脫鈣，骨

3、質(zhì)破壞，骨髓炎或關(guān)節(jié)病變，手足畸形及夏科關(guān)節(jié)等改變者。 具備前 2 條并具后 3-10 條任何 1 條即可確診。 糖尿病足 wagner 分級標(biāo)準(zhǔn)： 0 級：有發(fā)生足潰瘍的危險因素，目前無潰瘍 1 級：表面潰瘍，臨床上無感染 2 級：較深的潰瘍，常合并軟組織炎（cellultitis） ，無膿腫或骨的感染 3 級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫 4 級：局限性壞疽（趾、足跟或前足背） 5 級：全足壞疽 （二）證候診斷 參照周圍血管科常見疾病證候診治指南(2015) （ 河北中醫(yī)2016 年第 1期） 。 1.陰虛血瘀，脈阻陰瘍證：瘡面發(fā)白或呈黑褐色，干枯皺縮，鈍痛。皮膚干燥、脫屑或皸裂，汗毛稀

4、少或脫落，趾甲增厚、變形、生長緩慢，肌肉萎縮，足或足趾畸形。舌質(zhì)紫暗見裂紋，脈細(xì)或細(xì)澀。 2.濕熱瘀滯，脈絡(luò)毒腐證：瘡面膿液稠厚，深至筋骨，疼痛為重。皮膚干燥、脫屑或皸裂，汗毛稀少或脫落，趾甲增厚、變形、生長緩慢，肌肉萎縮，足或足趾畸形。舌邊齒痕苔膩，脈細(xì)小數(shù)。熱毒熾盛者，可有高熱、憎寒、甚者神昏譫語。舌質(zhì)紅絳，苔黃膩，脈洪數(shù)或滑數(shù)。 二、治療方法 （一）辨證論治 （1）陰虛血瘀，脈阻陰瘍證 治法：益氣養(yǎng)陰，活血托毒。 推薦方藥：生脈散合托里消毒散加減。人參，麥冬，五味子，白術(shù)，茯苓，甘草，當(dāng)歸，川芎，赤芍，金銀花，桔梗，黃芪，白芷，皂刺等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。 （2）濕熱瘀滯，脈絡(luò)毒腐證

5、 治法：解毒透膿，利濕通脈。 推薦方藥：五味消毒飲合透膿散加減。金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、黃芪、穿山甲、川芎、當(dāng)歸、皂刺等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。 （二）外治法 （1）陰虛血瘀，脈阻陰瘍證 外用益氣養(yǎng)陰，生肌長肉藥物。按無菌操作要求： 清潔換藥，每日 1 次。 防止交叉感染。 認(rèn)真觀察瘡面，謹(jǐn)防痂下積膿。 （2）濕熱瘀滯，脈絡(luò)毒腐證 外用祛腐解毒，生肌長肉藥物。按無菌操作要求： 若膿液及分泌物多，半日即可透過紗布，應(yīng)每日換藥 2 次，一般每日換藥1 次。 若肢端瘡面趾骨暴露，或深至肌腱筋骨，可在無菌操作下行手術(shù)處理。 應(yīng)認(rèn)真觀察瘡面，深至肌腱筋骨，病程達(dá) 1 個月以上的，需

6、拍 x 平片，提示骨質(zhì)破壞者，應(yīng)考慮中醫(yī)辨證論治的中藥選擇。 （三）運(yùn)動康復(fù) 適用于早期和恢復(fù)階段的患者，患者仰臥位，先將患肢從水平位抬高 45 度以上，維持 12 min，然后下垂 12 min，再放置水平位 2 min，繼而作患肢的旋內(nèi)旋外，以及屈曲伸展活動，如此反復(fù)約 20 min?？筛鶕?jù)患者不同的情況，每日練習(xí)。 (四) 西藥治療 根據(jù) 中國 2 型糖尿病防治指南 （2017 年版） 及 糖尿病足診治指南 （2013年）規(guī)范采用負(fù)壓吸引、生長因子、適當(dāng)敷料外用以及高壓氧治療等促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合。如合并下肢缺血，可采取下肢動脈血流重建治療，如合并局部或全身感染，應(yīng)根據(jù)潰瘍創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和

7、藥敏試驗(yàn)結(jié)果規(guī)范使用抗菌素，同時積極控制血糖，并控制危險因素和合并癥，如高血壓、高脂血癥等。如壞疽危及生命，可行截肢治療。 （五）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn) 1.飲食調(diào)理：要嚴(yán)格糖尿病飲食,切忌膏粱厚味、辛辣刺激之品。 2.患肢護(hù)理：患肢避免過冷過熱刺激、擠壓及外傷等。 3.功能鍛煉：適量運(yùn)動，當(dāng)患肢出現(xiàn)疼痛時應(yīng)原地休息至疼痛緩解。 4.戒煙限酒。 三、療效評價 （一）評價標(biāo)準(zhǔn) 1.wagner1-2 級 （1）療效觀測指標(biāo) 主要療效指標(biāo)：瘡面愈合率。 瘡面愈合率（原始瘡面面積-未愈合瘡面面積）/原始瘡面面積100% 次要療效指標(biāo)：瘡面愈合時間。 瘡面愈合時間：從瘡面用藥起到瘡面完全上皮化所需時間。 （2）

8、療效評價標(biāo)準(zhǔn) 采用中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)中糖尿病足的療效評價標(biāo)準(zhǔn)。 臨床痊愈：瘡面完全愈合。 顯效：瘡面愈合率70%。 有效：瘡面愈合率30%,70。 無效：瘡面愈合率30%，甚至擴(kuò)大。 2.wagner3 級 （1）療效觀測指標(biāo) 主要療效指標(biāo)： （腐去肌生的情況）a.膿腫切開引流后瘡面壞死組織及壞死肌腱脫落及肉芽生長的情況。 b.瘡面骨髓炎壞死骨質(zhì)脫落及肉芽組織包裹的情況。 次要療效指標(biāo)：患者的體溫、局部足部疼痛評分，血常規(guī)、crp 等。 （2）療效評價標(biāo)準(zhǔn) 顯著：壞死組織或死骨脫落，肉芽組織填塞整個瘡面。 顯效：壞死組織脫落50%，肉芽組織覆蓋瘡面；死骨未脫落，但

9、骨質(zhì)周圍肉芽組織生長可。 有效：壞死組織脫落30%,50，大部分瘡面仍未壞死組織，可見少量肉芽覆蓋瘡面；骨質(zhì)仍保留，可見少量肉芽覆蓋瘡面。 無效：壞死組織未脫落，或脫落面積30%，甚至擴(kuò)大；壞死骨質(zhì)增多。 3.wagner4-5 級 （1）療效觀測指標(biāo) 主要療效指標(biāo)：壞疽組織的范圍及脫落情況。 顯著：壞疽范圍未擴(kuò)大或縮小，壞死組織完全脫落，瘡面肉芽生長可。 顯效：壞疽范圍未擴(kuò)大或縮小，壞死組織部分脫落，正常組織與壞死組織出現(xiàn)紅溝。 有效：壞疽范圍未擴(kuò)大，壞疽組織與正常組織出現(xiàn)分界線。 無效：壞疽范圍未擴(kuò)大，但壞疽組織周圍皮膚色暗紅、漫腫；或壞疽范圍擴(kuò)大。 注：如果為混合性壞疽，除對壞疽組織范圍

10、及脫落情況評價外，瘡面的感染組織按其它級別評分。 （二）評價方法 根據(jù)患者入院和出院當(dāng)天病情按照療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價。 參考文獻(xiàn)： 參考文獻(xiàn)： 1中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會.糖尿病足中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)j.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，6（7） ：618-625. 2中華中醫(yī)藥學(xué)會周圍血管病分會. 周圍血管科常見疾病證候診治指南(2015)j.河北中醫(yī)，2016，38（1） ：151-154，160. 3國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)m.南京：南京大學(xué)出版社，1994. 4國際心血管聯(lián)盟中國分會糖尿病足專業(yè)委員會.糖尿病足診治指南j.介入放射學(xué)雜志，2013，22（9） ：705-708. 5中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國 2 型糖尿病防治指南（2017 年版）j.中華糖尿病雜志，2018，10（1） ：4-67.