糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療

1、第二節(jié) 糖尿病 Diabetes mellitus is a major healthy problem. It ranks sixth as a primary cause of death in China, and when its complications are considered, it ranks third. Proper care of diabetes is essential because no known cure exists and good management reduces the frequency of complications. Diabetes

2、 management requires education and communication; the patients knowledge is vital because diabetes health care is primarily self-care.The nutrition plan is foundation for successful diabetes management. This chronic disease necessitates a strategy with short-term and long-term goals. Short-term goal

3、s include health and freedom from disability, whereas long-term goals include freedom from diabetic complications and atherosclerosis. Diabetic individuals and health-care teams jointly create comprehensive plans to optimal life style while maintaining desirable blood glucose and lipid concentration

4、s.Current nutritional recommendations for person with diabetes include all nutritional principles of a heath-promoting diet. The energy requirement is estimated according to ideal body weight. Carbohydrate should provide 50 to 60% of energy for diabetic person, but up to 70% is well tolerated. Compl

5、ex carbohydrate should approximately provide two thirds of total carbohydrate. Unrefined carbohydrates in their natural fiber packages have advantages over highly refined carbohydrates. Protein should provide 10 to 20% of energy intake, although the adult RNI of 1 to 1.2 g/kg body weight more closel

6、y matches actual protein needs. Fat intake should not exceed 30% of energy; intakes of less than 20 to 25% are more desirable. Saturated fat intake should not exceed 10% of energy intake, and cholesterol intake should not exceed 200 to 300 mg per day. Polyunsaturated fats such as vegetable oil are p

7、referred to saturated fats such as butter, but intake of polyunsaturated fats should also be less than 10% of energy intake. Generous intakes of fiber improve glycemic control and lower the lipid values of diabetic individuals. Fiber intakes of 20-35g per day are safe and well tolerated; the measura

8、ble benefits outweigh the potential side effect. 近幾十年中，全球糖尿病患者的人數(shù)以驚人的速度迅速增長(zhǎng)。2007年全球約2.46億人患有糖尿病，預(yù)計(jì)到2030年，糖尿病患者將增長(zhǎng)到3.8億，且大部分將集中于發(fā)展中國(guó)家。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)于2007-2008年間對(duì)中國(guó)14個(gè)省市自治區(qū)的48,431名20歲以上人群進(jìn)行的糖尿病篩查。結(jié)果顯示，糖尿病和糖尿病前期的患病率分別為9.7%和15.5%，估計(jì)中國(guó)受糖尿病影響的人群達(dá)到9,300萬(wàn)人，目前已成為嚴(yán)重影響國(guó)人身心健康的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題 一、概述糖尿?。╠iabetes mellitus）是常見(jiàn)

9、病、多發(fā)病。據(jù)1997年WHO報(bào)告，全球約有1.35億糖尿病病人，預(yù)測(cè)到2025年將上升到3億。2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)18歲及以上居民糖尿病患病率為2.6%，空腹血糖受損率為1.9%；與1996年糖尿病抽樣調(diào)查資料相比，大城市20歲以上糖尿病患病率由4.6%上升到6.4%、中小城市由3.4%上升到3.9%。糖尿病的發(fā)病特點(diǎn)是中、老年人高于年輕人，腦力勞動(dòng)者高于體力勞動(dòng)者，超重和肥胖者發(fā)病率較高，富裕地區(qū)高于貧困地區(qū)，城市高于農(nóng)村。糖尿病是由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝紊亂性疾病。其基本病理生理為胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，或/和作用缺陷，引起碳水化合物、脂

10、肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)的代謝異常。臨床表現(xiàn)為糖耐量減低、高血糖、糖尿，以及多尿、多飲、多食、消瘦乏力（即三多一少）等癥狀。久病可引起多系統(tǒng)損害，出現(xiàn)心血管、腎臟、眼、神經(jīng)等組織的慢性進(jìn)行性病變，最終導(dǎo)致臟器功能缺陷或衰竭。病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝異常，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等，甚至威脅生命。如能及早采取有效治療措施，控制病情，可明顯減少慢性并發(fā)癥，延長(zhǎng)病人的生命，改善生活質(zhì)量。 糖尿病的病因目前尚未完全闡明。一般認(rèn)為糖尿病與遺傳和環(huán)境等多種因素有關(guān)。胰島素的合成、分泌、運(yùn)輸、與靶細(xì)胞受體結(jié)合發(fā)揮代謝效應(yīng)等過(guò)程中任何一環(huán)節(jié)發(fā)生變異，均可導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生。 （一）糖尿病分類1. 1型糖尿病

11、 此型糖尿病病人有胰島細(xì)胞破壞，導(dǎo)致胰島素分泌絕對(duì)不足或缺乏，呈酮癥酸中毒傾向，血漿胰島素水平低于正常值低限。此型病人不包括由于非自身免疫的特異性原因引起的細(xì)胞破壞或衰竭，例如囊性纖維化病。1型糖尿病有2種亞型：免疫介導(dǎo)糖尿?。惶匕l(fā)性糖尿病。2. 2型糖尿病 即以前稱為非胰島素依賴性糖尿?。╪on-insulin-dependent diabetes mellitus, NIDDM）、型或成年型糖尿病。包括有胰島素抵抗（insulin resistance, IR）和胰島素分泌缺陷的病人，但這些病人不發(fā)生胰島細(xì)胞的自身免疫損傷。病人血漿胰島素水平可正?；蛏?，很少自發(fā)性發(fā)生酮癥酸中毒，但在應(yīng)激

12、（如感染）情況下可誘發(fā)酮癥酸中毒。此型糖尿病的危險(xiǎn)性隨年齡、肥胖和缺乏體力活動(dòng)而增加，遺傳易感性較1型強(qiáng)，且更為復(fù)雜，是最常見(jiàn)的糖尿病類型。這類病人不一定依賴胰島素治療。這類病人約占糖尿病人總數(shù)的80%90%。3. 其他特殊類型糖尿病。4. 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）。（二）糖尿病的危險(xiǎn)因素1. 遺傳因素 糖尿病是多基因疾病，因其遺傳易感性和廣泛的遺傳異質(zhì)性，臨床表現(xiàn)差別很大?！肮?jié)約基因（thrifty genotype）”學(xué)說(shuō)認(rèn)為，(人類在進(jìn)行與生存的斗爭(zhēng)中，由于食物供應(yīng)不足，基因產(chǎn)生適應(yīng)性改變，逐漸形成“節(jié)約基因”，一旦得到食物，便

13、將能量轉(zhuǎn)變成脂肪儲(chǔ)存下來(lái)，以供饑餓時(shí)維持生命；食物不足時(shí)，節(jié)約能量，以適應(yīng)惡劣環(huán)境。有了這種基因的人群，當(dāng)食物攝入充足或消耗減少時(shí)，易產(chǎn)生肥胖，致胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗，成為誘發(fā)糖尿病的潛在危險(xiǎn)因素之一。)2. 環(huán)境因素(1)飲食因素：營(yíng)養(yǎng)不平衡，長(zhǎng)期攝入高能量、高脂肪、低膳食纖維的膳食，以及某些維生素和礦物質(zhì)不足，易誘發(fā)糖尿病和肥胖，超重和肥胖也是糖尿病的重要危險(xiǎn)因素。孕婦子宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足可致胎兒生長(zhǎng)不良，而低體重兒在成年后肥胖，其糖尿病及胰島素抵抗發(fā)生機(jī)會(huì)明顯增加。(2)生理因素：年齡增大、妊娠。(3)病理因素：高血脂、高血壓、肥胖（尤其是中央型，即腹內(nèi)型或內(nèi)臟型肥胖）、感染、應(yīng)激、化學(xué)

14、毒物等。(4)社會(huì)因素：輕體力勞動(dòng)者、體力活動(dòng)減少、生活富裕、享受增多等使能量消耗減少；社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈、思想負(fù)擔(dān)加重，應(yīng)激增多等。 （三）主要臨床表現(xiàn)糖尿病的典型癥狀是三多一少，即多尿、多飲、多食、消瘦乏力。胰島素分泌不足或胰島素抵抗引起血糖濃度升高，超過(guò)腎糖閾時(shí)，大量葡萄糖由腎臟排出，出現(xiàn)尿糖陽(yáng)性。 滲透性利尿引起多尿。 大量水分由尿排出使機(jī)體失水口渴，繼而多飲。 大量能源物質(zhì)（葡萄糖）自體內(nèi)排出，造成體內(nèi)可利用能量缺乏，患者常感到饑餓、思食。 加上高血糖刺激胰島素分泌亦可引起食欲亢進(jìn)，患者表現(xiàn)為多食。糖尿病患者體內(nèi)葡萄糖利用不良，只得動(dòng)員肌肉和脂肪分解，機(jī)體呈負(fù)氮平衡，患者逐漸消瘦，疲乏無(wú)力

15、，兒童則生長(zhǎng)發(fā)育不良。糖尿病的全身癥狀:可有腰痛、四肢酸痛，手足蟻感、麻木，皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢，性欲減退，女性月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)，男性勃起功能障礙等。 兒童夜間遺尿。輕型者開(kāi)始無(wú)癥狀，重者可并發(fā)心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)及視網(wǎng)膜病變。 所有病人在應(yīng)激狀態(tài)下都可產(chǎn)生酮癥酸中毒。1型病人大多起病較快，病情較重，癥狀明顯和嚴(yán)重。2型病人多數(shù)發(fā)病緩慢，病情相對(duì)較輕，常在出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。成年病人在發(fā)病的早期或發(fā)病前可有餐前低血糖反應(yīng)，表現(xiàn)為饑餓感、多汗、乏力、顫抖，進(jìn)食后即可緩解，癥狀有輕有重，病程可持續(xù)幾年、十幾年，出現(xiàn)明顯的糖尿病癥狀后，低血糖癥狀隨之減輕或消失。 （四）診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO糖尿病專家委員

16、會(huì)于1999年提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：糖尿病癥狀（指多尿、煩渴多飲和難于解釋的體重減輕）加任意時(shí)間血漿葡萄糖11.1mmol/L（200mg/dl），或FPG（fasting plasma glucose, 空腹血漿葡萄糖）7.0mmol/L（126mg/dl），或OGTT 2h PG（oral glucose tolerance test 2h plasma glucose, 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中2小時(shí)血漿血糖）11.1mmol/L（200mg/dl）。需重復(fù)一次確認(rèn)，診斷才能成立。二、營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)胰島素的主要生理功能是促進(jìn)合成代謝、抑制分解代謝，它是體內(nèi)唯一促進(jìn)能源貯備和降低血糖的激素。一

17、旦胰島素不足或缺乏，或組織對(duì)胰島素的生物反應(yīng)性減低，可引起碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、水與電解質(zhì)等物質(zhì)代謝紊亂。長(zhǎng)期的代謝紊亂可導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥，出現(xiàn)酮癥酸中毒，甚至昏迷和死亡。（一）能量代謝糖尿病病人體內(nèi)因胰島素缺乏，或胰島素受體數(shù)目減少，組織對(duì)胰島素不敏感，易發(fā)生能量代謝的紊亂。能量攝入過(guò)低，機(jī)體處于饑餓狀態(tài)，易引發(fā)脂類代謝紊亂，產(chǎn)生過(guò)多的酮體，出現(xiàn)酮血癥；能量攝入過(guò)高易使體重增加，血糖難以控制，加重病情。故應(yīng)根據(jù)糖尿病病人的年齡、性別、活動(dòng)狀況和體重來(lái)確定合適的能量供給量。（二）碳水化合物代謝碳水化合物是主要能源物質(zhì)和構(gòu)成機(jī)體組織的重要成分。中樞神經(jīng)系統(tǒng)幾乎只能依靠碳水化合物（葡萄糖）供能

18、。糖尿病病人胰島素分泌不足或胰島素抵抗，肝中葡萄糖激酶和糖原合成酶下降，肝糖原合成減少；碳酸化酶活性加強(qiáng)，糖原分解增加，糖異生作用也增強(qiáng)；轉(zhuǎn)運(yùn)入脂肪組織和肌肉組織的葡萄糖減少，這些組織對(duì)糖的利用減少；肌肉中磷酸果糖激酶和肝組織中L-型丙酮酸激酶合成減少，糖酵解減弱，肌糖原合成減少而分解增加；還原型輔酶（NADPH）生成減少，磷酸戊糖途徑減弱。這些糖代謝紊亂的結(jié)果是血糖增高、尿糖排出增多，引起多尿、多飲和多食。糖尿病病人過(guò)高攝入碳水化合物時(shí)，因調(diào)節(jié)血糖的機(jī)制失控，極易出現(xiàn)高血糖；但碳水化合物攝入不足時(shí)，體內(nèi)需動(dòng)員脂肪和蛋白質(zhì)分解供能，易引起酮血癥。 （三）脂類代謝正常人的脂類代謝處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)

19、。脂肪被吸收后，一部分在心肌和骨骼肌經(jīng)氧化生成乙酰輔酶A，再進(jìn)入三羧酸循環(huán)氧化為水和二氧化碳，并產(chǎn)生能量；部分轉(zhuǎn)化為體脂貯存；部分經(jīng)肝組織轉(zhuǎn)化為酮體（ketone bodies，包括乙酰乙酸、-羥丁酸和丙酮），再經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)至心肌、骨骼肌、腎、腎上腺和腦組織徹底氧化供能。正常人血液循環(huán)中僅有微量酮體，并不積聚為酮血癥。糖尿病患者:由于磷酸戊糖途徑減弱，還原型輔酶生成減少，脂肪合成減少。由于肝糖原合成和貯存減少，在前腦垂體和腎上腺激素調(diào)節(jié)下，脂肪自脂肪組織轉(zhuǎn)入肝臟沉積，導(dǎo)致脂肪肝。由于糖代謝異常大量葡萄糖從尿中丟失引起能量供應(yīng)不足動(dòng)員體脂分解，經(jīng)氧化而產(chǎn)生大量的乙酰輔酶A，同時(shí)又因糖酵解異常草

20、酰乙酸生成不足乙酰輔酶A 未能充分氧化而轉(zhuǎn)化為大量酮體再加上因胰島素不足所致酮體氧化利用減慢過(guò)多的酮體積聚而產(chǎn)生酮血癥和酮尿。乙酰乙酸和-羥丁酸經(jīng)腎臟流失大量堿基亦隨之流失造成代謝性酸中毒。同時(shí)大量的酮尿、糖尿加重多尿和脫水嚴(yán)重者表現(xiàn)為酮癥酸中毒、高滲性昏迷。乙酰輔酶A的增多促進(jìn)肝臟膽固醇合成，形成高膽固醇血癥，且常伴有高甘油三酯血癥，游離脂肪酸、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白增高，形成高脂血癥和高脂蛋白血癥，成為引起糖尿病血管并發(fā)癥的重要因素。為防止酮血癥和酮癥酸中毒，需要適量地供給碳水化合物，減少體脂的過(guò)多動(dòng)員氧化。為防止和延緩心腦血管并發(fā)癥，必須限制飽和脂肪酸的攝入量。 （四）蛋白質(zhì)代謝糖

21、尿病病人碳水化合物代謝異常，能量供應(yīng)不足，動(dòng)員蛋白質(zhì)分解供能；由于胰島素不足，肝臟和肌肉中蛋白質(zhì)合成減慢，分解代謝亢進(jìn)，易發(fā)生負(fù)氮平衡。胰島素不足，糖異生作用增強(qiáng)，肝臟攝取血中生糖氨基酸（包括丙氨酸、甘氨酸、蘇氨酸、絲氨酸和谷氨酸）轉(zhuǎn)化成糖，使血糖進(jìn)一步升高；生酮氨基酸（如亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）脫氨生酮，使血酮升高。由于蛋白質(zhì)代謝呈負(fù)氮平衡，使兒童生長(zhǎng)發(fā)育受阻，病人消瘦，抵抗力減弱，易感染，傷口愈合不良。嚴(yán)重者血中含氮代謝廢物增多，尿中尿素氮和有機(jī)酸濃度增高，干擾水和酸堿平衡，加重脫水和酸中毒。 （五）維生素代謝維生素是調(diào)節(jié)機(jī)體生理功能和物質(zhì)代謝的重要酶類的輔酶，B族維生素（維生素B1、B

22、2、PP）參與糖類代謝。糖尿病病人糖異生作用旺盛，B族維生素消耗增多，如果供給不足，會(huì)進(jìn)一步減弱糖酵解、有氧氧化和磷酸戊糖途徑，加重糖代謝紊亂。糖尿病病人葡萄糖和糖基化蛋白質(zhì)易氧化而產(chǎn)生大量自由基，引發(fā)生物膜上磷脂成分中的多不飽和脂肪酸氧化形成過(guò)氧化脂質(zhì)，膜的流動(dòng)性減弱，脆性增加，細(xì)胞功能受損。而體內(nèi)具有抗氧化作用的維生素E、維生素C、-胡蘿卜素和微量元素硒能幫助消除積聚的自由基，防止生物膜的脂質(zhì)過(guò)氧化，維生素C是谷胱甘肽過(guò)氧化物酶的輔酶，還有清除過(guò)氧化脂質(zhì)的作用。因此，充足的維生素對(duì)調(diào)節(jié)機(jī)體的物質(zhì)代謝有重要作用。 （六）礦物質(zhì)代謝糖尿病病人的多尿引發(fā)鋅、鎂、鈉、鉀等從尿中丟失增加，可出現(xiàn)低血

23、鋅和低血鎂。鋅是體內(nèi)許多酶的輔基，參與體內(nèi)蛋白質(zhì)合成和細(xì)胞的分裂增殖，協(xié)助葡萄糖在細(xì)胞膜上的轉(zhuǎn)運(yùn)，并與胰島素的合成與分泌有關(guān)。缺鋅會(huì)引起胰島素分泌減少，組織對(duì)胰島素作用的抵抗性增強(qiáng)，但鋅過(guò)多也會(huì)損害胰島素分泌，導(dǎo)致葡萄糖耐量降低，并可加速老年糖尿病病人的下肢潰瘍。低鎂血癥會(huì)引起2型糖尿病病人組織對(duì)胰島素不敏感，并與并發(fā)視網(wǎng)膜病變和缺血性心臟病有關(guān)。三價(jià)鉻是葡萄糖耐量因子(？)的組成成分，是胰島素的輔助因素，有增強(qiáng)葡萄糖利用和促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹镜淖饔?。錳是羧化酶的激活劑，參與碳水化合物和脂肪的代謝，錳缺乏可加重糖尿病病人的葡萄糖不耐受。三、營(yíng)養(yǎng)治療原則由于對(duì)糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未充分了解，

24、目前仍不能根治。臨床強(qiáng)調(diào)早期治療、綜合長(zhǎng)期治療和治療措施個(gè)體化。綜合治療措施包括：營(yíng)養(yǎng)治療（飲食治療、健康教育）；運(yùn)動(dòng)治療；藥物治療，包括口服降糖藥、注射胰島素；心理治療；手術(shù)治療（胰腺移植，基因治療）；自我監(jiān)測(cè)。其中營(yíng)養(yǎng)治療是最基本的措施，無(wú)論采用上述哪一種方法都必須長(zhǎng)期堅(jiān)持營(yíng)養(yǎng)治療。部分輕型病人（空腹血糖11.1mmol/L）單純采用營(yíng)養(yǎng)治療即可。 （一）營(yíng)養(yǎng)治療的目的1. 保護(hù)胰腺功能，幫助病人達(dá)到并保持較好的代謝控制，以改善血糖、尿糖和血脂水平達(dá)到或接近正常，減少急、慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)。2. 維持或達(dá)到理想體重，使兒童和胎兒能正常生長(zhǎng)發(fā)育。3. 供給適合病人的平衡膳食，以維持健康和從

25、事正?；顒?dòng)，提高生活質(zhì)量。糖尿病病情控制程度理想與否可參考表13-2-1。表13-2-1 糖尿病控制目標(biāo)和開(kāi)始干預(yù)的起點(diǎn)（亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組，2005年第4版）（亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組，2005年第4版）指標(biāo)目標(biāo)值指標(biāo)目標(biāo)值1. HbA1C6.5%5. 甘油三酯1.5mmol/L (133mg/dl)2. 血壓130/80mmHg6. 尿白蛋白/肌酐男2.5mg/mmol (22mg/g)3. LDL-膽固醇2.5mmol/L (97mg/dl) 女3.5mg/mmol (31mg/g)4. HLD-膽固醇1.0mmol/L (39mg/dl)7. 運(yùn)動(dòng)150

26、min/wk注：1. 若表中第1項(xiàng)指標(biāo)目標(biāo)值，第2、3、5、6項(xiàng)指標(biāo)目標(biāo)值，第4項(xiàng)指標(biāo)目標(biāo)值，則需要對(duì)各個(gè)指標(biāo)開(kāi)始進(jìn)行干預(yù)，以保證第1項(xiàng)指標(biāo)目標(biāo)值，第2、3、5、6項(xiàng)指標(biāo)目標(biāo)值，第4項(xiàng)指標(biāo)目標(biāo)值。2. 本表中未提及血糖控制目標(biāo)。2002年第3版中要求空腹血漿葡萄糖4.46.1mmol/L，非空腹血漿葡萄糖4.48.0mmol/L。引自：陸再英、鐘南山，內(nèi)科學(xué)，第7版，2008年。 （二）營(yíng)養(yǎng)治療原則歷史上糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療原則大約有3種模式的變化：第一種為1921年前未應(yīng)用胰島素的饑餓飲食；第二種是低能量、低碳水化合物、高脂肪膳食；第三種是合理控制能量，適當(dāng)提高碳水化合物和膳食釬維，減少

27、脂肪的膳食?，F(xiàn)在又進(jìn)一步提出個(gè)體化、因人因病情而異的膳食模式。1994年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)提出的指南見(jiàn)表13-2-2，(？)并強(qiáng)調(diào)不應(yīng)給病人提出單一的膳食建議，能量來(lái)源比例應(yīng)個(gè)體化，膳食因人而異，根據(jù)病人具體的疾病情況和治療目標(biāo)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。表13-2-2 美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)建議的糖尿病病人營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量營(yíng)養(yǎng)素建議值碳水化合物（占總能量%）約50a蛋白質(zhì)（占總能量%）1020脂  肪（占總能量%）30a飽和脂肪酸（%）10單不飽和脂肪酸（%）1020多不飽和脂肪酸（%）10膽固醇（mg/d）300膳食纖維（g/d）2035鈉（mg/d）2400（伴高血壓病人）酒（oz啤酒）12 b注：a因人而

28、異，如果允許脂肪增加，則碳水化合物減少b相當(dāng)于1.5 oz蒸餾酒或4 oz葡萄酒（1oz =28.57g）Source: Anderson JW. Nutritional management of diabetes mellitus/Shils ME,et al. Modern nutrition in health and disease, 9th ed, 1999 .營(yíng)養(yǎng)治療原則具體如下：1. 合理控制能量攝入量 合理控制能量攝入量是糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的首要原則。能量的供給根據(jù)病情、血糖、尿糖、年齡、性別、身高、體重、活動(dòng)量大小以及有無(wú)并發(fā)癥確定。能量攝入量以維持或略低于理想體重（又稱為標(biāo)準(zhǔn)

29、體重）為宜。肥胖者體內(nèi)脂肪細(xì)胞增多、增大，導(dǎo)致胰島素的敏感性下降，故應(yīng)減少能量攝入，使體重逐漸下降至正常標(biāo)準(zhǔn)值的±5%范圍內(nèi)，以配合治療。兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良及消瘦者，能量攝入量可適當(dāng)增加10%20%，以適應(yīng)病人的生理需要和適當(dāng)增加體重。病人實(shí)際測(cè)量體重超過(guò)理想體重的20%為肥胖，低于20%為消瘦。根據(jù)病人的體型和理想體重，參見(jiàn)表13-2-3估計(jì)每日能量供給量。體重是評(píng)價(jià)能量攝入量是否合適的基本指標(biāo)，最好定期（每周一次）稱體重，根據(jù)體重的變化及時(shí)調(diào)整能量供給量。肥胖者應(yīng)逐漸減少能量攝入量，消瘦者適當(dāng)增加能量攝入量，以維持實(shí)際體重達(dá)到或略低于理想體重。表13-2-3 成年糖尿病病

30、人每日能量供給量kJ(kcal)/kg體型臥床輕體力勞動(dòng)中體力勞動(dòng)重體力勞動(dòng)消瘦84105 (2025)146 (35)167 (40)188209 (4550)正常6384 (1520)125 (30)146 (35)167 (40)肥胖63 (15)84105 (2025)125 (30)146 (35)2. 保證碳水化合物的攝入 碳水化合物是能量的主要來(lái)源，若供給充足，可以減少體內(nèi)脂肪和蛋白質(zhì)的分解，預(yù)防酮血癥。在合理控制總能量的基礎(chǔ)上適當(dāng)提高碳水化合物攝入量，有助于提高胰島素的敏感性、刺激葡萄糖的利用、減少肝臟葡萄糖的產(chǎn)生和改善葡萄糖耐量。但碳水化合物攝入過(guò)多會(huì)使血糖升高，從而增加胰島

31、負(fù)擔(dān)。碳水化合物供給量占總能量的50%60%為宜，甚至可以高達(dá)65%，但不宜超過(guò)70%，一般成年病人每日碳水化合物攝入量為200350g，相當(dāng)于主食250400g。營(yíng)養(yǎng)治療開(kāi)始時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制碳水化合物的攝入量，每日200g（相當(dāng)于主食250g），經(jīng)一段治療后，如血糖下降、尿糖消失，可逐漸增加至250300g（主食300400g），并根據(jù)血糖、尿糖和用藥情況隨時(shí)加以調(diào)整，單純膳食治療病情控制不滿意者應(yīng)適當(dāng)減量，對(duì)使用口服降糖藥或用胰島素者可適當(dāng)放寬。食物中碳水化合物的組成不同，血糖升高幅度也不同，其影響程度可用血糖指數(shù)（glycemic index, GI）來(lái)衡量。 一般而言，血糖指數(shù)越低的食物

32、對(duì)血糖的升高反應(yīng)越小，但是食物中糖類的含量并不是影響血糖指數(shù)的唯一因素，進(jìn)食速度、食物中水溶性膳食纖維和脂肪的含量、胃排空速度、胃腸道的消化功能、膳食中食物的種類及食物中有否阻礙消化吸收的因子等，都會(huì)影響食物的血糖指數(shù)。常見(jiàn)食物的血糖指數(shù)見(jiàn)表13-2-4。一般規(guī)律是粗糧的血糖指數(shù)低于細(xì)糧，復(fù)合碳水化合物低于精制糖，多種食物混合低于單一食物。故糖尿病治療膳食宜多用粗糧和復(fù)合碳水化合物，食物品種盡量多樣化，少用富含精制糖的甜點(diǎn)，如蜂蜜、蔗糖、麥芽糖等純糖食品。必要時(shí)，為了改善食品的風(fēng)味，可選用甜葉菊、木糖醇、阿斯巴糖等甜味劑代替蔗糖。食用水果，也應(yīng)適當(dāng)減少部分主食。表13-2-4 中國(guó)常見(jiàn)食物的血

33、糖指數(shù)食物名稱食物名稱糧谷類 蔬菜類 大米飯(普通)69.4胡蘿卜71.0黑米飯55.0南瓜75.0糯米飯87.0山藥51.0大米糯米粥65.3芋頭(蒸)47.7黑米粥42.3蘆筍<15.0白面包87.9菜花<15.0全麥面包69.0芹菜<15.0高纖面包68.0黃瓜<15.0燕麥麩55.0茄子<15.0玉米(甜，煮)55.0萵筍<15.0玉米片(市售)78.5生菜<15.0玉米面粥(粗粉)50.9青椒<15.0小米粥61.5番茄<15.0面條(小麥，濕)81.6菠菜<15.0面條(小麥，煮，細(xì))55.0水果類&#

34、160;面條(蕎麥)59.3蘋(píng)果36.0饅頭(富強(qiáng)粉)88.1香蕉52.0烙餅79.6櫻桃22.0油條74.9柚子25.0馬鈴薯62.0葡萄43.0烤馬鈴薯60.0奇異果52±6馬鈴薯泥73.0芒果55±5炸薯?xiàng)l60.0柳橙43±4炸薯片60.3獼猴桃52.0苕粉34.5桃28.0藕粉32.6梨36.0粉絲湯(豌豆)31.6菠蘿66.0糕餅類 葡萄干64.0小麥餅干70.0西瓜72.0蘇打餅干72.0杏(罐頭)64.0華夫餅干76.0李子24.0膨化薄脆餅干81.0芒果55.0爆玉米花55.0豆類 奶制品類 黃豆(泡，煮)18.0牛奶

35、27.6豆腐(燉)31.9全脂牛奶27.0豆腐(凍)22.3脫脂牛奶32.0豆腐干23.7巧克力奶34.0綠豆27.2酸奶(加糖)48.0鷹嘴豆33.0低脂酸酪乳33.0青刀豆(罐頭)45.0普通酸乳酪36.0四季豆(罐頭)52.0飲料類 蠶豆(五香)16.9冰淇淋61.0扁豆38.0低脂冰淇淋50.0糖類 蘋(píng)果汁41.0蜂蜜73.0桔汁52.0葡萄糖100.0葡萄汁48.0綿白糖83.8菠蘿汁46.0方糖65.0柚子汁48.0巧克力49.0可樂(lè)飲料40.3混合膳食 芬達(dá)34.0餃子(三鮮)28.0蘇打飲料63.0包子(芹菜豬肉)39.1  肉

36、餡餛飩39.0  牛肉面88.6引自：楊月欣主編，食物血糖生成指數(shù)，2004近年的一些實(shí)驗(yàn)顯示，一些單（雙）糖，如果糖、蔗糖的血糖指數(shù)并不顯著高于面包、米飯、馬鈴薯等復(fù)合碳水化合物，因此，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA，1994年）提出的建議認(rèn)為，糖類的總攝入量遠(yuǎn)遠(yuǎn)重于其供應(yīng)形式，治療膳食的設(shè)計(jì)應(yīng)個(gè)性化、多元化，既要根據(jù)病人的健康狀況和食物的血糖指數(shù)，又要顧及飲食習(xí)慣，使病人更易于配合，從而達(dá)到治療糖尿病的目的。3. 限制脂肪和膽固醇 糖尿病病人因胰島素分泌不足，體內(nèi)脂肪分解加速，合成減弱，脂質(zhì)代謝紊亂。膳食脂肪攝入不當(dāng)時(shí)，易引發(fā)或加重高脂血癥，進(jìn)一步發(fā)展會(huì)導(dǎo)致血管病變，這是糖尿病

37、常見(jiàn)的并發(fā)癥。為此，膳食脂肪攝入量應(yīng)適當(dāng)限制，尤其是飽和脂肪酸不宜過(guò)多。一般膳食脂肪占總能量20%30%，其中飽和脂肪酸占總能量應(yīng)少于10%；因糖尿病機(jī)體抗氧化能力減弱，雖然多不飽和脂肪酸有降血脂和預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的作用，也不宜過(guò)多，不宜超過(guò)總能量的10%，單不飽和脂肪酸可占總能量的10%20%，或飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸的比值為111。富含飽和脂肪酸的食物主要是動(dòng)物油脂，如豬油、牛油、奶油，但魚(yú)油除外；富含單不飽和脂肪酸的油脂有橄欖油、茶籽油、花生油、各種堅(jiān)果油等；而植物油一般富含多不飽和脂肪酸，如豆油、玉米油、葵花子油等，但椰子油和棕櫚油除外。膽固醇攝入量應(yīng)少于300mg

38、/d，合并高脂血癥者，應(yīng)低于200mg/d。因此，糖尿病病人應(yīng)避免進(jìn)食富含膽固醇的食物，如動(dòng)物腦和肝、腎、腸等動(dòng)物內(nèi)臟，魚(yú)籽、蝦籽、蛋黃等食物。4. 適量的蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)供給與正常人接近，為0.81.2g/(kg·d)，占總能量的10%20%。因糖尿病病人糖異生作用增強(qiáng)，蛋白質(zhì)消耗增加，易出現(xiàn)負(fù)氮平衡，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)供給量，成人1.21.5g/(kg·d)，兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良的病人，可供給1.52.0g/(kg·d)，蛋白質(zhì)可達(dá)到或高于總能量的20%。伴有腎功能不全時(shí)，應(yīng)限蛋白質(zhì)攝入量，根據(jù)腎功能損害程度而定，一般為0.50.8g/(kg·

39、d)。膳食中應(yīng)有1/3以上的蛋白質(zhì)為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚(yú)、乳、蛋、豆制品等。5. 充足的維生素 糖尿病病人因主食和水果攝入量受限制，且體內(nèi)物質(zhì)代謝相對(duì)旺盛，高血糖的滲透性利尿作用易引起水溶性維生素隨尿流失，較易發(fā)生維生素缺乏。糖尿病易并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可能與維生素B1、B12不足有關(guān)；并發(fā)視網(wǎng)膜病變的原因之一可能是病人體內(nèi)不能將胡蘿卜素轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素A。因此，供給足夠的維生素也是糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的原則之一。補(bǔ)充B族維生素（包括維生素B1、B2、PP、B12等）可改善病人的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；補(bǔ)充維生素C可防止微血管病變，供給足夠的維生素A可以彌補(bǔ)病人難以將胡蘿卜素轉(zhuǎn)化為維生素A的缺陷。充足的維生素E

40、、維生素C和-胡蘿卜素能加強(qiáng)病人體內(nèi)已減弱的抗氧化能力。6. 合適的礦物質(zhì) 血鎂低的糖尿病病人容易并發(fā)視網(wǎng)膜病變；鈣不足易并發(fā)骨質(zhì)疏松癥；鋅與胰島素的分泌和活性有關(guān)，并幫助人體利用維生素A；三價(jià)鉻是葡萄糖耐量因子的成分；錳可改善機(jī)體對(duì)葡萄糖的耐受性；鋰能促進(jìn)胰島素的合成和分泌。因此，應(yīng)保證礦物質(zhì)的供給量滿足機(jī)體的需要，適當(dāng)增加鉀、鎂、鈣、鉻、鋅等元素的供給。但應(yīng)限制鈉鹽攝入，以防止和減輕高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈硬化和腎功能不全等并發(fā)癥。7. 豐富的膳食纖維 膳食纖維具有較好的防治糖尿病的作用，能有效地改善糖代謝，降血壓、降血脂和防止便秘等。水溶性膳食纖維能吸水膨脹，吸附并延緩碳水化合物在消化道的吸收，減弱餐后血糖的急劇升高，有助于病人的血糖控制；同時(shí)還具有降血脂作用。非水溶性膳食纖維能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加快食物通過(guò)腸道，減少吸收，具有間接的緩解餐后血糖和減肥作用。但膳食纖維過(guò)多，也會(huì)影響礦物質(zhì)的吸收。建議膳食纖維供給量2035g/d，或1525g/1000kcal。8. 合理的餐次與營(yíng)養(yǎng)分型治療 根據(jù)血糖、尿糖升高時(shí)間、用藥時(shí)間和病情是否穩(wěn)定等情況，并結(jié)合病人的飲食習(xí)慣合理分配餐次，至少一日3餐，定時(shí)、定量，可按早、午、晚各占1/3，或1/5、2/5、2/5的能量比例分配?？诜堤撬幓?/p>