溶血性貧血-孫麗麗

1、溶血性貧血溶血性貧血（Hemolytic anemia HA）濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院孫麗麗孫麗麗(一)定定 義義 Definition溶血性貧血是由于紅細(xì)胞破壞過多過速，超過造血補(bǔ)償能力范圍所發(fā)生的一種貧血。概概 念念紅細(xì)胞正常壽命120天，正常骨髓有10倍的代償能力一般紅細(xì)胞壽命縮短至1520天以下才出現(xiàn)貧血概概 念念溶血(Hemolysis)溶血性疾病Hemolytic disorders溶血性貧血Hemolytic anemia溶血性黃疸Hemolytic icterus(二)分分 類類 ClassificationClassification發(fā)病緩急分類： 急性、慢性溶血

2、溶血場(chǎng)所分類：血管內(nèi)、外溶血紅細(xì)胞破壞的原因分類：l 紅細(xì)胞的內(nèi)在缺陷： 遺傳性、獲得性 膜缺陷、酶缺陷、血紅蛋白病l 外在因素異常 紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷RBC 膜結(jié)構(gòu)膜結(jié)構(gòu)+PlasmaIntegralProteinsPeripheral ProteinsLipid Bi-Layer Lipid Bi-LayerRBC Cytoplasm遺傳性遺傳性 Hereditary 紅細(xì)胞膜缺陷 ：支架異常l遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 Hereditary pherocytosis l 遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥 Hereditary lliptocytosis l遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥等 Here

3、ditary stomatocytosis 遺傳性遺傳性 Hereditary 紅細(xì)胞酶的缺陷 Enzyme defects：l紅細(xì)胞磷酸巳糖旁路-葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）：海因小體，難以通過微循環(huán)l紅細(xì)胞無氧酵解 -丙酮酸激酶（PK ）： 陽(yáng)離子通透性發(fā)生改變：有K+漏出，Na+增加，細(xì)胞穩(wěn)定性下降遺傳性遺傳性 Hereditary珠蛋白肽鏈的異常：l 量的異常地中海貧血 Thalassemia 如HbS使分子間易發(fā)生聚集形成結(jié)晶，使紅細(xì) 胞硬度增多l(xiāng) 質(zhì)的異常血紅蛋白病 Hemoglobinopathy Hb不穩(wěn)定，氧化導(dǎo)致Heinz body形成，紅細(xì)胞 變硬，難以通過微循

4、環(huán)獲獲 得得 性性陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（Paroxysmal nocternal hemoglobinuria，PNH）l 獲得性細(xì)胞膜錨連膜蛋白（GPI）異常l 是一種慢性血管內(nèi)溶血l Hams test (+)、 Rous test (+)l CD55、59紅細(xì)胞外在因素異常紅細(xì)胞外在因素異常紅細(xì)胞外在因素異常紅細(xì)胞外在因素異常大都是獲得性：免疫性 Immune hemolytic anemial輸血不配的溶血、新生兒溶血l自身免疫性 Autoimmunel紅斑狼瘡等風(fēng)濕病l淋巴系統(tǒng)惡性病l藥物（奎尼丁、青霉素、甲基多巴） 化學(xué)因素：苯肼、蛇毒紅細(xì)胞外在因素異常紅細(xì)胞外在因素異常 物理及

5、機(jī)械因素：l 損傷性及微血管病性溶血l 大面積燒傷、心瓣膜鈣化狹窄、人工瓣膜、微 血 管病 性 溶血、行軍性血紅蛋白尿 生物（感染）因素：l 瘧疾、支原體肺炎l 傳染性單核細(xì)胞增多癥 (三)發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 PathogenesisPathogenesis 正常紅細(xì)胞：l雙凹圓盤形、可變形性、可塑性、120天衰老紅細(xì)胞：球形每天 1/120紅細(xì)胞破壞 發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理紅細(xì)胞缺陷，受破壞血紅蛋白缺陷，受破壞免疫因素機(jī)械破壞 血管內(nèi)(intravascular)l嚴(yán)重破壞：將A型血B型患者l急性血紅蛋白尿，慢性含鐵血黃素尿血管外(extravascular)無效紅細(xì)胞生成：骨髓內(nèi)原位溶血（巨幼貧、

6、MDS）注：血管外溶血比血管內(nèi)溶血相對(duì)輕、發(fā)展慢。血血 管管 內(nèi)內(nèi) 血紅蛋白血紅素原卟啉膽紅素(血紅蛋白血癥)珠蛋白Fe紅細(xì)胞衰老、破壞膽紅素白蛋白(未結(jié)合膽紅素)全身蛋白池造血系統(tǒng)再利用單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)腎臟排出血管外血管外總膽紅素2-5mg間接膽紅素80%以上大量溶血 HbRe75單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)直接膽紅素肝糞膽原注：肝功能好者溶血時(shí)糞膽原 高，尿膽原不一定升高。腎尿膽原4mg/24h糞膽原的腸肝循環(huán)骨髓代償骨髓代償 增加造血組織：l 造血部位，體積，密度l 黃骨髓 紅骨髓l 顱板間距增寬，甚至有髓外造血 將不成熟紅細(xì)胞釋放至外周血液l 外周血液見晚幼紅細(xì)胞l 網(wǎng)織紅細(xì)胞增多 骨髓代償功能改

7、變(四)貧血癥狀：發(fā)熱？黃疸肝、脾腫大：腹痛？再生障礙性危象再生障礙性危象溶貧基礎(chǔ)上并發(fā)病毒感染 激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生大量抗紅細(xì)胞抗體 骨髓內(nèi)幼紅細(xì)胞大量破壞 純紅再障。(五)診斷與鑒別診斷診診 斷斷 DiagnosisDiagnosis分二步： 一. 是否是溶血性貧血 二. 何種溶血或病因 線索線索同時(shí)有紅細(xì)胞產(chǎn)生增多、破壞過多的證據(jù)：網(wǎng)織紅細(xì)胞、膽紅素升高。雖有紅系增生，但無失血，仍貧血。貧血發(fā)展之快非紅系停止造血能解釋者。有血紅蛋白尿或血管內(nèi)溶血證據(jù)。明確溶血性貧血明確溶血性貧血1. 紅細(xì)胞壽命縮短直接壽命測(cè)定: 同位素標(biāo)記法間接壽命測(cè)定：l紅細(xì)胞形態(tài)改變l紅細(xì)胞滲透脆性增加l紅細(xì)胞吞噬現(xiàn)象及自

8、身凝集反應(yīng)l海因氏小體形成明確溶血性貧血明確溶血性貧血2. 紅細(xì)胞破壞過度血清間接膽紅素增高：85%尿膽原增多，糞膽原增多血漿結(jié)合珠蛋白降低：10-40mg/L血紅蛋白尿，含鐵血黃素尿等 血管外血管外血管內(nèi)血管內(nèi)明確溶血性貧血明確溶血性貧血 3. 骨髓代償性增生的表現(xiàn)： 網(wǎng)織紅細(xì)胞增多8%。有核紅細(xì)胞出現(xiàn)周圍血液中。骨髓增生活躍，紅系明顯增生，粒紅比例倒置。確確 定定 溶溶 血血 原原 因因1. 病史：家族史 ， 發(fā)病年齡，飲食史， 藥物，物理，感染等因素2. 體檢：黃疸，脾腫大，淋巴結(jié)腫大， 漿膜積液，顱骨畸型3. 實(shí)驗(yàn)室：血涂片：球形，橢圓形，靶形 coombs試驗(yàn)鐮狀紅細(xì)胞鐮狀紅細(xì)胞破碎

9、紅細(xì)胞破碎紅細(xì)胞球形紅細(xì)胞球形紅細(xì)胞脾臟，竇狀隙被球形脾臟，竇狀隙被球形紅細(xì)胞塞滿了紅細(xì)胞塞滿了 進(jìn)一步確定溶血的病因進(jìn)一步確定溶血的病因（1） Coombs試驗(yàn)（AIHA）（2） 血紅蛋白尿者（PNH）：Hams/Rous test、CD55/59（3） 血紅蛋白電泳和堿變性試驗(yàn)：海洋性貧血（4） 異丙醇試驗(yàn)：不穩(wěn)定血紅蛋白?。?） 高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)和變性珠蛋白小體（Heinz小體） 生成試驗(yàn)：G6PD缺乏癥（6） 紅細(xì)胞特殊形態(tài)：靶形紅細(xì)胞、盔形細(xì)胞、破碎細(xì)胞（7） 紅細(xì)胞滲透脆性：增加：球形細(xì)胞 減低：海洋性貧血。抗人球蛋白試驗(yàn)抗人球蛋白試驗(yàn)Coombs直接試驗(yàn)RBC表面有無不完全抗

10、體Coombs間接試驗(yàn)病人血清中有無游離的不完全抗體自身免疫性溶血性貧血檢測(cè)自身免疫性溶血性貧血檢測(cè)直接Coombs test原理: 直接Coombs test自身免疫性溶血性貧血檢測(cè)自身免疫性溶血性貧血檢測(cè)間接Coombs test原理:病人血清 正常RBC 間接Coombs testCoombsCoombs試驗(yàn)試驗(yàn)陽(yáng)性陽(yáng)性臨床意義臨床意義溫抗體型自身免疫溶血性貧血lAIHA大多為IgG, IgG + C3，C3型，少數(shù)IgA，IgM新生兒同種免疫溶血病思考秩序思考秩序1. 先明確有無感染、接觸生物、化學(xué)、物理因素；2. 看紅細(xì)胞形態(tài)有無異常；3. 做Coombs test；4. 若2、3陰

11、性，再看地區(qū)、年齡等先后進(jìn)行血紅蛋白電泳、熱變性（不穩(wěn)定血紅蛋白）試驗(yàn)、G-6-PD缺乏、PNH等檢測(cè)；5. 若以上均陰性，可能為少見酶缺乏。貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多：失血性、缺鐵性、巨幼細(xì)胞貧血恢復(fù)早期黃疸而無貧血者：家族性非溶血性黃疸(Gilbest syn) 幼紅幼粒細(xì)胞貧血：骨髓轉(zhuǎn)移瘤(六)治療治療治療 TreatmentTreatment一.不同疾病不同治療方法，病因防治二. 腎上腺皮質(zhì)激素：AIHA，PNH 三. 脾切除：HS、AIHA 四. 輸血： Hb60g/L輸血，PNH輸三洗紅細(xì)胞，血色病防治自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic a

12、nemia, AIHA） 因某種原因產(chǎn)生紅細(xì)胞自身抗體使紅細(xì)胞破壞加速所引起的溶血性貧血。溫抗體型AIHA:IgG、C3冷抗體型AIHA:IgM37溫度下親和力最大AIHA中最常見的類型，見于任何年齡，以中青年女 性多見。 原發(fā)性：病因不明 繼發(fā)性：淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、感染、SLE、腫瘤、藥物等 藥物：常見藥物：利福平。l 與血漿蛋白形成免疫復(fù)合物，產(chǎn)生抗體，非特異性吸附于紅細(xì)胞表面，激活補(bǔ)體。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)病緩慢，可先有頭昏、軟弱，漸出現(xiàn)貧血，可呈反復(fù)發(fā)作。貧血：為主要表現(xiàn)，一般為慢性輕至中度貧血，而穩(wěn)定期可無貧血。黃疸，肝脾可呈輕至中度腫大。繼發(fā)性者，有原發(fā)病的表現(xiàn)，易忽視本病

13、。急性發(fā)病者，多見于兒童，偶見成人，呈急性溶血的表現(xiàn)。特殊類型：AIHA伴血小板減少性紫癜，稱為Evans綜合征。 Hb減少程度不一；網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；LDH升高。血涂片：可見球形紅細(xì)胞增多及體積較大的紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞。骨髓象以紅細(xì)胞系增生為主。血清膽紅素：一般在42.7585.50mol/L（2.5mg%5mg%）之間，以間接膽紅素為主。Coombs試驗(yàn)：多為直接陽(yáng)性。少數(shù)Coombs試驗(yàn)呈陰性，但激素治療有效。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查治治 療療去除病因、治療原發(fā)?。簯?yīng)積極控制感染立即停用可能相關(guān)的藥物繼發(fā)于某些腫瘤（如卵巢腫瘤等），可行手術(shù)切除。糖皮質(zhì)激素：溫抗體型首選糖皮質(zhì)激素：溫抗體型首選

14、用法：l1-1.5mg/kg.d，有效后逐漸減量，小劑量維持3-6月。82%患者可獲早期全部或部分緩解，但僅有13%16%患者在撤除激素后能獲長(zhǎng)期緩解?？赡軝C(jī)理：l作用于淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞，抑制抗體產(chǎn)生；l改變抗體對(duì)紅細(xì)胞膜上抗原的親和力；l減少巨噬細(xì)胞上的IgG及C3受體，或抑制這些受體與紅細(xì)胞相結(jié)合。治治 療療脾切除 ：l糖皮質(zhì)激素治療無效，或需要15mg天潑尼松長(zhǎng)期維持，或不能耐受激素副作用者。l有效率60%，術(shù)后復(fù)發(fā)再用激素治療，仍可有效。免疫抑制劑：l激素和脾切除都不足以導(dǎo)致緩解者；脾切除有禁忌；激素量需10mg/d以上才能維持緩解者。l硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、氨甲蝶呤及環(huán)胞菌素等其他治療

15、： 達(dá)那唑（danazol）：用于治療難治性AIHA。 大劑量免疫球蛋白靜脈滴注：對(duì)溫抗體型AIHA可能有效，但價(jià)格昂貴，只有短暫療效。 血漿置換術(shù)：用于治療無效的危重病例。支持治療 嚴(yán)重貧血：輸注同型洗滌紅細(xì)胞，需嚴(yán)密觀察。 補(bǔ)充葉酸：由于骨髓代償性造血旺盛，有葉酸相對(duì)不足。 輸血：洗滌紅細(xì)胞。治治 療療總總 結(jié)結(jié)溶貧的定義溶貧的分類溶貧的實(shí)驗(yàn)室檢查溶貧的治療 護(hù)護(hù) 理理 護(hù) 理休息與運(yùn)動(dòng)休息與運(yùn)動(dòng)病情觀察病情觀察用藥護(hù)理用藥護(hù)理飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)下肢靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理下肢靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理心理護(hù)理心理護(hù)理 休息與運(yùn)動(dòng)輕度：適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，不加重癥狀為主輕度：適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，不加重癥狀為主 預(yù)防跌倒。

16、預(yù)防跌倒。嚴(yán)重：臥床休息，給予氧氣吸入。嚴(yán)重：臥床休息，給予氧氣吸入。病情觀察了解實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果了解實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果貧血貧血、黃疸有無加重。黃疸有無加重。尿量尿量、尿色尿色，記入記入24h24h尿量。尿量。 警惕：急性腎衰竭警惕：急性腎衰竭 用藥的護(hù)理正確的指導(dǎo)用藥正確的指導(dǎo)用藥 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素: :口服時(shí)，應(yīng)在飯后服用口服時(shí)，應(yīng)在飯后服用 不可自行停藥或減藥不可自行停藥或減藥 預(yù)防感染及骨質(zhì)疏松預(yù)防感染及骨質(zhì)疏松 免疫抑制劑：嚴(yán)密觀察副反應(yīng)免疫抑制劑：嚴(yán)密觀察副反應(yīng) 初次使用，應(yīng)初次使用，應(yīng)50mg50mgh h，6060分鐘后，每分鐘后，每3030分鐘增加分鐘增加50mg50mgh h

17、。 常見副反應(yīng)：發(fā)熱和寒顫常見副反應(yīng)：發(fā)熱和寒顫、惡心惡心、蕁麻疹蕁麻疹/ /皮疹皮疹、頭痛頭痛、瘙癢瘙癢、支氣管痙攣支氣管痙攣/ /呼吸困難呼吸困難、舌或喉頭水腫（血管神經(jīng)性水腫）舌或喉頭水腫（血管神經(jīng)性水腫） 、嘔吐嘔吐、暫時(shí)性低血壓暫時(shí)性低血壓、潮紅潮紅、心律失常。心律失常。飲食指導(dǎo)高蛋白，高維生素高蛋白，高維生素多食綠色蔬菜和含鐵量高的食物多食綠色蔬菜和含鐵量高的食物多飲水，勤排尿多飲水，勤排尿減少酸性食物及氧化性藥物的攝入減少酸性食物及氧化性藥物的攝入酸性食物：酸性食物：豬肉、牛肉、雞肉、蛋黃、豬肉、牛肉、雞肉、蛋黃、鯉魚、鰻魚、牡蠣、干魷魚、蝦、白鯉魚、鰻魚、牡蠣、干魷魚、蝦、白米

18、、花生、啤酒等米、花生、啤酒等 ，避免濃茶。，避免濃茶。氧化性藥物：維生素氧化性藥物：維生素C C、阿司匹林、阿司匹林、 苯巴比妥、磺胺等。苯巴比妥、磺胺等。下肢靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理1 1、長(zhǎng)期臥床，缺乏活動(dòng)。長(zhǎng)期臥床，缺乏活動(dòng)。2 2、血液成高凝狀。血液成高凝狀。3 3、靜脈置管。靜脈置管。下肢靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理臥床休息臥床休息，避免劇烈活動(dòng)。，避免劇烈活動(dòng)。 抬高抬高患肢患肢20-3020-30，同時(shí)膝關(guān)，同時(shí)膝關(guān)節(jié)微屈節(jié)微屈1515。 嚴(yán)禁按摩嚴(yán)禁按摩，避免血栓脫落。，避免血栓脫落。 溶栓治療時(shí)應(yīng)觀察有無出血情況。溶栓治療時(shí)應(yīng)觀察有無出血情況。警惕肺栓塞警惕肺栓塞：若發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、胸

19、若發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咯痰帶血等應(yīng)悶、胸痛、口唇紫紺、咯痰帶血等應(yīng)引起高度重視。引起高度重視。預(yù)防避免在下肢輸液。避免在下肢輸液。適當(dāng)活動(dòng)，避免保持同一姿勢(shì)過久。適當(dāng)活動(dòng)，避免保持同一姿勢(shì)過久。飲食清淡，高蛋白飲食清淡，高蛋白、高維生素。高維生素。禁煙。禁煙。長(zhǎng)期臥床患者，應(yīng)抬高下肢，避免膝長(zhǎng)期臥床患者，應(yīng)抬高下肢，避免膝下墊枕，并做功能鍛煉。下墊枕，并做功能鍛煉。使用彈力襪。使用彈力襪。心理護(hù)理保持心情舒暢，避免保持心情舒暢，避免精神緊張、勞累加重精神緊張、勞累加重溶血。溶血。充分的解釋和安慰，充分的解釋和安慰，關(guān)心患者。關(guān)心患者。預(yù)見性的護(hù)理預(yù)見性的護(hù)理健康指導(dǎo)飲食指導(dǎo)。

20、飲食指導(dǎo)。適當(dāng)鍛煉。適當(dāng)鍛煉。避免勞累避免勞累、感染等加重病情的因感染等加重病情的因素。素。重在預(yù)防，指導(dǎo)患者自我檢測(cè)。重在預(yù)防，指導(dǎo)患者自我檢測(cè)。一、選擇題一、選擇題1、下列哪項(xiàng)結(jié)果不符合溶血性貧血（、下列哪項(xiàng)結(jié)果不符合溶血性貧血（ ）。）。 A.尿中膽紅素陰性，尿膽原增多 B.網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)明顯增高 C.紅細(xì)胞形態(tài)正常，而壽命縮短 D.骨髓內(nèi)幼紅細(xì)胞明顯減少 E.血中膽紅素增高而肝功正常一、選擇題一、選擇題2、診斷溶血性貧血最可靠的指標(biāo)是、診斷溶血性貧血最可靠的指標(biāo)是 （ ）。）。 A、網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高、網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高B、尿膽原排泄增加、尿膽原排泄增加C、尿含鐵血黃素陽(yáng)性、尿含鐵血黃素

21、陽(yáng)性D、血清結(jié)合珠蛋白降低、血清結(jié)合珠蛋白降低E、紅細(xì)胞壽命縮短、紅細(xì)胞壽命縮短 一、選擇題一、選擇題3.溶血性貧血檢查下列哪項(xiàng)正確：（溶血性貧血檢查下列哪項(xiàng)正確：（ ） A.尿中尿膽原排泄減少尿中尿膽原排泄減少 B.血清結(jié)合珠蛋白減少血清結(jié)合珠蛋白減少 C.血中非結(jié)合膽紅素減少血中非結(jié)合膽紅素減少 D.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少 E.骨髓幼紅細(xì)胞比值降低骨髓幼紅細(xì)胞比值降低 一、選擇題一、選擇題 4.下列檢查結(jié)果支持溶血性貧血，除了：下列檢查結(jié)果支持溶血性貧血，除了：（ ） A.血漿游離血紅蛋白明顯增加血漿游離血紅蛋白明顯增加 B.血清結(jié)合珠蛋白減少血清結(jié)合珠蛋白減少 C.血中非結(jié)合膽紅素減少血中非結(jié)合膽紅素減少 D.血漿高鐵血紅素清蛋白測(cè)定陽(yáng)性血漿高鐵血紅素清蛋白測(cè)定陽(yáng)性 E.含鐵血黃素尿試驗(yàn)陽(yáng)性含鐵血黃素尿試驗(yàn)陽(yáng)性 一、選擇題一、選擇題 5.溶血性貧血時(shí)患者骨髓的代償造血能力可達(dá)溶血性貧血時(shí)患者骨髓的代償造血能力可達(dá)正常的：（正常的：（ ） A.12倍倍 B.35倍倍 C.68倍倍 D.1015倍倍 E.20倍以上倍以上 一、選擇題一、選擇題 6.溶血性貧血時(shí)，紅細(xì)胞代償增生的證據(jù)為：溶血性貧血時(shí)，紅細(xì)胞代償增生的證據(jù)為：（ ） A.血漿中游離血紅蛋白增高血漿中游離血紅蛋白