血液透析護理常規(guī)

1、附71血液透析常規(guī)護理一、護理要點(一) 病情觀察1. 透析前觀察(1) 了解患者的一般情況及精神狀態(tài)(如飲食、睡眠、出血情況等)。(2) 記錄透析前的血壓、心率、體重，必要時監(jiān)測體溫。(3) 檢查動靜脈瘺(或深靜脈插管)的通暢情況，觀察有無紅腫、青紫、滲血、感染等情況。(4) 檢查透析裝置是否正常，連接是否妥當(dāng)。2. 透析中觀察(1) 及時詢問患者感受，密切觀察病情變化，并觀察穿刺部位(深靜脈插管處)有無滲血。病情穩(wěn)定者每小時測血壓、脈搏一次，必要時隨時監(jiān)測血壓、脈搏。(2) 密切觀察透析機運轉(zhuǎn)情況，注意血流量、靜脈壓(VP)、跨膜壓(TMP)、透析液溫度等各項指標。3. 透析后觀察(1)

2、觀察患者透析后的精神狀態(tài)，了解患者的感受。(2) 觀察透析后效果，了解患者透析后的血壓、心率、體重。(3) 檢查動靜脈瘺(或深靜脈插管)的通暢情況，觀察有無紅腫、青紫、滲血等情況。(二) 落實治療(1) 遵醫(yī)囑落實各種透析治療，根據(jù)醫(yī)囑決定透析模式、肝素用量、血泵流量和超濾總量。(2) 嚴格執(zhí)行特殊用藥規(guī)定，并及時觀察其用藥后的反應(yīng)。(三) 護理措施1. 對癥護理(1) 有四肢肌肉痙攣時遵醫(yī)囑降低脫水量或靜脈注射補充鈣劑。(2) 有低血壓者遵醫(yī)囑降低脫水量，快速補充生理鹽水200300 mL，必要時終止透析。(3) 透析中如出現(xiàn)高血壓者，遵醫(yī)囑給予降血壓藥物，并嚴密觀察其血壓變化。(4) 有出

3、血跡象者酌情減少透析中肝素用量或行無肝素血液透析。2. 特殊治療護理對無肝素血液透析患者，嚴密觀察其靜脈壓、跨膜壓等指標，防止出現(xiàn)透析器或血管路凝血。3. 心理護理了解患者的心理狀態(tài)，做好患者的心理護理。4. 肢體護理根據(jù)病情取舒適臥位，并保持功能位；限制動靜脈穿刺側(cè)肢體或深靜脈插管側(cè)肢體的活動。下肢水腫者可適當(dāng)抬高下肢15°30°，以利于靜脈回流，減輕腫脹。5. 皮膚護理保持皮膚清潔干燥及受壓皮膚的完整性。6. 深靜脈管道護理保持深靜脈管道的通暢(避免扭曲、受壓、堵塞及脫落)，保持插管處干燥，無紅腫、滲液、滲血及感染。7. 并發(fā)癥預(yù)防長期體弱、臥床的患者應(yīng)預(yù)防墜積性肺炎(

4、適時給予翻身、拍背，指導(dǎo)其深呼吸、有效咳嗽)、壓瘡(保持皮膚的清潔干燥，定時翻身、抬臀、按摩)和便秘(多吃粗纖維素，順時針按摩腹部)。(四) 康復(fù)指導(dǎo)1. 用藥指導(dǎo)按醫(yī)囑堅持服藥，定期檢測血壓、血糖等指標，及時調(diào)整用藥。2. 飲食指導(dǎo)做好患者的健康教育，指導(dǎo)患者合理飲食，進食清淡易消化的食物，限制水、鈉、磷、鉀的攝入。3. 功能鍛煉進行合理的心理疏導(dǎo)，保持樂觀心態(tài)。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，適當(dāng)加強鍛煉，增加抵抗力。4. 隨診指導(dǎo)定期監(jiān)測腎功能，不適隨診。二、護理質(zhì)量標準(1) 透析患者病情穩(wěn)定，透析器及血管路無凝血，插管、穿刺部位無滲血，透析管路無扭曲、脫落。(2) 透析患者情緒穩(wěn)定，無焦慮、緊張

5、心理。(3) 患者了解相關(guān)疾病及透析知識，能接受透析治療。附72腎功能衰竭患者透析的護理一、護理要點(一) 病情觀察對慢性腎功能衰竭患者觀察其營養(yǎng)狀況，對極度消瘦或明顯水腫者注意觀察其皮膚受壓情況。(二) 落實治療按血液透析患者常規(guī)護理執(zhí)行。(三) 護理措施按血液透析患者常規(guī)護理執(zhí)行。(四) 康復(fù)指導(dǎo)按血液透析患者常規(guī)護理執(zhí)行。二、護理質(zhì)量標準(1) 透析患者病情穩(wěn)定，透析器及血管路無凝血，插管、穿刺部位無滲血，透析管路無扭曲、脫落。(2) 透析患者情緒穩(wěn)定，無焦慮、緊張心理。(3) 患者對腎功能衰竭、尿毒癥及血液透析知識了解，能接受透析，積極配合治療。附73小兒血液透析的護理一、護理要點(一

6、) 病情觀察1. 透析前觀察(1) 了解患兒的一般情況(如飲食、睡眠、出血等，并記錄透前血壓、心率、體重)。(2) 了解患兒的心理，觀察其精神狀態(tài)。(3) 對深靜脈插管的患兒觀察其插管處有無紅腫、滲血、滲液等。2. 透析中觀察(1) 密切觀察病情變化，通過詳細觀察患兒的舉動(有無煩躁、抽搐)、表情(有無疼痛、不適等痛苦表情)、神態(tài)(神志清楚的程度，有無意識不清、譫妄、昏迷等)、生命體征來做出正確判斷。(2) 觀察穿刺部位(深靜脈插管處)有無滲血。(3) 密切觀察透析機運轉(zhuǎn)情況，注意血流量、靜脈壓(VP)、跨膜壓(TMP)、透析液溫度等各項指標。3. 透析后觀察(1) 觀察患兒透析后的精神狀態(tài)，

7、了解患兒的感受。(2) 觀察透析后效果，了解患者透析后的血壓、心率、體重。(3) 觀察動靜脈穿刺點有無滲血，檢查深靜脈插管的通暢情況，觀察有無紅腫、青紫、滲血等情況。(二) 落實治療(1) 根據(jù)患兒體重選擇合適的透析器及透析管路，檢查透析裝置是否正常，連接是否妥當(dāng)。(2) 嚴格執(zhí)行透析技術(shù)常規(guī)和無菌技術(shù)操作，以防感染。(三) 護理措施(1) 用藥護理按照醫(yī)囑規(guī)范用藥，并嚴密觀察用藥后的反應(yīng)。(2) 保持呼吸道通暢，防止窒息。(3) 心理護理做好患兒及家屬的思想工作，進行合理的心理疏導(dǎo)，使患兒保持樂觀心態(tài)，消除其恐懼、緊張心理。(4) 皮膚護理保持患兒皮膚的完整性，避免局部皮膚長期受壓。(四)

8、康復(fù)指導(dǎo)1. 用藥指導(dǎo)按醫(yī)囑堅持服藥，定期檢測腎功能等指標，及時調(diào)整用藥。2. 飲食指導(dǎo)做好患者的健康教育，指導(dǎo)合理飲食，選擇優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食，限制水、鈉、磷、鉀的攝入。3.功能鍛煉養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，適當(dāng)加強鍛煉，增加抵抗力。4. 隨診指導(dǎo)定期檢測血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)等，不適隨診。二、護理質(zhì)量標準同血液透析常規(guī)護理的質(zhì)量標準。附74中毒患者血液透析的護理一、護理要點(一) 病情觀察1. 透析前觀察(1) 了解患者中毒的時間、毒物性質(zhì)和量等。(2) 觀察患者的神志、瞳孔、有無傷口及傷口的情況等。(3) 了解患者的血管情況，選擇合適的穿刺點，必要時行深靜脈插管。2. 透析中觀察(1) 密切觀察

9、生命體征及神志、瞳孔、毒物排出的情況。(2) 如為蜂、蛇等咬傷，需觀察傷口有無出血、感染，局部有無腫脹、青紫等；如傷口做外科引流，需觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量等。3. 透析后觀察(1) 了解患者的感受，觀察患者透析后的精神狀態(tài)。(2) 觀察透析后效果，了解患者透析后的血壓、心率及神志、瞳孔的變化。(3) 檢查動靜脈穿刺或深靜脈插管的情況，觀察有無紅腫、青紫、滲血等情況。(二) 落實治療按血液透析患者常規(guī)護理執(zhí)行。(三) 護理措施1. 用藥護理遵醫(yī)囑嚴格用藥，密切觀察用藥后的反應(yīng)。2. 安全防護對昏迷、煩躁的患者適當(dāng)加以約束，防止窒息、墜床及意外損傷。3. 心理護理做好患者的健康教育，進行合理的

10、心理疏導(dǎo)。4. 皮膚護理觀察傷口的情況，保持皮膚清潔、干燥及避免長時間受壓，避免皮膚的再損傷。(四) 康復(fù)指導(dǎo)1. 用藥指導(dǎo)遵醫(yī)囑嚴格用藥，密切觀察用藥后的反應(yīng)。2. 飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者進食清淡易消化的食物，鼓勵患者多飲水，以利毒物排出。3. 功能鍛煉進行合理的心理疏導(dǎo)，保持良好的心態(tài)。4. 隨診指導(dǎo)告知患者注意安全，遠離毒物。二、護理質(zhì)量標準患者了解中毒及透析知識，能接受透析治療。附75動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的護理一、護理要點(一) 病情觀察1. 手術(shù)前觀察(1) 了解患者的心理狀態(tài)及對動靜脈內(nèi)瘺的知曉程度。(2) 了解患者的身體狀況，內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)血管情況及手術(shù)部位的皮膚狀況。(3) 了解患者手術(shù)前藥物

11、使用的情況(尤其是抗凝藥物的使用)。2. 手術(shù)中觀察密切觀察患者的病情變化，了解患者的感受。3. 手術(shù)后觀察(1) 觀察患者的心率、呼吸、血壓，有無胸悶、心悸等不適癥狀。(2) 觀察內(nèi)瘺側(cè)手臂、手指的末梢血管充盈情況。(3) 觀察內(nèi)瘺吻合口處有無水腫、局部有無滲血。(4) 觀察內(nèi)瘺的血管是否通暢，有無震顫或雜音。(二) 落實治療遵醫(yī)囑落實各種治療。(三) 護理措施(1) 用藥護理內(nèi)瘺手術(shù)前不宜使用肝素等抗凝劑，以防術(shù)中或術(shù)后出血。(2) 內(nèi)瘺側(cè)手臂護理動靜脈內(nèi)瘺形成后，囑患者將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高30°角，以利靜脈血回流，減輕手臂的腫脹。(3) 內(nèi)瘺手術(shù)中和更換敷料時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作

12、，以防感染。包扎時敷料不宜過多、過緊，以能觸摸震顫為宜。(4) 心理護理向患者講明內(nèi)瘺的目的、意義，消除焦慮不安、緊張恐懼的心理。(5) 皮膚護理保持內(nèi)瘺側(cè)皮膚清潔，避免損傷或感染。(四) 康復(fù)指導(dǎo)(1) 告知患者要保持內(nèi)瘺側(cè)手臂清潔，保持敷料清潔、干燥。(2) 防止內(nèi)瘺側(cè)手臂受壓，不能提取重物。(3) 教會患者自行判斷內(nèi)瘺的情況(觸摸靜脈端血管有無震顫，聽診有無雜音，如有則表明內(nèi)瘺通暢)。(4) 術(shù)后2周行功能鍛煉，以利內(nèi)瘺早期成熟。二、護理質(zhì)量標準(1) 做好患者的心理護理，患者情緒穩(wěn)定，無焦慮、緊張心理。(2) 患者了解動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的知識，能積極配合手術(shù)。(3) 手術(shù)過程中患者病情穩(wěn)定

13、，無不良反應(yīng)。附76動靜脈內(nèi)瘺穿刺的護理一、護理要點(一) 病情觀察1. 透析前觀察(1) 按血液透析患者常規(guī)護理執(zhí)行。(2) 觀察內(nèi)瘺血管的擴張、震顫情況，觀察有無感染、血栓等異常情況。(3) 觀察內(nèi)瘺側(cè)肢體有無腫脹。2. 透析中觀察(1) 觀察內(nèi)瘺穿刺點有無紅腫、滲血(尤其是在無肝素血液透析的情況下)。(2) 觀察穿刺針有無脫出，透析血管路有無扭曲、打折、脫落等。3. 透析后觀察(1) 了解患者的感受，觀察患者的精神狀態(tài)。(2) 觀察內(nèi)瘺的情況(有無紅腫、滲血)。(3) 檢查動靜脈內(nèi)瘺穿刺處的包扎松緊度，內(nèi)瘺遠心端應(yīng)能觸及震顫、聽到雜音。(二) 落實治療按血液透析患者常規(guī)護理執(zhí)行。(三)

14、護理措施1. 用藥護理內(nèi)瘺手術(shù)前后不用或慎用肝素等抗凝劑，以防術(shù)中或術(shù)后出血。2. 內(nèi)瘺側(cè)手臂護理內(nèi)瘺側(cè)手臂不能受壓，不能測血壓、靜脈穿刺，避免用內(nèi)瘺側(cè)手臂提重物。透析結(jié)束后，包扎內(nèi)瘺穿刺點超過4 h方可拆除繃帶。3. 特殊治療護理內(nèi)瘺穿刺應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，以防感染；包扎時敷料不宜過多、過緊，以能觸摸震顫為宜。4. 心理護理向患者講明內(nèi)瘺的目的、意義，消除焦慮不安、緊張恐懼的心理。5. 皮膚護理告知患者要保持內(nèi)瘺側(cè)皮膚清潔，避免損傷或感染。6. 并發(fā)癥的預(yù)防及護理(1) 出血提高護士的穿刺技術(shù)，力爭一次成功。避免過早使用內(nèi)瘺。止血時按壓力度適當(dāng)，以不出血為宜。避免在同一部位反復(fù)穿刺。(2

15、) 感染嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止醫(yī)源性感染。做好患者的衛(wèi)生宣教，保持內(nèi)瘺側(cè)皮膚清潔。感染嚴重時應(yīng)停用內(nèi)瘺。(3) 血栓形成高凝狀態(tài)的患者可遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，早期血栓形成可試用尿激酶溶栓。(4) 手腫脹綜合征早期可通過握拳增加靜脈回流、減輕水腫，長期腫脹可通過手術(shù)結(jié)扎吻合靜脈的遠側(cè)枝。(四) 康復(fù)指導(dǎo)1. 用藥指導(dǎo)按血液透析患者一般常規(guī)護理執(zhí)行。2. 功能鍛煉適當(dāng)活動內(nèi)瘺側(cè)手臂，可手握橡皮球進行鍛煉。3. 隨診指導(dǎo)告知患者每日觀察內(nèi)瘺情況，如發(fā)現(xiàn)震顫消失或減弱、局部紅腫感染、疼痛、手腫脹等，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。二、護理質(zhì)量標準(1) 做好患者的心理護理，患者情緒穩(wěn)定，無焦慮、緊張心理。(2)

16、動靜脈內(nèi)瘺穿刺處無紅腫、滲血，包扎松緊適度。(3) 患者對動靜脈內(nèi)瘺知識了解，能做好內(nèi)瘺的自我保護。附77深靜脈留置導(dǎo)管的護理一、護理要點(一) 病情觀察(1) 觀察留置導(dǎo)管是否固定，縫針有無脫落，導(dǎo)管有無抽吸不通、血流不暢等堵管表現(xiàn)。(2) 觀察局部有無滲血、滲液、紅腫等感染表現(xiàn)。(二) 落實治療按血液透析患者常規(guī)護理執(zhí)行。(三) 護理措施1. 用藥護理按照醫(yī)囑規(guī)范用藥，并嚴密觀察用藥后的反應(yīng)。若需尿激酶溶栓法，可用尿激酶515萬U加生理鹽水35 mL注入導(dǎo)管，保留1520 min，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊(切忌強行推入)。2. 深靜脈留置導(dǎo)管護理(1) 深靜脈插管導(dǎo)管與透析管路接管處

17、用無菌敷料覆蓋。接機前要認真消毒管口，取下肝素帽再次消毒，連接注射器，打開夾子，抽出封管液和可能形成的血栓。(2) 開始或結(jié)束透析時都要戴無菌手套，消毒管口。結(jié)束時動靜脈端管口都要注入20 mL的生理鹽水(采用正壓式快速沖入，以便沖凈導(dǎo)管內(nèi)血液)，再用11的肝素鹽水封管，封管液量視管腔容量而定。(3) 注意導(dǎo)管口盡量不敞開，避免與空氣長時間接觸。肝素帽每次更換。(4) 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。3. 心理護理向患者講明深靜脈插管的目的、意義，消除其焦慮不安、緊張恐懼的心理。4. 皮膚護理告知患者要保持插管處皮膚清潔干燥，無紅腫血痂，避免感染或管道脫出。5. 并發(fā)癥的預(yù)防及護理(1) 感染嚴格執(zhí)行無

18、菌技術(shù)操作，防止醫(yī)源性感染。做好患者的衛(wèi)生宣教，保持插管處皮膚清潔。感染嚴重時應(yīng)立即請醫(yī)生會診并停止使用插管。(2) 血栓高凝狀態(tài)的患者可遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，早期血栓形成可試用尿激酶溶栓。(3) 空氣栓塞每次透析結(jié)束或換藥后，夾緊動靜脈導(dǎo)管端上的夾子，擰緊肝素帽。(4) 出血應(yīng)輕輕壓迫局部或用冰袋冰敷2030 min，必要時拔管止血。(四) 康復(fù)指導(dǎo)1. 飲食指導(dǎo)做好患者的健康教育，指導(dǎo)患者合理飲食，進食清淡易消化的食物，限制水、鈉、磷、鉀的攝入。2. 功能鍛煉進行合理的心理疏導(dǎo)，使患者保持良好的心態(tài)。3. 隨診指導(dǎo)告知患者每日觀察插管處皮膚情況，如發(fā)現(xiàn)局部紅腫、感染、滲血、滲液等，應(yīng)及時到醫(yī)

19、院就診。二、護理質(zhì)量標準(1) 按血液透析患者一般常規(guī)護理執(zhí)行。(2) 患者對深靜脈插管知識了解，能做好自我保護，脫管時知道緊急救助的方法。附78連續(xù)性血液凈化(CRRT)的護理一、護理要點(一) 病情觀察1. 透析前觀察(1) 了解患者的一般情況、精神狀態(tài)及治療方式。(2) 檢查透析裝置是否正常，連接是否妥當(dāng)。2. 透析中觀察(1) 及時詢問患者感受，密切觀察病情變化，并觀察穿刺部位(深靜脈插管處)有無滲血。病情穩(wěn)定者每小時測血壓、脈搏一次，必要時隨時監(jiān)測。若是昏迷或煩躁的患者，一定要更加注意患者安全，并請家屬協(xié)助完成透析。(2) 根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置肝素用量、血泵流量和超濾總量。(3) 密切觀察透

20、析機運轉(zhuǎn)情況，注意血流量、靜脈壓(VP)、跨膜壓(TMP)、透析液溫度等各項指標。3. 透析后觀察(1) 觀察患者透析后的精神狀態(tài)，了解患者的感受。(2) 觀察透析后效果，了解患者透析后的血壓、心率、體重。(3) 檢查深靜脈插管的通暢情況，每日換藥，并觀察有無紅腫、青紫、滲血等情況。(二) 落實治療嚴格執(zhí)行透析技術(shù)常規(guī)和無菌技術(shù)操作。(三) 護理措施1. 用藥護理按照醫(yī)囑規(guī)范用藥，并嚴密觀察用藥后的反應(yīng)。2. 安全防護對昏迷、煩躁的患者適當(dāng)加以約束，防止窒息、墜床及意外損傷。3. 特殊治療護理無肝素連續(xù)性血液透析應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，嚴密觀察靜脈壓、跨膜壓等指標，并每隔30 min左右用0.

21、9%生理鹽水沖管一次，防止出現(xiàn)透析器或血管路凝血。4. 心理護理了解患者及家屬的心理狀態(tài)，做好心理護理。5. 皮膚護理保持患者皮膚清潔、干燥及受壓皮膚的完整性。6. 特殊管道護理保持深靜脈管道的通暢(避免扭曲、受壓、堵塞及脫落)，保持插管處干燥，無紅腫、滲液、滲血及感染。注意血管路連接的安全，防止導(dǎo)管及穿刺針脫落，造成出血。7. 并發(fā)癥預(yù)防(1) 感染嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止醫(yī)源性感染。做好患者的衛(wèi)生宣教，保持插管處皮膚清潔。(2) 空氣栓塞透析結(jié)束后，夾緊動靜脈導(dǎo)管端上的夾子，擰緊肝素帽。(四) 康復(fù)指導(dǎo)1. 用藥指導(dǎo)按血液透析患者一般常規(guī)護理執(zhí)行。2. 飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者合理飲食，進食清淡

22、、易消化、優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，限制水、鈉、磷、鉀的攝入。3. 隨診指導(dǎo)定期監(jiān)測腎功能，不適隨診。二、護理質(zhì)量標準(1) 按血液透析患者一般常規(guī)護理執(zhí)行。(2) 患者了解深靜脈插管知識，能做好自我保護。附79危重患者血液透析的護理一、護理要點(一) 病情觀察1. 透析前觀察(1) 了解患者的一般情況、生命體征、精神狀態(tài)及?？浦饕栃园Y狀(如患者的水腫情況、近期有無出血跡象等)。(2) 檢查透析裝置是否正常、連接是否妥當(dāng)。(3) 記錄透析前血壓、心率、體重，必要時監(jiān)測體溫。2. 透析中觀察(1) 及時詢問患者感受，密切觀察病情變化，并觀察穿刺部位(深靜脈插管處)有無滲血。病情危重者每10 min測量1次血壓、脈搏、氧飽和度。若是昏迷或煩躁的患者，一定要更加注意安全，并請家屬協(xié)助完成透析。(2) 密切觀察透析機運轉(zhuǎn)情況，注意血流量、靜脈壓(VP)、跨膜壓(TMP)、透析液溫度等各項指標，并做好記錄。3. 透析后觀察(1) 了解患者的感受，觀察患者透析后的精神狀態(tài)。(2) 觀察透析后效果，了解患者透析后血壓、心率及神志、瞳孔的變化。(3) 檢查動靜脈穿刺或深靜脈插管的情況。(二) 落實治療(1) 根據(jù)醫(yī)囑