腰椎間盤突出癥的診治大全

1、亓學西亓學西 腰椎退行性疾病的診治腰椎退行性疾病的診治人類進化的不完美直立行走的直立行走的“代價代價”是巨大的是巨大的從爬到直立行走，人類完成了一個重要的進化。為了“站起來”，我們的祖先可以說是“不惜代價”，以至今天我們還不得不為此埋單飽嘗足痛膝傷之苦，忍受背痛的折磨，還要應付孕婦分娩時的險象環(huán)生。椎間盤突出是人類的椎間盤突出是人類的“專利專利” 人類的祖先在用四只腳走路的時候，脊椎大，腰椎小；脊柱的每一塊椎體，在運動時對椎間盤的擠壓作用只是偶爾、暫時的，或局部的接觸，椎間盤的作用是潤滑和隔離作用； 直立行走之后就恰恰相反，脊椎小，腰椎大；所有的重量均須椎間盤來長時間全面的承擔。椎骨在受到長期

2、擠壓時，椎間盤就可能會突出，壓迫脊椎神經(jīng)，引起疼痛。腰椎退行性疾病腰椎退行性疾病解解 剖剖 特特 點點：脊柱腰段生理性前凸，脊柱腰段生理性前凸，而骶段則后凸。而骶段則后凸。當直立活動時，各種負當直立活動時，各種負荷應力均集中在腰骶荷應力均集中在腰骶段，尤其是兩個相反段，尤其是兩個相反彎曲的交界處彎曲的交界處 。頸椎前凸頸椎前凸 20- 40胸椎后凸胸椎后凸 20- 40腰椎前凸腰椎前凸 30- 50骶骨后凸傾斜骶骨后凸傾斜腰椎退行性疾病腰椎退行性疾病脊柱有自身的韌帶及肌脊柱有自身的韌帶及肌肉維持穩(wěn)定性肉維持穩(wěn)定性腰椎退行性疾病腰椎退行性疾病1983年Denis提出三柱分類將脊柱分為前、中、后三

3、柱。前柱：前縱韌帶、椎體的前 1/2、椎間盤的前部； 中柱：后縱韌帶、椎體的后 1/2、椎間盤的后部； 后柱：椎弓、黃韌帶、棘間韌 帶。 1984年Ferguson完善了Denis提出三柱分類概念，認為椎體和椎間盤的前2/3屬前柱，后1/3屬中柱，這是目前比較一致公認的三柱分類概念，凡中柱損傷者屬于不穩(wěn)定性骨折。脊柱的三柱理論 椎間盤的結構和功能：椎間盤的結構和功能： 1、軟骨終板：、軟骨終板： 在椎體的上、在椎體的上、下表面，下表面， 內有內有 許多微孔，是髓核的許多微孔，是髓核的 水分和代謝產(chǎn)物的通路。它和水分和代謝產(chǎn)物的通路。它和 纖維環(huán)形成一個自行限制的纖維環(huán)形成一個自行限制的 密閉的

4、容器，將膠凍狀的髓密閉的容器，將膠凍狀的髓 核密封，起緩沖外力和傳遞核密封，起緩沖外力和傳遞 應力的作用。應力的作用。 。 髓核髓核纖維環(huán)纖維環(huán)軟骨軟骨終板終板腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥椎間盤的結構和功能椎間盤的結構和功能2、纖維環(huán) 纖維環(huán)分為外、中、內三層。外層有膠原纖維帶組成，內層由纖維軟骨帶組成。各層之間有粘合樣物質使彼此簡牢固地結合在一起。纖維環(huán)的前側部和兩側部最厚，幾乎等與后側部的2倍。最內層纖維和進入髓核內并與細胞間質相連，因此和髓核之間無明確的分界。整個纖維環(huán)幾乎呈同心圓排列，其外周纖維較垂直，而越到中心傾斜度越大。纖維環(huán)十分堅固，緊密附著在軟骨終板上，保持脊柱的穩(wěn)定性。3、髓

5、核 位于椎間盤的中央，據(jù)年齡的不同，髓核的水分含量可占髓核總量的7590。黏液膠凍樣物質 含水量高抵抗軸向壓力，正常人的高度變化和髓核內水分改變有關。椎間盤壓力與人體姿勢的關系（測壓）椎間盤壓力與人體姿勢的關系（測壓）1.11.1腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥什么是腰椎間盤突出癥？什么是腰椎間盤突出癥？ (LDH， Lumber Disc Herniation) 又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥。是在椎間盤發(fā)生退行變又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥。是在椎間盤發(fā)生退行變之后，在外力的作用下，纖維環(huán)破裂髓核突出刺激或壓迫鄰近之后，在外力的作用下，纖維環(huán)破裂髓核突出刺激或壓迫鄰近的神經(jīng)根、脊髓或血管

6、的神經(jīng)根、脊髓或血管等組織而出現(xiàn)一系列腰痛并常伴坐骨神等組織而出現(xiàn)一系列腰痛并常伴坐骨神經(jīng)痛等臨床癥狀的一種病變經(jīng)痛等臨床癥狀的一種病變。1.1腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥病因：病因：發(fā)病部位：發(fā)病部位： L 4/5 L5/S1占占90%-96%發(fā)病年齡，性別：發(fā)病年齡，性別： 多發(fā)于青壯年，多發(fā)于青壯年，20-50歲占歲占80% 男性多于女性，男性多于女性，4-6:11.1腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥分型：分型：1.膨隆型膨隆型 纖維環(huán)部分破裂，表層完整纖維環(huán)部分破裂，表層完整腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥 2.突出型：纖維環(huán)完全破裂，髓核從破口突向椎管。3.脫垂游

7、離型：破裂突出的椎間盤組織游離于椎管內腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥4.Schmorl結節(jié)及經(jīng)骨突出型： 髓核經(jīng)上、下軟骨板裂隙突入椎體骨松質內，或髓核沿椎體之間的血管通道向前縱韌帶方向突出，形成椎體前緣的游離骨塊。引起疼痛的機理引起疼痛的機理1、腰背痛：、腰背痛： 約約50%患者先腰痛后腿痛患者先腰痛后腿痛 約約33%二者同時發(fā)生二者同時發(fā)生 約約17%先腿痛后腰背痛先腿痛后腰背痛疼痛時間短者數(shù)天，長者數(shù)年。疼痛時間短者數(shù)天，長者數(shù)年。多在腰背部和腰骶部。多在腰背部和腰骶部?；顒訒r加重，臥床休息后減輕?；顒訒r加重，臥床休息后減輕。急性發(fā)作時腰痛重且可有肌肉痙攣。甚者可伴坐急性發(fā)作時腰痛重且可有

8、肌肉痙攣。甚者可伴坐骨神經(jīng)痛和腰部各種活動受限。骨神經(jīng)痛和腰部各種活動受限。癥狀癥狀2、坐骨神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛絕大數(shù)患者發(fā)生在絕大數(shù)患者發(fā)生在L4、5或或L5、S1處，故多有坐骨神經(jīng)處，故多有坐骨神經(jīng)痛。痛。多逐漸發(fā)生，多為放射性根性痛，可在腰骶部、臀后部、多逐漸發(fā)生，多為放射性根性痛，可在腰骶部、臀后部、大腿后外側、小腿外側至跟部或足背部。大腿后外側、小腿外側至跟部或足背部。步行后、站立時加重步行后、站立時加重咳嗽、噴嚏、排便時可誘發(fā)或加重咳嗽、噴嚏、排便時可誘發(fā)或加重。3、下腹部痛或大腿前側痛、下腹部痛或大腿前側痛高位高位LDP時可出現(xiàn)其相應神經(jīng)根支配區(qū)的下腹部腹時可出現(xiàn)其相應神經(jīng)根支配區(qū)

9、的下腹部腹股溝區(qū)或大腿前內側疼痛。股溝區(qū)或大腿前內側疼痛。4、麻木、麻木當突出的間盤刺激本體感覺和觸覺纖當突出的間盤刺激本體感覺和觸覺纖 維時可引起相維時可引起相應神經(jīng)所支配的肢體麻木應神經(jīng)所支配的肢體麻木。 5、患肢發(fā)涼、患肢發(fā)涼若刺激到椎旁的交感神經(jīng)，引起神經(jīng)性血管收縮而致若刺激到椎旁的交感神經(jīng)，引起神經(jīng)性血管收縮而致小腿及足趾皮溫降低。小腿及足趾皮溫降低。6、馬尾綜合征、馬尾綜合征 可有左右交替出現(xiàn)的坐骨神經(jīng)痛和可有左右交替出現(xiàn)的坐骨神經(jīng)痛和 會陰區(qū)麻木感。會陰區(qū)麻木感。甚者出現(xiàn)大小便排便異常、雙下肢不全癱。甚者出現(xiàn)大小便排便異常、雙下肢不全癱。7、肌肉癱瘓、肌肉癱瘓神經(jīng)根嚴重受壓時可使

10、神經(jīng)麻痹而神經(jīng)根嚴重受壓時可使神經(jīng)麻痹而 肌肉癱瘓。如肌肉癱瘓。如L5神經(jīng)根麻痹，可見足下垂，拇趾不能背伸等。神經(jīng)根麻痹，可見足下垂，拇趾不能背伸等。1、脊柱側彎：、脊柱側彎：（1）LDH突出在突出在N根內側，脊柱突向健側而緩解疼痛。根內側，脊柱突向健側而緩解疼痛。（2）LDH突出在突出在N根外側，脊柱突向患側而緩解疼痛。根外側，脊柱突向患側而緩解疼痛。體征體征 2.腰部壓痛伴放射痛腰部壓痛伴放射痛3、脊柱活動受限、脊柱活動受限 4 L4L5 S1感覺 股前區(qū)及小腿內側 小腿外側足背內側 小腿后側足背外側 肌力 股四頭肌拇趾背伸趾及踝跖屈反射 膝腱跟腱 腰椎間盤突出水平與神經(jīng)根關系 直直 腿腿

11、 抬抬 高高 試試 驗驗（Lasegue sign）檢查檢查 直腿抬高加強試驗直腿抬高加強試驗(Braqard sign) 屈頸試驗屈頸試驗頭頸部被動前屈，使硬膜囊向頭側移動，牽張頭頸部被動前屈，使硬膜囊向頭側移動，牽張作用使神經(jīng)根受壓加劇，而引起受累的神經(jīng)痛作用使神經(jīng)根受壓加劇，而引起受累的神經(jīng)痛者為陽性。者為陽性。股神經(jīng)牽拉試驗股神經(jīng)牽拉試驗的陽性體征?；颊吒┡P，膝關節(jié)的陽性體征?；颊吒┡P，膝關節(jié)完全屈曲，足跟觸及臀部，后伸髖關節(jié)，則完全屈曲，足跟觸及臀部，后伸髖關節(jié)，則L2-L4神神經(jīng)根張力增加，股神經(jīng)受牽拉，患者感覺到腹股溝經(jīng)根張力增加，股神經(jīng)受牽拉，患者感覺到腹股溝及大腿前方疼痛者為

12、陽性及大腿前方疼痛者為陽性影像學檢查影像學檢查2、電子計算機電子計算機X線體層掃描（線體層掃描（CT） CT檢查分辨率檢查分辨率高，能清晰的顯示椎間盤的部位、大小、形態(tài)和高，能清晰的顯示椎間盤的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根及硬膜囊的受壓情況，可顯示椎管及有無神經(jīng)根及硬膜囊的受壓情況，可顯示椎管及有無黃韌帶肥厚、小關節(jié)增生肥大、有無椎管狹窄等。黃韌帶肥厚、小關節(jié)增生肥大、有無椎管狹窄等。腰椎腰椎CT平掃平掃3、MRI。 髓核游離髓核游離垂直向椎體內突出（許莫結節(jié)）垂直向椎體內突出（許莫結節(jié)）診斷：臨床表現(xiàn)、癥狀診斷：臨床表現(xiàn)、癥狀+體征體征+影像學改變影像學改變 由于椎間盤退變、損傷，髓核突出刺激、

13、壓迫由于椎間盤退變、損傷，髓核突出刺激、壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，臨床可產(chǎn)生一系列癥狀和神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，臨床可產(chǎn)生一系列癥狀和體征，故大多數(shù)病人可根據(jù)病史、癥狀、體征體征，故大多數(shù)病人可根據(jù)病史、癥狀、體征和腰椎影像學作出明確診斷。和腰椎影像學作出明確診斷。1.1腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥診斷時應注意的問題：診斷時應注意的問題：肯定腰腿痛確系由腰椎間盤突出癥引起，確實肯定腰腿痛確系由腰椎間盤突出癥引起，確實能鑒別和排除結核、腫瘤、椎管狹窄、脊柱滑能鑒別和排除結核、腫瘤、椎管狹窄、脊柱滑脫、脊柱裂等疾病。脫、脊柱裂等疾病。確定椎間盤突出的平面，明確定位，是否與體確定椎間盤突出的平面，明確定位，是

14、否與體征相符。征相符。確定椎間盤突出的類型。確定椎間盤突出的類型。有無合并疾病的存在，如椎管狹窄、脊柱滑脫有無合并疾病的存在，如椎管狹窄、脊柱滑脫等。等。1.1腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥治療：治療： 1、非手術治療（占、非手術治療（占70%）目的：使受到刺激的目的：使受到刺激的N根炎性水腫根炎性水腫 消退，減輕或消除疼痛消退，減輕或消除疼痛適應于：年輕、初發(fā)（適應于：年輕、初發(fā)（3個月）個月） 休息后可緩解，無明顯神經(jīng)受損表現(xiàn)休息后可緩解，無明顯神經(jīng)受損表現(xiàn) 影像學無改變或椎間盤突出較輕影像學無改變或椎間盤突出較輕常見的非手術療法有臥硬板床休息、牽引、物常見的非手術療法有臥硬板床休息、牽引、

15、物理治療、神經(jīng)阻滯治療、推拿、針灸及藥物治理治療、神經(jīng)阻滯治療、推拿、針灸及藥物治療等。療等。1.1腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥2.手術治療：手術治療：手術指征：手術指征：a 病程半年，保守治療效果不佳病程半年，保守治療效果不佳b 首次發(fā)作，癥狀劇烈，影響睡眠及難以首次發(fā)作，癥狀劇烈，影響睡眠及難以行動行動c 出現(xiàn)神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受損表現(xiàn)出現(xiàn)神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受損表現(xiàn)d LDH合并腰椎管狹窄癥合并腰椎管狹窄癥1.1腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥手術方式：手術方式：a 微創(chuàng)手術治療微創(chuàng)手術治療 b 開放手術治療開放手術治療 1.1腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥腰椎間盤摘除術腰椎間盤摘除術腰椎減壓植骨融合術腰椎減壓植骨融合術激光、臭氧、膠原酶溶解術激光、臭氧、膠原酶溶解術 內窺鏡：后路鏡、椎間孔鏡內窺鏡：后路鏡、椎間孔鏡C 置換術：人工椎間盤、人工置換術：人工椎間盤、人工 髓核置換術髓核置換術傳統(tǒng)開放手術 ：有經(jīng)后路和經(jīng)前路手