非脫垂子宮切除兩種不同術(shù)式臨床比較

1、非脫垂子宮切除兩種不同術(shù)式臨床比較【關(guān)鍵詞】非脫垂子宮切除不同術(shù)式臨床比較腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)(la paroscopy assisted transvaginal hysterectomy,lavh)與陰式子宮全切術(shù) (transvaginalhysterectomy, tvh)是目前公認(rèn)的具有微創(chuàng)、美觀、恢 復(fù)快的兩種子宮切除手術(shù)方式，這兩種手術(shù)方式各有其優(yōu)缺點，tvh 是一種傳統(tǒng)的手術(shù)方式，以往用于脫垂子宮切除術(shù)，隨著手術(shù)技術(shù)熟 練、手術(shù)器械的發(fā)展目前也應(yīng)用于非脫垂子宮，但與lavh比較有其局 限性。本院應(yīng)用這兩種方法治療良性非脫垂子宮疾病患者取得良好效 果，報道如下。對象與方法1

2、 對象:2003年1月2007年1月本院收治的良性非脫垂子 宮疾病患者90例。根據(jù)患者病情、患者意愿及醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗選擇手術(shù) 方式。其中50例行l(wèi)avh, 40例行tvh。兩組均以子宮肌瘤、子宮腺 肌癥為最常見，均有了宮切除手術(shù)指征，無了宮脫垂、了宮小于14 孕周、活動良好、估計無嚴(yán)重粘連。經(jīng)超聲檢查、婦科檢查、宮頸細(xì) 胞學(xué)檢查、宮頸活檢及診斷性刮宮，了解子宮大小、附件情況，排除 惡性病變。tvh組選擇有至少2次陰道分娩史、盆腔無粘連，盡量選 擇無腹部手術(shù)史及附件病變患者。兩組平均年齡、疾病種類及合并膽 囊結(jié)石比例,差異無統(tǒng)計學(xué)意義;lavh組腹部手術(shù)史、合并卵巢囊腫、 子宮大小$12孕周的比例

3、高于tvh組，陰道分娩史22次比例低于tvh 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<o. 05, p<0.01）,見表1。合并卵巢囊 腫，tvh組2例，直徑<5cm, lavh組17例，直徑58 cm。表1兩 組患者術(shù)前一般情況比較表注:兩組比較，*p<005, *p<0012. lavh組手術(shù)方法：lavh組采用全身麻醉，患者取膀胱截石 位,頭低臀高，助手舉宮。于臍孔上緣作10 nmi長切口，氣腹針穿刺 成功后，注入c02氣體約3l,壓力達(dá)13. 5 mmhg,置入10 min trocar 置鏡探查。分別于右下腹麥?zhǔn)宵c及左下腹對稱點

4、作第2、3穿刺孔，做 5 mm切口，置入5 mmtrocar,置入操作鉗。鏡下探查，若盆腔有粘連 可鏡下分離，采用單極或雙極電凝切斷雙側(cè)圓韌帶、輸卵管峽部及卵 巢固有韌帶（保留附件者）或骨盆漏斗韌帶（切除附件者），剪開膀胱反 折腹膜，下推膀胱（i型），或分離、暴露、電凝、切斷子宮動靜脈血 管（ii妙1。若附件有病變，則同時處理。剩余部分轉(zhuǎn)陰道完成，于 宮頸膀胱鉤處環(huán)形切開陰道粘膜，分離膀胱宮頸間隙和宮頸直腸間隙, 前達(dá)腹腔，后達(dá)子宮直腸陷凹腹膜反折并剪開，暴露紙主韌帶并一次 鉗夾切斷縫扎，鏡下未處理子宮血管者，則經(jīng)陰道在子宮峽部水平緊 靠子宮鉗夾血管及周圍組織切斷縫扎。子宮游離后自陰道取出，大

5、子 宮取出困難時可行肌瘤挖出、行子宮縱行對半切開或旋切成條狀，縮 小體積后自陰道取出。可吸收縫線自陰道側(cè)壁連續(xù)縫合陰道前后壁及 前后腹膜，陰道內(nèi)壓絡(luò)合碘紗布24-48 ho陰道操作完后再次腹腔鏡 下檢查各創(chuàng)面、斷端有無出血，清理沖洗盆腹腔，拆除腹腔鏡器械， 縫合腹部切口，結(jié)束手術(shù)。合并膽囊結(jié)石者外科醫(yī)師先行膽囊切除術(shù), 然后婦科醫(yī)師行l(wèi)avho3. tvh組手術(shù)方法：tvh組采用腰硬聯(lián)合麻醉，按常規(guī)陰式 了宮切除2 。4. 觀察指標(biāo):手術(shù)時間為臍孔上緣切口切開至縫皮關(guān)腹時間; 岀血量計算采用計量法(負(fù)壓吸引瓶的液體總量減去沖洗液的總 量)。5. 統(tǒng)計學(xué)處理：計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x

6、2檢 驗，p<0. 05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果tvh組盆腔粘連比例低于lavh組，術(shù)中出血量、手術(shù)后并發(fā) 癥發(fā)生比例高于lavh組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p<0. 05),兩組其它 項目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。lavh組1例因盆腔廣泛粘連 中轉(zhuǎn)開腹，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生;tvh組有5例并發(fā)癥，1例因盆腔粘連 嚴(yán)重導(dǎo)致膀胱損傷中轉(zhuǎn)開腹修補(bǔ)，2例膀胱粘膜挫傷術(shù)后出現(xiàn)血尿經(jīng) 對癥治療治愈，2例術(shù)后殘端出血經(jīng)填塞壓迫止血。表2兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較表注：兩組比較，*p<005, *p<001 討論隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累和手術(shù)方法、器械的不斷改進(jìn)，

7、lavh在 婦產(chǎn)科的適應(yīng)癥不斷增多，國內(nèi)已有大量報道4,均取得滿意效果, 拓寬了 lavh的范圍。本研究lavh組腹部手術(shù)史者占36. 0%(18/50)、 子宮$12孕周者占300%(15/50)、合并卵巢囊腫者占34.0 % (17/50). 40.0 %(20/50)有不同程度的盆腹腔粘連，均高于tvh組。冷金花報 道5 152例lavh手術(shù)腹部手術(shù)史35. 5 % (54/ 152)、子宮$12孕周 占30.9 %(47/ 152)、合并卵巢囊腫占23.0 %(35/152)、盆腔粘連占 13.1 %(20/152)。說明有盆腔粘連、較大子宮、合并附件囊腫并不是 lavh手術(shù)禁忌癥。傳

8、統(tǒng)的tvh的適應(yīng)癥多限于經(jīng)產(chǎn)婦，了宮<12 孕周，子宮脫垂，無盆腹腔手術(shù)史，無附件病變，不需探查或切除附 件者。相對于tvh適應(yīng)癥，lavh具有明顯優(yōu)勢。lavh手術(shù)視野更清晰, 對盆腔情況可清楚了解，鏡下分離盆腔粘連組織可有效地防止損傷盆 腔臟器，可同時行卵巢囊腫剝除或切除、子宮內(nèi)膜異位病灶清除、盆 底重建、盆腔淋巴清掃等6,使原來不適宜行tvii的患者可轉(zhuǎn)為tviio tvh術(shù)式受子宮大小、盆腔腹膜粘連、陰道狹窄等條件的限制，對于 盆腹腔嚴(yán)重粘連、需切除粘連的附件或5 cm以上附件囊腫者，以lavh 術(shù)式為宜7。本研究tvh組全部有多次陰道分娩史，因分娩次數(shù)增多 陰道松馳有利

9、于陰道操作，而lavh不受該條件限制。但對嚴(yán)重盆腔粘 連、子宮過大(> 14孕周)、術(shù)中出血較多鏡下止血困難者宜選擇開 腹手術(shù)。合理選擇手術(shù)對象是手術(shù)成功的關(guān)鍵，除嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥外, 術(shù)者還應(yīng)熟悉盆腔解剖，有豐富的開腹了宮全切術(shù)和經(jīng)陰道了宮切除 術(shù)的經(jīng)驗，且要熟悉腹腔鏡操作原理，具有扎實的腹腔鏡手術(shù)基本功。陰式子宮切除術(shù)關(guān)鍵步驟是在打開膀胱子宮腹膜反折時，辨 別腹膜困難，難以打開腹腔，此時容易傷及膀胱，而mvh鏡下先剪開 膀胱子宮腹膜反折使陰道操作變得容易。而且陰道術(shù)視野狹小，子宮 稍增大增加操作難度，因lavh在腹腔鏡下切斷雙側(cè)固有韌帶或骨盆漏 斗韌帶、輸卵管及圓韌帶，并剪開膀

10、胱子宮腹膜反折（i型）或切斷雙 側(cè)子宮動靜脈（ii型），簡化了經(jīng)陰道手術(shù)的步驟，使子宮容易下拉， 經(jīng)陰道操作變得相對簡單，提高了陰式子宮切除術(shù)的成功率，降低了 并發(fā)癥發(fā)生率8。lavh陰道操作完成后，再次進(jìn)行腹腔鏡檢查，可 評價手術(shù)質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血的部位并可同時止血，清除盆腔殘血, 減少術(shù)后病率。lavh組1例中轉(zhuǎn)開腹（因盆腔重度粘連）,無并發(fā)癥發(fā) 生;tvh組有1例中轉(zhuǎn)開腹，5例發(fā)生并發(fā)癥，其中1例盆腔粘連嚴(yán)重 導(dǎo)致膀胱損傷中轉(zhuǎn)開腹修補(bǔ)，2例膀胱黏膜挫傷術(shù)后出現(xiàn)血尿，2例術(shù) 后殘端出血。并發(fā)癥的發(fā)?？赡芘c病例的選擇、盆腔粘連情況、術(shù)者 技巧等因索有關(guān)。lavh組出血量少于tvh組，可能因

11、lavh鏡下先凝 斷子宮血管，減少經(jīng)陰道手術(shù)的出血。二者手術(shù)時間、肛門排氣時間 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。lavii的另一個優(yōu)勢還在于其可以與多個學(xué)科合作，同吋完成 膽囊、闌尾、泌尿系統(tǒng)等疾病的內(nèi)鏡手術(shù)。李平軍等9報道160例婦、 外科聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。木研究lavh組合并 膽囊結(jié)石3例與外科協(xié)作順利完成手術(shù)，避免了多次手術(shù)的痛苦和麻 醉風(fēng)險、降低了手術(shù)費用。lavh是tvh的一種改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)陰道手術(shù)的有機(jī)配 合，可以彌補(bǔ)各自的不足，降低tvh操作難度，使tvh手術(shù)更安全、 準(zhǔn)確，擴(kuò)大了手術(shù)范圍，值得臨床推廣。隨著手術(shù)器械改進(jìn)、手術(shù)技 巧的提高及醫(yī)生經(jīng)驗的積累，上述

12、兩種術(shù)式的適應(yīng)癥均在擴(kuò)大、相對 禁忌癥逐漸在縮小。在選擇子宮切除術(shù)術(shù)式時,應(yīng)從患者和醫(yī)師兩個 角度全面考慮，掌握手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥，結(jié)合患者個體化的考慮; 根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)水平和醫(yī)院的條件，選擇最適合于患者的了宮切除手 術(shù)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1龍雯晴，喇端端，沈立翡，等腹腔鏡輔助子宮全切術(shù)390例 臨床分析j上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2006, 26(12)： 1381.2蘇應(yīng)寬，欒銘箴，湯春生，等.主編.婦產(chǎn)科臨床解剖學(xué)m. 濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002： 509512.3文仲勇，黃浩，黃懿，等腹腔鏡全子宮切除兩種術(shù)式的臨床比較j中國微創(chuàng)外科雜志，2008, 8(6)： 515516.4沙立春，卜嵐，范穎，等腹腔鏡輔助陰式大子宮切除320 例臨床分析j中國微創(chuàng)外科雜志，2006, 6(4)： 255256.5冷金花.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)一附152例報告eb/ol. 20070907. http:/www. cogonline, com/html/2007/09/165. shtml.6姚書忠腹腔鏡全子