周圍神經(jīng)損傷的康復

1、第一節(jié)第一節(jié) 周圍神經(jīng)損傷的臨床診治周圍神經(jīng)損傷的臨床診治一、分類診斷（一）周圍神經(jīng)損傷的分類1、seddon神經(jīng)損傷類型(1943)(1) 神經(jīng)失用 神經(jīng)傳導功能障礙為暫時性生理性阻斷，神經(jīng)傳導功能一般于數(shù)日至數(shù)周內自行恢復。(2) 軸突斷裂 軸突在鞘內發(fā)生斷裂，神經(jīng)鞘膜完整，遠段神經(jīng)纖維發(fā)生退行性變，神經(jīng)功能可自行恢復。(3) 神經(jīng)斷裂 神經(jīng)束或神經(jīng)干完全斷裂，或斷裂間隙有瘢痕組織充填，手術縫接后神經(jīng)可完全或部分恢復功能。 2、sunderland分類(1968)(1) 第一度損傷 暫時性神經(jīng)傳導功能中斷，神經(jīng)纖維的連續(xù)性保持完整，神經(jīng)損傷的遠段不出現(xiàn)wallerian變性， 其功能可于3

2、4周內很快地獲得完全恢復。(2) 第二度損傷 軸突中斷，但周圍的結構保持完整，損傷軸突遠段出現(xiàn)wallerian變性，不損傷神經(jīng)內膜管的完整性。 出現(xiàn)神經(jīng)暫時性傳導功能障礙，神經(jīng)支配區(qū)感覺消失，運動肌麻痹、萎縮。 可自行恢復，預后良好，軸突每日以12mm的再生速度向遠瑞生長。(3) 第三度損傷 軸突斷裂，損傷神經(jīng)纖維遠段發(fā)生wallerian變性，神經(jīng)內膜管遭到損傷、不完整； 神經(jīng)束的連續(xù)性仍保持 完整。 可自行恢復，但神經(jīng)纖維數(shù)量有所減少，導致功能上并不能完全恢復。(4)第四度損傷 神經(jīng)束遭到嚴重破壞或發(fā)生廣泛斷裂，神經(jīng)外膜亦受到破壞，但神經(jīng)干的連續(xù)性保持完整。 損傷神經(jīng)遠段仍發(fā)生walle

3、rian變性。 再生軸突受阻，或走上“迷路”。只有很少的軸突能到達神經(jīng)末梢區(qū)域，形成有用的連接。 需要進行手術，切除瘢痕段神經(jīng)，進行神經(jīng)修復。(5)第五度損傷 整個神經(jīng)干完全斷裂，斷裂兩端完全分離，或僅以細小的纖維化組織形成瘢痕索條相連。 支配的運動肌、感覺神經(jīng)和交感神經(jīng)功能喪失。 需通過手術修復。 (二)周圍神經(jīng)損傷常見的原因1、開放性損傷(1) 切割傷 利器切割造成，指神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷。(2) 撕裂傷 肢體某一部位被機器絞傷時，造成單純的完全性或不完全性神經(jīng)撕裂。(3) 火器傷 高速運動的槍彈或彈片帶有高能量，造成神經(jīng)干損傷，還常伴有粉碎性骨折和血管、神經(jīng)故缺損。 間接損傷，神經(jīng)

4、距彈道越近損傷程度也越重。 2、閉合性損傷(1) 神經(jīng)擠壓傷 外部壓迫： 石膏或夾板包扎過緊，神經(jīng)被鈍器直接打擊 止血帶應用的時間過長、壓力大過 彈性繃帶或外敷料包扎過緊 昏迷、co中毒，肢體長時間受軀體壓迫 內部壓迫： 骨折脫位引起神經(jīng)受壓 壓迫損傷加劇，使神經(jīng)逐漸受到更大的損害 鄰近神經(jīng)的骨折大量骨癡形成 周圍神經(jīng)卡壓綜合征(2) 神經(jīng)牽拉傷 肢體發(fā)生骨折脫位時 或當時末造成神經(jīng)損傷，而在整復過程中發(fā)生 (3) 神經(jīng)摩擦傷 尺神經(jīng)于肘部滑脫，在肘關節(jié)屈、伸運動時，尺神經(jīng)反復摩擦于尺神經(jīng)溝內外，導致創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎的發(fā)生。3、醫(yī)源性損傷 骨折行切開復位內固定時 大動脈出血結扎時，誤將伴行的神經(jīng)

5、一同結扎 在腰椎間盤突出癥行手術治療時，誤傷神經(jīng)根4、產(chǎn)傷 難產(chǎn)時新生兒在產(chǎn)道中滯留時間過長，肢體受壓 在助產(chǎn)時強力牽拉肢體造成神經(jīng)牽拉損傷 上肢：臂叢、橈神經(jīng)及前臂背例骨間神經(jīng)的損傷 下肢：坐骨神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)及閉孔神經(jīng)損傷 5、電燒傷及放射燒傷 電燒傷： 主要特點：電流的貫通性損害和廣泛的破壞，其中包括損傷區(qū)域內的神經(jīng)。 損傷的嚴重程度取決于電流電壓的大小，以及神經(jīng)周圍軟組織基床的破壞程度。 放射燒傷： 常見于晚期腫瘤，用放射線照射頸部或腋部轉移的淋巴結病灶，或用放射線照射治療腋臭。 損傷的嚴重程度取決于放射線的照射量、照射時間和次數(shù)，局部組織瘢痕化的程度。 停止放射治療后數(shù)月乃至數(shù)年也

6、可出現(xiàn)神經(jīng)損害的癥狀和體征，而且損害漸進加劇。6、缺血性神經(jīng)損傷 創(chuàng)傷因素： 神經(jīng)受壓或被牽拉間接地妨礙了神經(jīng)干的血液供給 動脈進入神經(jīng)內的血管網(wǎng)在外傷時遭到損傷 肢體主要動脈受損或其主要分支遭到損傷 非創(chuàng)傷因素： 動脈栓塞 動脈進入神經(jīng)內部的血管叢狹窄、堵塞、痙攣 動脈內注射有害物質引起動脈廣泛痙攣 嚴重動脈內膜炎的血管堵塞(三) 周圍神經(jīng)損傷的診斷 早期診斷是制定正確有效治療方案的前提 及早明確診斷，適宜的治療并配合早期康復，才可能使肢體及早獲得功能上的恢復 錯誤或延誤診斷，將影響肢體的功能恢復1、了解傷、病史 在急性損傷中，詢問患者受傷機制、出現(xiàn)相應神經(jīng)癥狀和體征的時間。 腕部切割傷，正

7、中神經(jīng)或尺神經(jīng)損傷 臀部刀刺傷，坐骨神經(jīng)損傷2、臨床檢查 周圍神經(jīng)支配區(qū)的運動、感覺和自主神經(jīng)系統(tǒng)的檢查是不可缺少的。 神經(jīng)干叩擊試驗(tinel征)： 神經(jīng)斷裂后，其近側斷端出現(xiàn)再生的神經(jīng)纖維，開始時無髓鞘，如神經(jīng)未經(jīng)修復，近端已形成假性神經(jīng)瘤，叩擊神經(jīng)近側斷端，可出現(xiàn)其分布區(qū)放射性疼痛，稱為tinel征陽性。 可以判定斷裂神經(jīng)近端所處的位置和測定神經(jīng)再生的進度。二、治療原則(一) 神經(jīng)修復的基本原則1、認真細致的臨床檢查 有關傷、病史 肢體感覺、運動和交感神經(jīng)的檢查 電生理檢查 確定神經(jīng)損傷的部位和程度，制定治療方案2、熟練的顯微外科技術，精細輕柔的無創(chuàng)操作 避免直接用帶齒鑷或止血鉗夾持神

8、經(jīng)束 平、細、尖的鑷子夾持神經(jīng)外膜與神經(jīng)干的束間組織 在縫合神經(jīng)外膜時，縫合針線不要穿入神經(jīng)束3、解剖神經(jīng)束應從近、遠端正常的神經(jīng)束開始4、損傷神經(jīng)的斷端或假性神經(jīng)瘤要徹底切除5、精確對合神經(jīng)束，才能保證近端的神經(jīng)纖維有效地、數(shù)目盡可能多地向遠端神經(jīng)內膜管生長6、神經(jīng)兩端的無張力縫合7、減少神經(jīng)斷端的縫線，因為神經(jīng)縫線過多會引起異物反應，使瘢痕組織增生 神經(jīng)干中間小的神經(jīng)束可用血漿粘合法，不用縫合8、神經(jīng)縫合應處置于血液循環(huán)良好的軟組織基床中9、術后適時進行神經(jīng)的康復訓練，包括感覺的再訓練(三) 神經(jīng)修復的方法 1神經(jīng)外膜縫合 不需作神經(jīng)束間分離，對神經(jīng)內在結構破壞小。適用于早期神經(jīng)修復。 2

9、神經(jīng)束膜縫合 適用于神經(jīng)干內的神經(jīng)束比較粗、數(shù)目比較少、間質組織比較多、運動與感覺神經(jīng)束能分辨清楚的部位。 3神經(jīng)干移植 如神經(jīng)不能達到在無張力下縫合，應行神經(jīng)移植修復兩斷端間的缺損。 4神經(jīng)束間移植 在神經(jīng)缺損進行神經(jīng)移植時，采用神經(jīng)束間移植，神經(jīng)束的對合較神經(jīng)干移植精確。 5常用移植的皮神經(jīng)來源 腓腸神經(jīng)、前臂內側皮神經(jīng)、隱神經(jīng) 6神經(jīng)束功能性質鑒別的方法 (1)神經(jīng)束解剖鑒別法 人體主要神經(jīng)干連續(xù)切片觀察，從神經(jīng)分支進入神經(jīng)干后對各支的功前定位作成圖譜。 (2)直流電刺激法 手術時用直流電直接刺激神經(jīng)的斷端，需在局麻、患者密切配合的情況下進行，準確性較差。 (3)酶組織化學鑒別法 神經(jīng)斷

10、端活檢材料應用乙配膽堿酯酶染色，強陽性的為運動神經(jīng)纖維束，陰性者為感覺神經(jīng)纖維束。 (4)放射生物化學法 用放射生物化學法測定乙酰膽堿轉移由來鑒別神經(jīng)運動束和感覺束的實驗，未能推廣應用于臨床。 7神經(jīng)松解術 (1)神經(jīng)外松解術 (2)神經(jīng)內松解術 8神經(jīng)移位縫接術 三、并發(fā)癥防治 并發(fā)癥的出現(xiàn)主要在三個方面： 單純運動功能喪失導致肌肉萎縮、肌力降低；關節(jié)攣縮； 單純感覺功能障礙導致感覺喪失、麻木、神經(jīng)痛，還易導致骨性突起部位的壓瘡； 自主神經(jīng)受損導致無汗、肢端救裂、神經(jīng)性疼痛。 影響神經(jīng)修復的因素： 1神經(jīng)損傷的類型和性質 2神經(jīng)損傷的部位 3神經(jīng)損傷距修復時間的長短 4神經(jīng)缺銅的長度和移植神

11、經(jīng)的來源 5神經(jīng)縫合的方法 6年齡 7在神經(jīng)恢復期間及時和持續(xù)地輔以康復治療，有利于并發(fā)癥的防治。第二節(jié)第二節(jié) 周圍神經(jīng)損傷的康復周圍神經(jīng)損傷的康復 一、康復評定 周圍神經(jīng)干是由運動、感覺和自主性神經(jīng)纖維組成的，損傷后將引起該支配區(qū)的運動、感覺和自主性神經(jīng)功能障礙。 周圍神經(jīng)損傷的康復首先是對于損傷狀況的評定，正確了解周圍神經(jīng)損傷部位、程度以及某些自然狀況。 (一) 特殊畸形觀察 周圍神經(jīng)完全損傷時，所支配的肌肉主動功能消失，肌張力消失并呈松弛狀態(tài)，肌肉逐漸發(fā)生萎縮。 與麻痹肌肉相對的正常肌肉的牽拉作用，使肢體呈現(xiàn)特有畸形。 橈神經(jīng)損傷：垂腕和垂指畸形 尺神經(jīng)損傷：爪形指畸形 (二) 運動評定

12、 1912年lorett提出的六級評定標準： 0 級：肌肉無任何收縮 1 級：有肌纖維收縮，但不能產(chǎn)生關節(jié)運動 2 級：產(chǎn)生關節(jié)運動，不能抵抗重力 3 級：可抵抗重力，但不能抵抗阻力 4 級：對抗部分阻力，但肌力較正常差 5 級：正常肌力 (三)感覺評定 周圍神經(jīng)損傷后，其分布區(qū)的觸覺、痛覺、溫度覺、振動覺和兩點辨別覺可完全喪失或減退。 在神經(jīng)不全損傷的情況下，神經(jīng)支配區(qū)的感覺(觸覺、痛覺、溫度覺、振動覺和兩點辨別覺)喪失的程度不同。 在神經(jīng)恢復過程中上述感覺恢復的程度也有所不同。1954英國醫(yī)學研究會感覺神經(jīng)功能評定：s0：神經(jīng)支配區(qū)感覺完全喪失s1：深部痛覺存在s2：有一定的表淺痛覺和觸覺

13、s3：淺痛觸覺存在，但有感覺過敏s4：淺痛觸覺存在s5：除s3外，有兩點辨別覺(711mm)s6：感覺正常，兩點辨別覺6mm，實體覺存在感覺檢查包括： 淺感覺：痛、溫、觸 深感覺：關節(jié)位置、震動、壓痛 復合覺：數(shù)字識別、兩點辨別、實體 主觀感覺異常：異常感覺、感覺倒錯 (四)自主性神經(jīng)功能評定 血管舒縮功能、出汗功能和營養(yǎng)性功能發(fā)生障礙。 開始時：出現(xiàn)血管擴張，汗腺停止分泌，因而皮膚溫度升高、潮紅和干燥。 兩周后：血管發(fā)生收縮，皮溫降低，皮膚變得蒼白。 營養(yǎng)性變化：皮膚變薄、皮紋變淺、光滑發(fā)亮，指甲增厚并出現(xiàn)縱形的嵴、彎曲和變脆，指腹變扁，由于皮脂分泌減少，皮膚干燥、粗糙，有時皮膚可出題水皰或

14、潰瘍。 (五) 神經(jīng)干叩擊試驗(tinel征)： 神經(jīng)斷裂后，其近側斷端出現(xiàn)再生的神經(jīng)纖維，開始時無髓鞘，如神經(jīng)未經(jīng)修復，近端已形成假性神經(jīng)瘤，叩擊神經(jīng)近側斷端，可出現(xiàn)其分布區(qū)放射性疼痛，稱為tinel征陽性。 可以判定斷裂神經(jīng)近端所處的位置和測定神經(jīng)再生的進度。 (六) 周圍神經(jīng)電生理學評定 二、四肢主要周圍神經(jīng)的解剖及評定要點 (一)臂叢神經(jīng)損傷 1解剖學基礎 上肢運動和感覺功能幾乎全由臂叢神經(jīng)支配 臂叢：c58及t1組成 神經(jīng)根在前斜角肌外側緣處組成神經(jīng)干： 上干：c56 中干：c7 下干：c8t1(1) 臂叢神經(jīng)根形成干以前有四個分支：斜角肌肌支和頸長肌肌支： c58神經(jīng)根發(fā)出，支配斜

15、角肌和頸長肌膈神經(jīng)： c4神經(jīng)根和c5神經(jīng)根發(fā)出細的分支組成胸長神經(jīng)： c57神經(jīng)根發(fā)出，支配前鋸肌肩胛背神經(jīng)： c45神經(jīng)根發(fā)出，支配大、小菱形肌及提肩胛肌。(2)臂叢上干在前斜角肌外緣未分成前、后股之前有兩條分支：鎖骨下肌支： c56 神經(jīng)纖維組成，支配鎖骨下肌肩胛上神經(jīng)： c5神經(jīng)纖維組成，支配岡上肌和岡下肌(3)臂叢神經(jīng)束部的分支：1)從外側束發(fā)出的分支：胸前外側神經(jīng)： c57組成、c56支配胸大肌的鎖骨頭，c7支配胸大肌的胸骨頭與肋骨頭肌皮神經(jīng)： c56組成，支配喙肱肌、肱二頭肌及肱肌正中神經(jīng)外側頭： c57組成，支配旋前圓肌及橈側腕屈肌2)從內側束發(fā)出的分支：胸前內側神經(jīng)： c8t

16、1，支配胸大肌的胸骨頭、肋骨頭和胸小肌臂內側皮神經(jīng)： c8t1，支配臂內側皮膚感覺前臂內側皮神經(jīng)： c8t1，支配前臂內側皮膚感覺尺神經(jīng)： c8t1，支配尺側腕屈肌、無名指和小指的指深屈肌、小魚際肌、第三與第四蚓狀肌、拇內肌和拇短屈肌深頭。3)從后束發(fā)出的分支：肩胛下神經(jīng)： c56：上肩胛下神經(jīng)，支配肩胛下肌上部及大圓肌 c7：下肩胛下神經(jīng)，支配肩胛下肌下部胸背神經(jīng)：c7，支配背闊肌腋神經(jīng)：c56，支配小圓肌和三角肌橈神經(jīng)： c58和t1，支配肱三頭肌、肘后肌、肱橈肌、橈側腕長伸肌、橈側腕短伸肌、旋后肌、指總伸肌、小指伸肌、尺側腕伸肌、拇長展肌、拇長伸肌、拇短伸肌和食指伸肌。 2、臂叢神經(jīng)損傷

17、的原因 多見于牽拉傷，如上肢被卷入機器或傳送帶內， 若上肢被向上牽拉，可造成下臂叢神經(jīng)損傷。若上肢被水平方向牽拉，可造成全臂叢神經(jīng)損傷。 難產(chǎn)時，用力牽拉嬰兒上肢，暴力使嬰兒頭與肩部分離，造成上臂叢神經(jīng)損傷，稱為產(chǎn)癱。 摩托車交通事故，暴力使頭與肩部分離致傷 重物從高處落下，砸于肩部造成頭肩分離致傷 還見于切割傷、槍彈傷、手術損傷、藥物損傷及放射性損傷 3、臂叢神經(jīng)病損的評定要點 (1) 除切割性損傷外，患者上肢有牽拉史； 上肢的腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)，其中任何兩條以上的神經(jīng)聯(lián)合損傷； 或上述任何一條神經(jīng)損傷，同時合并有前臂內側皮神經(jīng)損傷； 均應考慮有臂叢神經(jīng)損傷(2)鎖骨上部和鎖

18、骨下部臂叢神經(jīng)損傷的判斷 胸大肌的鎖骨頭、胸肋部及背闊肌均麻痹，表明臂叢神經(jīng)損傷在鎖骨上的根部或干部。 上述肌肉正常，表明臂叢神經(jīng)損傷在鎖骨下。(3)上臂叢神經(jīng)根(c56)損傷 臨床表現(xiàn)： 肩關節(jié)內收、內旋，肘關節(jié)伸直，前臂旋前畸形。 可出現(xiàn)翼狀肩胛，肩關節(jié)不能外展和上舉，肘關節(jié)不能屈曲，但能伸直，屈腕和前臂旋后無力，手部運動功能基本正常。 上肢伸側感覺大部喪失。 (4)下臂叢神經(jīng)根(c8t1)損傷 臨床表現(xiàn)： 手內在肌麻痹，呈扁平手畸形，不能屈腕及屈指，拇指不能屈曲和外展，但肩、肘和腕關節(jié)活動好。 上臂內側、前臂和手的尺側皮膚感覺缺失。 常合并t1交感神經(jīng)損傷而出現(xiàn)horner綜合征。(5)

19、臂叢神經(jīng)干損傷 與上述根部損傷相似，僅上干損傷不合并胸長神經(jīng)及肩胛背神經(jīng)麻痹。 下干損傷不出現(xiàn)horner綜合征。 中干單獨損傷很少見，一般不影響手運動功能。(6)臂叢神經(jīng)外側束損傷 臨床表現(xiàn)： 肘關節(jié)不能屈曲，前臂旋前及屈腕力量亦因旋前圓肌和橈側腕屈肌麻痹而受影響。 前臂橈側緣感覺缺失。(7)臂叢神經(jīng)內側束損傷 臨床表現(xiàn)： 與下臂叢神經(jīng)根(c8t1)損傷相似，但不出現(xiàn)homer綜合征。 不影響肱三頭肌、神腕及伸指肌肌力。(8)臂叢神經(jīng)后束損傷 臨床表現(xiàn)： 肩關節(jié)不能外展，上臂不能內旋，肘關節(jié)不能伸直，腕關節(jié)不能背伸， 掌指關節(jié)不能伸直，拇指不能伸直和橈側外展， 前臂背側及手背橈側感覺缺失。(

20、9)全臂叢神經(jīng)損傷 除可做聳肩動作外，整個上肢的主動運動功能喪失，腱反射消失。 上臂內側皮膚感覺存在，其余整個上肢感覺缺失。(10)電生理學檢查 肌電圖及頭頂部體表誘發(fā)電位的測定，對臂叢神經(jīng)損傷的部位和程度，特別是對于臂叢神經(jīng)根性撕脫傷的診斷和神經(jīng)損傷恢復后再生的情況，可提供有價值的參考。 (二)腋神經(jīng)損傷 1解剖學基礎：c56組成 關節(jié)支至肩關節(jié)；肌支至三角助和小圓??； 皮支為臂外側皮神經(jīng)，分布于三角肌止點附近和臂上半外側的皮膚。 2損傷原因 多合并臂叢神經(jīng)損傷，肩關節(jié)骨折脫位或肱骨上端骨折可造成腋神經(jīng)麻痹，可見于刺傷和手術誤傷。 3評定要點 三角肌麻痹而致肩關節(jié)不能外展，肩外側三角肌止點附

21、近有小面積皮膚感覺減退區(qū)。 肌電圖檢查三角肌呈現(xiàn)失神經(jīng)支配。 (三) 肌皮神經(jīng)損傷 1解剖學基礎： c56組成，是臂叢神經(jīng)外側束外側的終末支。 臂部分支支配喙肱肌、肱二頭肌和肱肌。 2損傷原因 多合并臂叢神經(jīng)損傷、單純損傷偶見于槍彈傷、刀刺傷、肩關節(jié)骨折脫位或肋骨外科頸骨折。 3評定要點 肱二頭肌和肱肌麻痹，影響肘關節(jié)屈曲及前臂旋后 前臂外側皮膚感覺減退。 肌電圖檢查肱二頭肌和肱肌呈現(xiàn)失神經(jīng)支配。(四)橈神經(jīng)損傷 1解剖學基礎：c58神經(jīng)纖維組成。 2損傷原因 肱骨干下部骨折，有移位的肘部骨折； 刀刺傷、槍彈傷和手術誤傷。 3評定要點 橈神經(jīng)損傷后，手呈現(xiàn)典型的垂腕和垂指畸形； 腕關節(jié)不能背伸

22、，食指、中指、無名指和小指的掌指關節(jié)不能伸直，拇指不能伸直； 手背撓側皮膚感覺障礙； 橈神經(jīng)深支損傷，只發(fā)生垂指，而無垂腕畸形。 (五)正中神經(jīng)損傷 1解剖學基礎：c58和t1神經(jīng)纖維組成。 2損傷原因 在臂、肘、前臂和腕部多因切割、輾軋、槍彈傷、骨關節(jié)損傷和因骨折處理不當造成的缺血性損傷。 3評定要點 (1)患手握拳時，中指、無名指和小指可屈曲，而食指和拇指不能屈曲，且腕關節(jié)呈現(xiàn)尺偏屈曲的典型畸形。 拇指不能做掌側外展。 手橈側3個半手指的皮膚感覺減退，實體感覺缺失 (2)腕部正中神經(jīng)損傷，拇指不能做掌側外展， 手撓側3個半手指的皮膚感覺減退，實體感覺缺失，單一神經(jīng)支配區(qū)的食指末節(jié)淺、深感覺

23、缺失。 (六)尺神經(jīng)損傷 1解剖學基礎： c8t1神經(jīng)纖維組成 2損傷原因 上臂肘部、前臂和腕部多為切割傷、刺傷、槍彈傷或肘部骨折造成； 靠近肘管處的骨質增生、畸形造成的創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎。3評定要點(1) 肘關節(jié)以上的尺神經(jīng)損傷，無名指和小指的指深屈肌雖然麻痹仍可做手指末節(jié)屈曲， 如將無名指、小指及其他手指的近側指關節(jié)固定于伸直位，發(fā)現(xiàn)其屈曲肌力明顯減弱或消失。 (2) 當手指完全放平時，手指的外展和內收功能喪失(3) 無名指和小指受正常的屈、伸指肌的牽拉，造成掌指關節(jié)過伸、指間關節(jié)屈曲，呈現(xiàn)典型的爪形指畸形。爪形指畸形 (4) froment征陽性 正常情況，姆指與食指指腹相捏時呈“o”形 尺

24、神經(jīng)損傷后，相捏時出現(xiàn)拇指掌指關節(jié)過伸和指關節(jié)過屈的畸形，稱為froment征(十)。 (5) 小指和無名指尺側感覺障礙 小指中、末節(jié)單一神經(jīng)支配區(qū)感覺缺失 (6) 肌電圖檢查有助于確定診斷 (七) 坐骨神經(jīng)損傷 1解剖學基礎：l4s3組成 人體最大的神經(jīng)，呈帶狀，寬約2cm 2損傷原因： 刀刺傷、槍彈傷、手術誤傷、股骨頭后脫位 骨盆和股骨干骨折神經(jīng)被骨折片或骨端刺傷 臀部注射藥物致傷 3評定要點： 坐骨神經(jīng)損傷后對下肢功能影響的范圍和程度，取決于神經(jīng)損傷的部位。 梨狀肌下緣處損傷，則股后側肌群，小腿和足部的肌肉全部麻痹，不能屈膝，足和足趾的運動完全喪失。小腿外側及足部感覺缺失。 股中、下部損

25、傷，因腘繩肌肌支末完全受損，屈膝功能仍可保存。(八)脛神經(jīng)損傷1解剖學基礎：l4s3神經(jīng)前支的前股組成2損傷原因： 股骨髁上骨折、脛骨上端骨折，小腿骨折 小腿骨-筋膜室綜合征的缺血性神經(jīng)損傷3評定要點：(1) 腘窩部損傷，足不能跖屈、內收，屈膝力量減弱(2) 足趾不能跖屈、內收和外展，足趾呈現(xiàn)爪形畸形(3) 小腿下部損傷，只發(fā)生足部運動障礙(4) 膝以上損傷，小腿后側、足外緣、足跟外側和足底皮膚感覺障礙 (九) 腓總神經(jīng)損傷 1解剖學基礎 l4s2神經(jīng)前支的后股組成 2損傷原因 膝部周圍有移位的股骨髁上骨折，腓骨小頭骨折 不恰當?shù)氖嗪蛫A板固定小腿骨折時被壓迫損傷 小腿骨-筋膜室綜合征的缺血性

26、神經(jīng)傷和手術誤傷 3評定要點 (1) 腓總神經(jīng)損傷，足內翻下垂，不能背屈及外翻(2) 患足的足趾屈曲畸形，不能伸直(3) 單純腓淺神經(jīng)損傷，內翻足畸形，不能外翻 (4) 單純腓深神經(jīng)損傷，患足下垂、稍外翻、足趾屈曲畸形，不能背屈及內翻，足趾不能伸直 (5) 小腿前外側和足背感覺障礙(十)幾種常見的上肢周圍神經(jīng)卡壓綜合征 1胸廓出口綜合征 在胸鎖乳突肌深面，兩側為前、中斜角肌，底邊為第一肋骨，形成頸三角間隙，臂叢神經(jīng)及鎖骨下動脈從該間隙穿過； 任何可引起該三角變小的異常或斜角肌本身病變，可產(chǎn)生神經(jīng)、血管壓迫癥狀。 (1) 診斷標準 上肢麻木、乏力、酸痛，呈持續(xù)性 部分患者高舉患肢可緩解癥狀 嚴更

27、者可出現(xiàn)尺神經(jīng)支配的肌肉麻痹 (2) 特殊檢查 前斜角肌擠壓試驗、挺胸試驗、上肢外展旋后試驗 肌電圖及磁共振可幫助診斷及鑒別診斷 (3)治療原則 診斷明確時，應及時手術治療 解除壓迫神經(jīng)、血管的因素 可同時行神經(jīng)松解 2肘管綜合征 肱骨內上髁與尺骨鷹嘴之間的尺神經(jīng)溝或肘尺管 尺神經(jīng)及其伴行動靜脈走在其中 (1) 診斷 早期尺神經(jīng)支配區(qū)手指麻木、不適、精細動作不靈活 嚴重時尺側腕屈肌及環(huán)、小指屈肌肌力減弱，手內在肌萎縮，輕度爪形手畸形 froment 征陽性 (2) 治療原則 早期手術治療效果好 尺神經(jīng)前移手術 3腕管綜合征 腕掌側一骨纖維管道，有正中神經(jīng)、指淺屈肌腱與指深屈肌腱、拇長屈肌腱通過

28、。 任何可能引起腕管容積減少或內容物增多的因素均可引起腕管內壓力增加，導致正中神經(jīng)壓迫。 (1) 診斷 女性多于男性 正中神經(jīng)支配區(qū)手指麻木、刺痛，可向近端放射，夜間或清晨明顯，甩手、按摩可緩解癥狀。 內在肌受累時，可引起拇指外展力弱、精細動作不靈活，甚至大魚際肌萎縮 正中神經(jīng)支配區(qū)域皮膚感覺遲鈍 屈腕試驗、tinel征陽性 神經(jīng)電生理學檢查可輔助明確診斷 (2) 治療原則 1) 非手術治療： 腕管內用含普魯卡因的類固醇制劑注射 腕關節(jié)支具 可減輕腕管內組織水腫，緩解癥狀 2) 手術治療： 術中切除腕橫韌帶 并行正中神經(jīng)外膜松解或束間松解 4腕尺管綜合征 有尺神經(jīng)及尺動脈及其伴行靜脈通過 尺神

29、經(jīng)在此處受壓稱為腕尺管綜合征 (l) 診斷 早期環(huán)小指末節(jié)皮膚感覺障礙、內在肌肌無力為主 晚期可出現(xiàn)內在肌肌萎縮 神經(jīng)電生理學檢查可診斷 (2) 治療原則 早期腕尺管內用合普魯卡因的類固醇制劑注射 癥狀明顯者應手術治療 三、康復治療三、康復治療 (一) 保持肢體的功能位 發(fā)生嚴重肢體麻痹后應立即選擇適宜的固定方法 急性期選用石膏、外固定架或牽引固定，將麻痹的肢體固定于特殊需要的肢體位置 急性期后改換為肢體功能位，支具或夾板固定 在可能引起畸形的期間應堅持使用 施行關節(jié)固定術或其他手術使肢體固定于功能位 (二) 被動運動 麻痹后即應開始被動活動 腫脹、疼痛以及外傷急性癥狀和炎癥反應明顯時，在不影

30、響外科治療效果的基礎上，應盡早從輕運動量開始被動運動。 早期進行被動活動，即使肌力恢復也會因攣縮而留有功能障礙 被動運動逐漸向主動運動過渡 (三) 溫熱療法 多數(shù)患者伴有感覺障礙 紅外線治療和溫水浴較合適 (四) 低頻電療 低頻電療屬于被動運動 在恢復主動活動之前都應該做 (五) 增強肌力訓練 增強最大肌力時用靜態(tài)肌肉收縮的等長運動 增強肌肉持久力用動態(tài)肌肉收縮的等張運動 1等長運動 全力或接近全力使肌肉收縮，持續(xù)10秒，間歇10秒，10個/次，10次/組，休息3分鐘，510組/日。 簡單有效的肌力增強法 特別適用于骨折、關節(jié)炎、疼痛等關節(jié)不能活動的情況下做肌力增強訓練。 2等張運動 (1)

31、向心性等張運動 最大肌力1/2以上的抗阻訓練即可增強肌力 2/3以上的阻力效果最好 1/2以下的阻力增加運動次數(shù)，可增強持久力 (2) 離心性等張運動 使收縮中的肌肉延長 在肌力減弱期間徒手進行 增強持久力 3肌肉功能的再訓練 急性期肌力在02級時進行肌肉功能再訓練 與被動運動方法相似 強調傳到中樞里的肌肉運動的感覺 4輔助的主動運動 肌力2級時，應開始輔助下主動活動 (1) 徒手輔助主動運動 (2) 用懸吊協(xié)助的主動運動 (3) 滑面上輔助主動運動 (4) 用滑車、重錘協(xié)助的主動運動 (5) 利用浮力輔助的主動運動(水中運動療法) 5主動運動 肌力3級時應開始做抗自身重力的主動運動 6抗阻力主動運動 肌力4級或5級時，可利用徒手、滑車和重錘、彈簧、重物、摩擦力、浮力及流體阻力等進行做煉。 (六) 日常生活活動訓練 比復合性基本動作稍晚或同時開始 下肢用支具、手杖、拐杖、輪椅 上膠用夾板、自助具等防止畸形 及早開始，充分補償其失去的功能 鼓勵使用代償運動 (七) 按摩 目的不在防止萎縮，主要是改善血液循環(huán) 長時間按摩有加重肌肉萎縮的危險 按摩對弛緩性麻痹多有不利 為改善血液循環(huán)可用溫熱療法 (八) 作業(yè)治療 根據(jù)恢復程度逐漸增加患側肢體的操作 被動運動 自己活動患側肢體 被動運動和輔