中國痛風臨床診治指南解讀

1、強化治療強化治療 追求臨床治愈追求臨床治愈痛痛風臨床診療指南（2018）解讀提 綱背景與流行病學痛風與高尿酸血癥的定義臨床表現(xiàn)輔助檢查痛風診斷治療方案及原則進一步需要探討的問題?背景?發(fā)病率各地不一常常出現(xiàn)誤診治療不規(guī)范飲食治療的誤區(qū)何時給予降尿酸治療存在爭議降尿酸治療的目標與療程存在爭議發(fā)病機制尚未完全清楚痛風的定義?持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征?痛風的屬性代謝性疾病風濕性疾病晶體相關(guān)性疾病Metabolic diseaseRheumatic d

2、iseaseCrystal related arthropathies痛風的發(fā)病機制嘌呤代謝紊亂使尿酸排泄減少尿酸產(chǎn)生過多高尿酸血癥尿酸鹽晶體沉積痛風痛風痛風異質(zhì)性的（痛風異質(zhì)性的（heterogenous)heterogenous)疾病疾病高尿酸血癥痛風性急性關(guān)節(jié)炎痛風石形成及慢性關(guān)節(jié)炎腎臟病變：慢性尿酸鹽腎病急性尿酸性腎病泌尿系統(tǒng)尿酸性結(jié)石高尿酸血癥的定義?高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時血清中尿酸含量男性超過416mol/L (7.0mg/dl)；女性超過357 mol/L(6.0mg/dl)。?這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積

3、在組織中，造成痛風組織學改變。流行病學?亞洲地區(qū)發(fā)病率逐年升高， 30歲以上的成年人高尿酸血癥的患病率為男件 25.8，女性15.0，有11.5的男性和3的女性高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風 （臺灣19911992）痛風發(fā)病率逐年上升由 0.34%(1998年上海）1.33%（2004年南京）?朱深銀等，醫(yī)藥導報，朱深銀等，醫(yī)藥導報，2006邵繼紅等邵繼紅等. 疾病控制雜志疾病控制雜志, 2004尿酸的產(chǎn)生尿酸的產(chǎn)生5-5-磷酸核糖磷酸核糖+ATP+ATPPRPS1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸APRT從頭合成鳥苷酸補救合成鳥嘌呤降解次黃嘌呤核苷酸HGPRT腺嘌呤XOR次黃嘌呤黃嘌呤8-羥基腺嘌呤XO

4、R2,8-二羥基腺嘌呤PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶XOR 黃嘌呤氧化還原酶尿酸HGPRT 次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶APRT 腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶血尿酸水平升高的原因血尿酸水平升高的原因排出減少合成增加混合成年人的成年人的高尿酸血癥高尿酸血癥排出減少占排出減少占90?無高尿酸血癥無痛風無高尿酸血癥無痛風高尿酸血癥是痛風最重要的生化基礎(chǔ)尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果痛風發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)高尿酸血癥高尿酸血癥痛風痛風 5%18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風 1%痛風患者血尿酸始終不高1/3急性發(fā)作時血尿酸不高 高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風 高尿酸血癥生化類型痛風臨床疾病痛風病程分

5、期痛風病程分期急性發(fā)作期間歇發(fā)作期慢性痛風石病變期無癥狀高尿酸血癥期痛風性關(guān)節(jié)炎痛風性關(guān)節(jié)炎（Gouty arthritis)?痛風最常見的、最初的臨床表現(xiàn)? 尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制?尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1 等）和水解酶導致細胞壞死釋放出更多的炎性因子引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷急性發(fā)作。痛風急性發(fā)作誘因痛風急性發(fā)作誘因飲酒高嘌呤飲食創(chuàng)傷手術(shù)（術(shù)后35天）出血急性痛（感染）藥物放療17痛風性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)痛風性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)足背踝足跟膝腕指肘18痛風性關(guān)節(jié)炎臨床特點痛風性關(guān)節(jié)炎臨床特點急、快、

6、重、單一（戲劇性）、非對稱第一跖趾關(guān)節(jié)多見，數(shù)日可自行緩解反復發(fā)作，間期正常?痛風性關(guān)節(jié)炎臨床特點痛風性關(guān)節(jié)炎臨床特點?反復發(fā)作逐漸影響多個關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)積液?最終造成關(guān)節(jié)畸形痛風性腎病痛風性腎病?痛風性腎?。?慢性高尿酸血癥腎病：早期蛋白尿和鏡下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高尿酸腎病：短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結(jié)石：2025并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。痛風發(fā)作間歇期與痛風石痛風發(fā)作間歇期與痛風石痛風發(fā)作間歇期痛風發(fā)作間歇期無明顯臨床癥狀

7、。此期如能有效控制血尿酸：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，濃度，可減少和預防急性痛風發(fā)作。痛風石形成：痛風石形成：骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟也常見拇跖、指腕、膝肘等處。?其他特點其他特點?非典型部位急性痛風關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率明顯增高老年女性甚至出現(xiàn)多關(guān)節(jié)炎。高尿酸血癥患者，若未治療5年后12%可出現(xiàn)痛風石，20年后出現(xiàn)痛風石的比例為55%。骨關(guān)節(jié)炎患者，存在Heberdens 結(jié)節(jié)部位出現(xiàn)痛風石的時間明顯縮短，該結(jié)果提示對于骨關(guān)節(jié)炎合并高尿酸血癥患者更應(yīng)關(guān)注短期內(nèi)出現(xiàn)痛風關(guān)節(jié)炎的風險。痛風臨床表現(xiàn)輔助檢查血血尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿尿尿酸、尿酸、P

8、HPH值值關(guān)節(jié)液關(guān)節(jié)液鑒別晶體、炎性鑒別晶體、炎性組織學組織學檢查尿酸鹽結(jié)晶檢查尿酸鹽結(jié)晶X X線線骨質(zhì)破壞骨質(zhì)破壞輔助檢查輔助檢查血尿酸?119-416umol/L（女性368）?急性發(fā)作時也可正常?降至正常可減少關(guān)節(jié)炎發(fā)作輔助檢查輔助檢查關(guān)節(jié)液檢測關(guān)節(jié)液檢測? 量增多，外觀白色? 細胞數(shù)增多? 結(jié)晶偏振光顯微鏡下被白細胞吞噬或游離、針狀、負性雙折光輔助檢查輔助檢查影像學影像學X線：?早期正常?軟組織腫脹?關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞?骨質(zhì)鑿蝕樣缺損?骨髓內(nèi)痛風石沉積B超：靜脈腎盂造影X X線檢查線檢查痛痛 風風臨床診斷標準臨床診斷標準1、急性關(guān)節(jié)炎一次以上的發(fā)作2、1天內(nèi)炎癥達高峰3、單關(guān)節(jié)炎發(fā)作4、

9、發(fā)紅復蓋關(guān)節(jié)5、1MTP疼痛或腫脹6、單側(cè)1MTP關(guān)節(jié)發(fā)作7、單側(cè)跗關(guān)節(jié)發(fā)作8、痛風石（證實或可疑）9、高尿酸血癥10、X線關(guān)節(jié)內(nèi)偏心性腫脹11、線皮質(zhì)下囊腫無侵蝕12、發(fā)作時關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶13、發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性須滿足至少須滿足至少6 6條或以上標準條或以上標準綜合性治療綜合性治療綜合性高尿酸血癥的治療急性期治療間歇期治療并發(fā)癥的治療高尿酸血癥的治療建議?改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險因素避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物應(yīng)用降低血尿酸的藥物無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識高尿酸血癥的治療建議：飲 食 控 制?飲食控制：?低嘌呤飲食（ 特別要避免動

10、物內(nèi)臟、海鮮?。?多吃新蔬菜，水果（豆類適量）避免酒精飲料（ 特別要避免飲用啤酒！）?多飲水 :每日飲水量 1.5 升以上，保證每日尿量達2000-2500ml,增加尿酸排泄?？梢杂美虻囊嬖静萁邓岵韬娃裁字鄟斫的蛩?，少喝熱性的飲料等。堅持運動，控制體重無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險因素?2006年歐洲抗風濕聯(lián)盟（EULAR）關(guān)于痛風防治建議強調(diào)，積極控制與HUA相關(guān)的心血管危險因素如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應(yīng)作為HUA治療的重要組成部分避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物?如噻嗪類利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙

11、酸等。對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑，同時堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。增加尿酸排泄的藥物?包括苯溴馬?。⒓永桑?、丙磺舒、磺吡酮等，代表藥物為苯溴馬?。⒓永桑?。丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常的 HUA患者苯溴馬?。⒓永桑┛捎糜?Ccr20ml/min的腎功能不全患者代表藥物:苯溴馬隆用法：成人起始劑量50mg(1片)每日一次，1-3周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至50或100mg/d，早餐后服用。有腎功能不全時（Ccr60ml/min）推薦劑量為50mg/日一次。?注意事項：a.應(yīng)

12、用時須堿化尿液應(yīng)用時須堿化尿液，尤其已有腎功能不全，注意定期監(jiān)測清晨第一次尿PH值，將尿PH維持在6.2-6.9之間。同時保證每日飲水量1500ml以上。b.注意監(jiān)測肝腎功能。c.該類藥物由于促進尿酸排泄，可能引起尿酸鹽晶體在尿路沉積，有尿酸結(jié)石的患者屬于相對禁忌證。d.療效：通常情況下服用苯溴馬隆6-8天血尿酸值達到357umol/l(6mg/dl)左右，堅持服用可維持體內(nèi)血尿酸水平正常。?堿堿 化化 尿尿 液液?為防治尿酸結(jié)石的重要措施。? 堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。- 尿液pH 6.5時，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在? 將尿pH維持在6.5-6.9范圍最為適宜。? 常用的堿性藥物為

13、碳酸氫鈉。抑制尿酸合成代表藥物為別嘌呤醇?用法：成人初始劑量一次50mg，一日12次，每周可遞增50100mg，至一日200300mg，分23次服，一日最大量不得大于600mg。Ccr60ml/min，別嘌呤醇推薦劑量為50mg-100mg/日Ccr15ml/min 禁用注意事項：別嘌呤醇常見的不良反應(yīng)為過敏，重度過敏者（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用。腎功能不全增加重度過敏的發(fā)生危險，應(yīng)用時應(yīng)注意監(jiān)測。服用期間定期查肝腎功能、血常規(guī)，肝腎功能和血細胞進行性下降停用。嚴重肝功能不全和明顯血細胞低下者禁用。治療目標治療目標血尿酸血尿酸357umol/l(6mg/dl)心血管疾病合并高尿酸

14、血癥診治建議中國專家共識心血管疾病合并高尿酸血癥診治建議中國專家共識?HUA治療目標值：血尿酸8mg/dl給予藥物治療；無心血管危險因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值9mg/dl給予藥物治療。積極控制無癥狀HUA患者并存的心血管危險因素。無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議流程圖無癥狀高尿酸血癥無痛風發(fā)作但合并心血管危險因素或心血管疾病無痛風發(fā)作無心血管危險因素或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指導 3-6月無效藥物治療藥物治療聯(lián)合生活指導生活指導3-6月無效藥物治療藥物治療聯(lián)合生活指導危險因素包括：高血壓

15、，糖耐量異?；蛱悄虿?，高脂血癥，代謝綜合征，心血管疾病包括：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常痛風的治療痛風的治療遺傳因素家族易感性（不可控）環(huán)境因素生活方式相關(guān) （可控）最佳治療方案非藥物治療非藥物治療+ +藥物治療藥物治療治療目的治療目的1. 迅速有效地控制痛風急性發(fā)作2. 預防急性關(guān)節(jié)炎復發(fā)，預防痛風石的沉積，保護腎功能、預防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。3. 糾正高尿酸血癥，阻止新的 MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風理想血尿酸值為理想血尿酸值為300 umol/L300 umol/L以下以下一般治療一般治療? 低嘌呤飲食? 多飲水? 堿化尿液? 急性期休息? 避免外

16、傷，受涼，勞累? 避免使用影響尿酸排泄的藥物? 相關(guān)疾病的治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎的治療（急性痛風性關(guān)節(jié)炎的治療（1）?按照痛風自然病程，分期進行藥物治療按照痛風自然病程，分期進行藥物治療沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇：非甾體抗炎藥（NSAIDs)秋水仙堿(colchicine)糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)?AGAAGA禁用降尿酸藥：禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風石表面溶解，形成還會使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風石表面溶解，

17、形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)急性痛風性關(guān)節(jié)炎的治療（急性痛風性關(guān)節(jié)炎的治療（2）?及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性發(fā)作時，不開始給予降尿酸藥已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療?生活方式調(diào)整預防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs在開始降尿酸治療的同時,進行降尿酸藥物治療?最小有效劑量，1個月 6個月降尿酸藥物應(yīng)用指征降尿酸藥物應(yīng)用指征?高尿酸血癥急性痛風一次以上發(fā)作痛風石形成慢性痛風石性關(guān)節(jié)炎（影像學證實）尿酸性腎石病，腎功能受損發(fā)作時關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶滿足以上1個條件即可安全合理使用降尿酸藥物安全合理使用降尿酸藥物急性發(fā)作平熄長期甚

18、至終身使用長期甚至終身使用監(jiān)測不良反應(yīng)目標水平：維持長期穩(wěn)定，血尿酸目標水平：維持長期穩(wěn)定，血尿酸使痛風石吸收，血尿酸使痛風石吸收，血尿酸6.0mg/dl6.0mg/dl 5.0mg/dl5.0mg/dl?降尿酸藥物（降尿酸藥物（1）嘌呤類：嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇別嘌醇、奧昔嘌醇抑制尿酸生成的藥物抑制尿酸生成的藥物 黃嘌呤氧化酶抑制劑黃嘌呤氧化酶抑制劑非嘌呤類：非嘌呤類：Febuxostat降尿酸藥降尿酸藥物物促進尿酸排泄的促進尿酸排泄的藥物藥物促尿酸腎臟排泄藥：促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促尿酸腸道排泄藥：活性炭類

19、的吸附劑促進尿酸分解的藥物促進尿酸分解的藥物尿酸氧化酶尿酸氧化酶降尿酸藥物（降尿酸藥物（2）種類促尿酸排出苯溴馬隆丙磺舒抑制尿酸合成別嘌呤醇適用于腎功正?；蜉p度受損尿尿酸600mg/24h無腎石尿尿酸1000mg/24h腎功受損、泌尿系結(jié)石史排尿酸藥無效安全性較好有嚴重事件報告53安全合理使用降尿酸藥安全合理使用降尿酸藥?降尿酸藥物無抗炎作用，不用于急性痛風降尿酸藥物無抗炎作用，不用于急性痛風關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎?掌握適應(yīng)征，選擇合適藥物掌握適應(yīng)征，選擇合適藥物?定期查血尿酸定期查血尿酸?觀察療效，監(jiān)測藥物毒性觀察療效，監(jiān)測藥物毒性54堿化尿液的必要性堿化尿液的必要性pH值對尿酸的影響值對尿酸的影響%100806040200345678pH游離尿酸尿酸鹽大量飲水，保持尿量2000ml堿性藥物，使尿 pH維持于6.5左右治療流程治療流程高尿酸血癥痛風初次發(fā)作痛風復發(fā)或有痛風結(jié)節(jié)者無痛風發(fā)作但