帶狀皰疹中西醫(yī)結(jié)合治療

1、.帶狀皰疹的中西醫(yī)結(jié)合治療北京大學(xué)第一醫(yī)院 王遠(yuǎn)征 一、帶狀皰疹的概述 （一）帶狀皰疹的定義 由水痘 - 帶狀皰疹病毒 ( Varicella- Zoster Virus, VZV) 侵犯神經(jīng)節(jié)及皮膚 , 以沿周圍神經(jīng)分布的群集皰疹及神經(jīng)痛為特征的一種急性炎癥性病毒性皮膚病。 （二）常見部位：多見于腰脅部、胸背部，面部次之，其他部位常有發(fā)生。中醫(yī)稱為纏腰火丹、蛇串瘡、纏腰龍、蜘蛛瘡等。 二、帶狀皰疹的病因發(fā)病機(jī)制 （一）帶狀皰疹病因 帶狀皰疹是由水痘 - 帶狀皰疹病毒感染引起，水痘 - 帶狀皰疹病毒屬 DNA 病毒，呈長(zhǎng)方形，直徑在 210 - 250 nm 之間，有嗜神經(jīng)和皮膚的特

2、性。一般無(wú)傳染性。 （二）帶狀皰疹發(fā)病機(jī)制 1. 初次感染本病毒，水痘或呈隱性感染，導(dǎo)致慢性潛伏性感染。 2. 當(dāng)機(jī)體遇到某些誘因（如外傷、勞累、感染和機(jī)體抵抗力降低）等時(shí)，可再激活，從而生長(zhǎng)繁殖，侵犯神經(jīng)節(jié)發(fā)炎及壞死，產(chǎn)生神經(jīng)痛。 3. 再次激活的病毒從一個(gè)或數(shù)個(gè)鄰近的神經(jīng)節(jié)沿相應(yīng)的感覺神經(jīng)纖維播散到皮膚，在皮膚上產(chǎn)生帶狀皰疹所特有的節(jié)段性水皰疹。 4. 偶爾病毒侵犯脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹。 5. 帶狀皰疹多發(fā)生在先前患過(guò)水痘的患者，過(guò)去認(rèn)為病愈后可獲得終身免疫，但現(xiàn)在也有復(fù)發(fā)的報(bào)道。 三、帶狀皰疹的臨床表現(xiàn) （一）基本臨床表現(xiàn)： 1. 好發(fā)春秋季節(jié)。 2. 發(fā)疹前：輕度發(fā)熱

3、，疲倦無(wú)力、周身不適、食欲不振，局部皮膚感覺過(guò)敏，燒灼感、神經(jīng)痛。 3.2-5 天后出現(xiàn)局部皮損。亦有無(wú)前驅(qū)癥狀發(fā)疹。 （二）皮損表現(xiàn)： 1. 神經(jīng)分布區(qū)域發(fā)生不規(guī)則紅斑，慢慢演變成多數(shù)簇性的丘皰疹，以后演變成水皰，水泡大小是從粟粒到綠豆大小的不等。 2. 皰液：從清晰透明演變成淺黃色半透明，再到渾濁、血性。皰壁不易破裂。 3. 約 5-10d 后皰疹干癟結(jié)痂脫落。 4. 可留有暫時(shí)性淡紅色斑或色素沉著，不留瘢痕。 （三）帶狀皰疹的分型： 1. 無(wú)疹型帶狀皰疹：僅出現(xiàn)神經(jīng)痛； 2. 不全性或頓挫型帶狀皰疹 ：紅斑、丘疹，無(wú)水皰； 3. 大皰型帶狀皰疹 ：大皰直徑 1cm ； 4. 出血皰型帶狀

4、皰疹：皰內(nèi)容物呈血性者； 5. 壞疽型帶狀皰疹：水皰基底部組織壞死，愈后遺留瘢痕者； 6. 泛發(fā)性帶狀皰疹：惡性淋巴瘤或年老體弱者，發(fā)疹數(shù)日全身出現(xiàn)水痘樣皮疹，伴有高熱及嚴(yán)重并發(fā)癥如肺炎、肝炎等，重者導(dǎo)致死亡。 （四）皮損分布：皮損分布可見于任何感覺神經(jīng)的分布區(qū)。 可分布于肋間神經(jīng)，臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)大約占 53% ；其次是頸部神經(jīng)，大約占 20% ；三叉神經(jīng)約： 15% ；最后是腰骶部的神經(jīng)： 11% 。 （幻燈 12 ）圖片展示的是發(fā)生在胸背部、腰背部和頸部的帶狀皰疹。 皮疹多發(fā)生在身體的一側(cè)，沿神經(jīng)節(jié)支配區(qū)域分布，一般不超過(guò)正中線，各群之間皮膚正常。重癥患者和免疫受損的患者常伴有多個(gè)皮損區(qū)。

5、（五）神經(jīng)痛 1. 神經(jīng)痛的同時(shí)或稍后即發(fā)生皮疹，亦有在神經(jīng)痛 4-5d 后才出現(xiàn)皮疹，易誤診為心絞痛、潰瘍病、膽道或腎絞痛、闌尾炎、肋肌痛或早期青光眼等。 2. 神經(jīng)痛程度輕重不等，與皮疹嚴(yán)重程度亦無(wú)平行關(guān)系?；純撼o(wú)疼痛或疼痛很輕，年老體弱者疼痛劇烈，甚至難以忍受。 3. 治療后神經(jīng)痛在年輕病人中少見，但 50 歲以上病人，至少有 50% 在皮損完全消退后仍遺留有神經(jīng)痛，此種后遺神經(jīng)痛可持續(xù)數(shù)月之久。 （六）病程：兒童及青年人 2 3 周，老年人約 3 4 周。 （七）特殊類型帶狀皰疹 1. 眼帶狀皰疹：三叉神經(jīng)眼支受累，角膜上出現(xiàn)水皰，水皰破潰而形成潰瘍性角膜炎，可因瘢痕形成而失明。 2

6、. 耳帶狀皰疹：侵犯面神經(jīng)及聽神經(jīng)所致。表現(xiàn)為外耳道或鼓膜的水皰，患側(cè)面癱、耳鳴、耳聾、眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、舌前 1/3 處味覺消失、流淚等癥狀。當(dāng)膝狀神經(jīng)節(jié)受累影響面神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)和感覺纖維，產(chǎn)生面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)癥，稱 Ramsay- Hunt 綜合征。 3. 帶狀皰疹性腦膜炎：系病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)所發(fā)生的變態(tài)反應(yīng)所致，表現(xiàn)有頭痛、嘔吐、驚厥或其他進(jìn)行性感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)及其他小腦癥狀等。 4. 骶部帶狀皰疹：在 S3 神經(jīng)支配區(qū)的帶狀皰疹病人中有神經(jīng)源性膀胱、排尿躊躇或尿潴留。 5. 內(nèi)臟帶狀皰疹：侵犯交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)的內(nèi)臟神經(jīng)纖維，表現(xiàn)為胃腸道及泌尿道癥狀。 四、診斷

7、與鑒別診斷 （一）診斷 1. 根據(jù)單側(cè)性發(fā)疹，簇集成群性水皰沿周圍神經(jīng)呈帶狀分布及伴有神經(jīng)痛等特征進(jìn)行診斷。 2. 對(duì)于前驅(qū)期及無(wú)疹性帶狀皰疹，易誤診為肋間神經(jīng)痛、胸膜炎、闌尾炎，需注意。 （二）鑒別診斷 1. 單純皰疹：多發(fā)生于皮膚黏膜交界處；皮疹為針頭大小到綠豆大小的水皰，常為一群； 1 周左右痊愈，但易復(fù)發(fā)。 2. 接觸性皮炎：發(fā)病前有明確的接觸史，皮疹發(fā)生在接觸部位，與神經(jīng)分布無(wú)關(guān)。無(wú)疼痛，自覺灼熱、瘙癢。 五、帶狀皰疹的西醫(yī)治療 帶狀皰疹是由水痘 - 帶狀皰疹病毒感染引起，有其自限性。西醫(yī)對(duì)于本病的治療原則是止痛、抗病毒、消炎、保護(hù)瘡面及預(yù)防繼發(fā)感染。 （一）止痛：去痛片，吲哚美辛，

8、布洛芬等；嚴(yán)重神經(jīng)痛給予可待因、鹽酸奮乃靜。無(wú)效給予神經(jīng)阻滯。 （幻燈 21 ）圖片顯示的是利用表情評(píng)價(jià)疼痛的等級(jí)的示意圖。 （二）抗病毒：目前認(rèn)為抗病毒是治療帶狀皰疹的關(guān)鍵步驟，及時(shí)應(yīng)用抗病毒藥物能有效阻止病毒對(duì)神經(jīng)的破壞，在控制皮損和疼痛癥狀方面具有重要意義。 1. 阿昔洛韋 (aciclovir, ACV) （ 1 ）阿昔洛韋是近 20 多年來(lái)首選的用于治療 VZV 感染的抗病毒藥物。 （ 2 ）阿昔洛韋是一種無(wú)環(huán)核苷類似物， ACV 在感染細(xì)胞內(nèi)病毒胸腺嘧啶核苷激酶和細(xì)胞激酶作用下逐步磷酸化，生成 ACV 三磷酸，干擾病毒 DNA 聚合酶，抑制病毒 DNA 復(fù)制； ACV 還可在 DN

9、A 聚合酶作用下，中止病毒 DNA 鏈延伸，從而發(fā)揮抗病毒活性。對(duì)宿主的細(xì)胞毒性甚低。 （ 3 ）宜早期用藥，可減少新?lián)p害形成，減輕急性疼痛，制止病毒的播散和減少內(nèi)臟并發(fā)癥。 （ 4 ）靜脈注射。 5 -10mg/kg 靜脈注射每日 3 次，持續(xù)給藥 7-10 天。 （ 5 ）口服： ACV 800 mg, 每日 5 次 , 連用 7 10 d ； （ 6 ）不良反應(yīng)有腎損害、胃腸道反應(yīng)、輕度肝損害和皮疹 , 靜脈滴注給藥可引起靜脈炎等。 （ 7 ）缺點(diǎn)：口服生物利用度僅為 15% ，每天口服達(dá) 5 次之多。 2. 鹽酸伐昔洛韋 (valaciclovir ,VCV) （ 1 ）阿昔洛韋的 L

10、- 纈氨酸酯，為阿昔洛韋的前體藥物，口服吸收良好，并在體內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化成阿昔洛韋，抗病毒譜及作用機(jī)制同 ACV 。 （ 2 ）比口服阿昔洛韋產(chǎn)生的阿昔洛韋濃度高 3 5 倍，顯著提高了生物利用度，從而提高了療效。 （ 3 ）口服，一次 0.3g ，一日 2 次，飯前空腹服用。連續(xù)服藥 10 日。 （ 4 ）不良反應(yīng)有肝和腎功能異常、胃腸道反應(yīng)、皮疹、神經(jīng)毒性、貧血、白細(xì)胞減少等。 3. 噴昔洛韋 (penciclovir, PCV) （ 1 ）對(duì) VZV 有較強(qiáng)的抑制作用。 PCV 在感染細(xì)胞內(nèi)病毒胸腺嘧啶核苷激酶和細(xì)胞激酶作用下逐步磷酸化，生成 PCV 三磷酸，抑制病毒 DNA 聚合酶，為 DN

11、A 鏈末端終止劑。 （ 2 ）用法與用量 : 可局部和靜脈給藥， 1% PCV 乳膏每 2 h 外用 1 次，連用 4 d ； PCV 5 mg/kg ，每 8 12 h 靜脈滴注 1 次，連用 7 d 。 （ 3 ）不良反應(yīng)有頭痛、惡心、腹瀉，偶有局部灼熱、刺痛、瘙癢及麻木。 4. 泛昔洛韋 (famciclovir, FCV) （ 1 ）為噴昔洛韋的前藥，泛昔洛韋口服吸收后在腸壁和肝臟迅速轉(zhuǎn)化為噴昔洛韋。抗病毒譜及作用機(jī)制同 PCV 。 （ 2 ）泛昔洛韋的口服生物利用度高于阿昔洛韋，其口服生物利用度為 77% ，比阿昔洛韋大 4 -5 倍。泛昔洛韋對(duì)于帶狀皰疹也有很好的療效，且具有較好的

12、耐藥性。 （ 3 ）口服 250 500 mg ，每天 3 次，治療 7 d ，在發(fā)疹后 48 h 內(nèi)開始治療。 （ 4 ）不良反應(yīng)有頭痛、嗜睡、感覺異常、惡心、腹瀉、便秘、皮疹 , 偶可引起眩暈、發(fā)熱、鼻竇炎、咽炎等。 （三）干擾治療 1. 干擾素：是細(xì)胞對(duì)病毒感染或一些非病毒誘導(dǎo)劑反應(yīng)合成的糖蛋白。主要依賴與細(xì)胞表面的神經(jīng)節(jié)苷脂相結(jié)合。 2. 高劑量（每日 5.1 × 105 u/kg ）早期應(yīng)用可作為高危病人活動(dòng)性感染的輔助治療。 （四）消炎治療：皮質(zhì)激素 1. 如無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或禁忌證如肺結(jié)核、細(xì)菌感染、糖尿病、高血壓、潰瘍病等，若早期口服糖皮質(zhì)激素可抑制炎癥過(guò)程和減輕背根神經(jīng)

13、節(jié)的炎癥后纖維化。 2. 急性期用藥可減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)病率，但有可能使疾病播散。在免疫反應(yīng)差的病人不能應(yīng)用。 3. 對(duì)老年體健的患者為預(yù)防后遺神經(jīng)痛，以及嚴(yán)重患者如出血型、壞疽型、泛發(fā)型，更應(yīng)及早用藥，盡可能在起病 7 天之內(nèi)應(yīng)用。 4. 口服強(qiáng)的松，每日 30-60 mg ，療程 7 10 天。 （五）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物：修復(fù)損傷的神經(jīng)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，緩解疼痛、麻木和感覺異常。臨床常用 VitB1 、 VitB12 和甲鈷胺，口服或肌肉注射。 （六）局部治療：消炎、干燥、收斂、防止繼發(fā)感染為原則。可外用 2% 甲紫溶液、阿昔洛韋霜、爐甘石洗液、抗生素軟膏等外擦。 六、帶狀皰疹的中醫(yī)治療 （一）中醫(yī)病

14、因病機(jī) 本病初期以濕熱火毒為主，后期是正虛血瘀，兼夾濕邪為患。臨床分為以下三型： 1. 肝經(jīng)郁熱：多因情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，久而化火，肝經(jīng)火毒蘊(yùn)積，或夾風(fēng)邪上竄頭面而發(fā)；或夾濕邪下注發(fā)于陰部及下肢；火毒熾盛多發(fā)軀干。 2. 脾虛濕蘊(yùn)：素體脾虛者，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，日久而化火，火毒熏蒸肌膚而發(fā)。 3. 氣滯血瘀：年老體弱者，常因血虛肝旺，濕熱毒蘊(yùn)，導(dǎo)致氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞不通，以致疼痛劇烈，病程遷延。 （二）中醫(yī)辨證 1. 肝經(jīng)郁熱證：皮膚潮紅，皰疹如粟，密集成片，皰壁緊張，灼熱刺痛。伴口苦咽干，急躁易怒，大便干，小便黃。舌紅，苔薄黃或黃膩，脈弦滑數(shù)。 2. 脾虛濕蘊(yùn)證：皮損顏色較淡，皰如黃豆，皰液稍黃，皰

15、壁松弛，破后糜爛、滲出，疼痛輕。伴口不渴，納差或食后腹脹，大便時(shí)溏。舌淡，苔白或白膩，脈沉、緩或滑。 3. 氣滯血瘀證：患部皮損大部分消退，但疼痛不止或隱痛綿綿。伴心煩，夜寐不寧，或咳嗽、動(dòng)則加重。舌質(zhì)黯紫，苔白，脈細(xì)澀。 （三）中醫(yī)治則 1. 肝經(jīng)郁熱證：清熱利濕解毒。 2. 脾虛濕蘊(yùn)證：健脾利濕解毒。 3. 氣滯血瘀證：活血行氣止痛。 （四）中醫(yī)治療 1. 內(nèi)服方藥 （ 1 ）肝經(jīng)郁熱證：龍膽瀉肝湯加減（龍膽草 9g ，連翹 15g ，生地 15g 、澤瀉 9g ，車前子 12g ，黃芩 9g ，梔子 9g ，丹皮 9g ，木通 9g ，生甘草 9g. ）。 （ 2 ）脾虛濕蘊(yùn)證：除濕胃苓

16、湯加減（蒼術(shù) 6g ，厚樸 6g ，陳皮 9g ，白術(shù) 12g ，豬苓 6g ，黃柏 12g ，枳殼 9g ，澤瀉 9g ，赤苓 12g ，滑石塊 12 g 、炙甘草 9g 。 ） （ 3 ）氣滯血瘀證：方用活血定痛方化裁，藥用：秦艽 10g ，細(xì)辛 1g ，烏蛇 15g ，全蟲 10g ，郁金 10g ，川芎 10g ，丹參 30g ，雞血藤 6g ，當(dāng)歸 9g ，乳香 6g ，沒藥 6g ，元胡 9g ，生甘草 9g 。 2. 外治法 （ 1 ）抽皰液：水皰較大者用無(wú)菌注射器抽出皰液。 （ 2 ）中藥濕敷：紅斑、水皰、滲出皮疹給予清熱解毒中藥濕敷，如黃柏、馬齒莧等中藥加水煮沸后，濾出藥液，

17、以 6 層 8 層紗布浸于藥液中，稍擰干至不滴水為度，濕敷患處，每隔 10 分鐘交替 1 次，共計(jì)濕敷 30 分鐘 40 分鐘。每日 1 次 2 次。 （ 3 ）外搽 水皰如無(wú)潰破糜爛滲液者，用清熱解毒的中藥制劑，如三黃洗劑、青黛散（用水調(diào)至糊狀）等外搽患處。 如水皰潰破、糜爛滲液者，在前述濕敷治療間歇期間可外搽紫草油、甘草油等中藥油劑或加青黛、黃柏等清熱解毒之中藥粉劑。 水皰干斂結(jié)痂仍疼痛者用有清熱解毒、活血化瘀作用的中藥外搽，如青黛膏、濕潤(rùn)燒傷膏等。 后期皮損痂皮多者，用植物油如紫草油、甘草油等中藥油軟化清除痂皮。 （五）針灸治療：臨床上針灸治療方法包括圍刺、電針、火針、 刺絡(luò)拔罐、鋪綿灸

18、、穴位注射等。 1. 圍刺 + 電針 （ 1 ）取穴：阿是穴 ( 病變皮損處 ) 、夾脊穴 ( 與皮損部位相對(duì)應(yīng)的夾脊穴，只取患側(cè) ) 、雙側(cè)支溝穴、雙側(cè)后溪穴。 （ 2 ）操作方法 : 圍針刺：在阿是穴邊緣 0.2cm 處用 30 號(hào) 1.52 寸毫針進(jìn)針，針尖朝向皮損區(qū)中心，以 15 °角，沿皮下圍刺，針距約為 1 一 2cm 。針刺入后留針 30 分鐘，每天 1 次。 電針：夾脊穴：同一輸出的負(fù)、正兩個(gè)電極分別接到病變對(duì)應(yīng)神經(jīng)節(jié)段上下各一節(jié)段的兩處夾脊穴。電針同側(cè)支溝穴、后溪穴 : 疏密波，頻率為 2/I00Hz ，通電 30 分鐘后出針。每天 1 次。 2. 火針療法： 患者取臥位，在已選阿是穴上用活力碘消毒，點(diǎn)燃酒精燈，左手持酒精燈，右手持中粗火針在酒精燈的外焰加熱針體，直至將針尖燒至紅白后，迅速準(zhǔn)確地刺入皰疹中央約 0.2-0.3cm ，根據(jù)皰疹數(shù)量的多少，先刺早發(fā)的皰疹，每次選擇 3 一 5 個(gè)，每個(gè)皰疹針刺 2 下，術(shù)畢擠出皰液，按壓約 30S ，涂上一層萬(wàn)花油，每天 1 次。 3. 叩刺拔罐療法： 患者取臥位，充分暴露患處，局部常規(guī)消毒，再以一次性梅花針叩刺阿是穴 ( 各簇水皰群間皮膚 ) ，以局部微滲血為度，然后選擇大小合適的玻璃罐，迅速拔按在刺絡(luò)部位及病兩端。留罐約 5 一 10 分鐘，出血 3 一 5ml ，取罐后用活力碘消毒患處，每天 1 次。