呼吸系統(tǒng)大咯血的治療

1、呼吸系統(tǒng)大咯血的治療邊 靜(黑龍江省寶清縣人民醫(yī)院155600)摘要：咯血(hemoptysis)是指喉以下呼吸道和肺部出血經(jīng)口咯出的一種臨床癥狀。 至于大咯血國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的界定標(biāo)準(zhǔn)。通常認(rèn)為24 h內(nèi)咯血總量達500ml以 上或一次咯血量大于300ml以上可稱為大咯血。然而臨床上咯血量的多寡與病 情的嚴(yán)重程度并不完全一致，如某些體弱久病或老年患者咯血時部分血被咽下而 影響咯血量的判斷。因此對于大咯血的認(rèn)定不應(yīng)拘泥于具體的數(shù)量，還需結(jié)合病 人的情況，如神志、面色、脈搏、呼吸、血壓、發(fā)組等。確切而言凡咯血威脅生 命者均應(yīng)視為大咯血。關(guān)鍵詞：咯血呼吸道咯血(hemoptysis)是指喉以下呼吸道

2、和肺部出血經(jīng)口咯出的一種臨床癥 狀。至于大咯血國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的界定標(biāo)準(zhǔn)。通常認(rèn)為24 h內(nèi)咯血總量達500ml 以上或一次咯血量大于300ml以上可稱為大咯血。然而臨床上咯血量的多寡與 病情的嚴(yán)重程度并不完全一致，如某些體弱久病或老年患者咯血時部分血被咽下 而影響咯血量的判斷。因此對于大咯血的認(rèn)定不應(yīng)拘泥于具體的數(shù)量，還需結(jié)合 病人的情況，如神志、面色、脈搏、呼吸、血壓、發(fā)纟甘等。確切而言凡咯血威脅 牛命者均應(yīng)視為大咯血。二、病因及發(fā)病機制1. 病因引起咯血的病因繁多，臨床常見的主要疾病有如下幾種：(1) 支氣管疾病如支氣管擴張、支氣管腫瘤、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管 炎和支氣管結(jié)石等。(2) 肺

3、及肺血管疾病如肺結(jié)核、肺膿腫、肺炎、肺真菌病、肺腫瘤、肺 寄牛蟲病、肺栓塞和肺動靜脈痿等。(3) 循環(huán)系統(tǒng)疾病如風(fēng)濕性心臟病(二尖瓣狹窄)、某些致肺動靜脈高壓的 先天性心臟病、支氣管小動脈粥樣硬化和支氣管靜脈曲張等。(4) 全身性疾病如血液系統(tǒng)疾病(白血病、血小板減少性紫瘢、血友病、 再生障礙性貧血等)；某些傳染病(流行性出血熱、鉤端螺旋體病、肺型鼠疫等); 風(fēng)濕性疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、韋格內(nèi)肉芽腫等)和某些綜合征 (肺出血腎炎綜合征、子宮內(nèi)膜異位綜合征、肝肺綜合征)等。(5) 外傷如胸部創(chuàng)傷、肋骨骨折和支氣管鏡活檢等。其中引起大咯血常見的疾病為空洞型肺結(jié)核、支氣管擴張、肺膿腫

4、和腫 瘤等。2 .發(fā)病機制引起咯血的原因較多，其主要的發(fā)病機制可歸納如下：(1) 血管壁通透性增高如肺部感染、中毒或血管栓塞吋。(2) 血管壁侵蝕和破裂如腫瘤、肺部感染和肺結(jié)核等。病變引起血管瘤破裂如慢性肺部感染、支氣管擴張和肺結(jié)核空洞等。(4) 肺瘀血如二尖瓣狹窄、肺動脈高壓和高血壓性心臟病等。(5) 凝血因子缺陷或凝血過程障礙如白血病、血小板減少性紫瘢和血友 病等。(6) 其他如創(chuàng)傷、支氣管結(jié)石機械損傷、替代性月經(jīng)等。三、診斷與鑒別診斷引起咯血的疾病很多，欲及時做岀診斷并非容易。掌握詳盡的病史、伴 隨的癥狀和體征、結(jié)合相關(guān)的實驗室或特殊檢查如血常規(guī)、凝血功能、痰液微生 物學(xué)檢查、纖維支氣管

5、鏡檢測、超聲心動圖、血管造影和放射性核素掃描等進行 綜合全面分析，掌握疾病本質(zhì)是咯血病因診斷的關(guān)鍵。大咯血鑒別診斷的重點主要在于區(qū)別咯血抑或嘔血；上呼吸道抑或下呼 吸道岀血；心源性出血抑或肺源性咯血以及全身性疾患抑或呼吸系統(tǒng)疾患所致出 血。治療大咯血治療主要為三個方面即保持氣道通暢、維持生命機能和防止繼續(xù) 出血。一、一般處理1. 體位絕對臥床休息，盡量避免搬動或轉(zhuǎn)運。出血部位明確者，應(yīng)置患側(cè)臥位， 以防出血流向健側(cè)，如有呼吸困難者可采用半臥位。2. 鎮(zhèn)咳原則上咯血患者不用鎮(zhèn)咳藥，尤其對年老體弱或心肺功能不全者尤忌用。 應(yīng)鼓勵患者將血咳出。但頻繁咳嗽會加重出血，可用鎮(zhèn)咳祛痰藥。然而嗎啡等中 樞性

6、鎮(zhèn)咳藥一律禁用，以免抑制咳嗽反射導(dǎo)致血塊堵塞氣道窒息。3 鎮(zhèn)靜咯血患者多伴有緊張焦慮情緒，不利于病情控制，故需予以安慰和心理 疏導(dǎo)。必要吋可酌用小劑量鎮(zhèn)靜劑，如口服安定等，但心肺功能不全或全身衰竭 咳嗽無力者禁用。4保持大便通暢，以避免因用力排便而加重出血。5. 飲食大咯血期間暫禁食，禁食期間宜保持充分熱量。咯血停止后可進溫涼適 中流質(zhì)飲食。6 吸氧動脈血氣提示低氧血癥或發(fā)現(xiàn)有休克、窒息者，需氧療。7 .補充血容量脈搏加快、血壓下降者應(yīng)及吋補充血容量，以防休克發(fā)生。8病因治療針對不同病因采取相應(yīng)措施予以治療。二、藥物止血1 垂他后葉素收縮肺小動脈使局部血流減少和降低肺動脈壓而止血，止血效果迅速

7、。大咯血時可用510u加入25%葡萄糖液2040ml中緩慢靜注，或靜注后用10-20u加入5%10%葡萄糖液250500ml中緩慢靜滴維持。隨出血量減少而 逐漸減量，咯血控制后可繼續(xù)維持用藥23d。該藥對心肌有抑制作用，對子宮 平滑肌有收縮作用，故伴有冠心病、高血壓病、動脈粥樣硬化癥、孕期尤其接近 預(yù)產(chǎn)期者禁用。用藥期間需嚴(yán)格掌握劑量和滴速，并注意患者有無面色蒼白、出 汗、心悸、腹痛、便意及過敏反應(yīng)等，并予以相應(yīng)處理。2. 酚妥拉明阻滯。受體，直接舒張血管平滑肌，降低肺動靜脈壓而止血?？捎?0 20mg加入5%葡萄糖液250500ml中靜滴，每日1次，連用57d。用藥吋注 意觀察血壓、心率和心

8、律等變化，并酌情調(diào)整劑量和滴速。3 普魯卡因可降低肺循環(huán)壓，適用于對垂體后葉素有禁忌證者。用藥前需皮試，過 敏者禁用。ii度房室傳導(dǎo)阻滯，肝腎功能嚴(yán)重障礙者慎用。常用量普魯卡因300 500 mg加入5%葡萄糖液500ml靜滴，每日12次。也可用普魯卡因50mg加 入25%葡萄糖40ml緩慢靜脈推注，每日12次。注射劑量過大、注射過快， 可引起顏面潮紅、請妄、興奮和驚厥。4 糾正凝血障礙藥作用較緩慢，主要改善凝血功能，常用藥物如下。(1) 維生素ki 10mg肌注或緩慢靜注，每日12次。(2) 酚磺乙胺(止血敏)025075g肌注或靜注，每日2次。或12g加入5%葡萄糖液500ml靜滴，每日1

9、次。6氨基己酸46g加入5%葡萄糖液250ml靜滴，每日12次。氨甲苯酸(止血芳酸)0.30.6g加入5%葡萄糖液500ml靜滴，每日1次或0.10.2g加入25%葡萄糖液2040ml中緩慢靜注，每日12次。(5)巴曲母(立止血)第一天lku靜脈注射，第2、3天每日各lku肌注。5 糖皮質(zhì)激素可使血液中含多量組胺和肝素的肥人細(xì)胞失去顆粒發(fā)生退化，以降低血 液中肝素水平。同時可減少血管通透性。宜短期少量應(yīng)用。如甲潑尼龍2040 mg 或地塞米松5 mg靜注，每日12次。6. 凝血酶霧化吸入常用凝血酶20004000u加生理鹽水35ml溶解后行霧化吸入，每日23次?？芍苯拥竭_出血部位使出血凝固，且

10、能加速創(chuàng)口愈合。三、有創(chuàng)止血治療1 .經(jīng)纖維支氣管鏡治療盡管大咯血時行纖維支氣管鏡操作有加重咯血之危險，但臨床資料表明, 該法仍不失為有效止血措施。其優(yōu)點為能清除氣道積血，防止窒息、肺不張和吸 入性肺炎等并發(fā)癥；發(fā)現(xiàn)出血部位，有助于診斷；直視下于出血部位行局部藥物 或其他方法止血，效果明顯。因此凡診斷不明的咯血患者、常規(guī)治療無效或有窒 息前兆者，若無嚴(yán)重心肺功能障礙、嚴(yán)垂心臟病、極度衰竭等明顯禁忌證者，均 可實施纖維支氣管鏡檢查和治療。(1) 經(jīng)纖維支氣管鏡局部藥物止血 腎上腺素 先用負(fù)壓吸凈支氣管內(nèi)積血，發(fā)現(xiàn)岀血點后用0.01%腎上 腺素35ml滴入局部出血點。 立止血經(jīng)纖維支氣管鏡直接將藥

11、物滴入出血部位或經(jīng)纖維支氣管 鏡注射管注入病變部位。(2) 冷鹽水灌洗 低溫能使血管收縮而止血。用4°c生理鹽水200ml或 加入腎上腺素1.5mg分次在出血肺段支氣管灌洗，每次注入50100ml吸出后再 灌洗。(3) 激光止血 應(yīng)用低功率ndyag激光治療,適用于較大支氣管出血者。(4) 微波止血 適用于中心型肺癌表面出血或肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)出血者。(5) 經(jīng)纖維支氣管鏡插入氣囊導(dǎo)管填塞止血于出血部位插入氣囊導(dǎo)管 至相應(yīng)支氣管，注生理鹽水或注氣，使氣囊膨脹，壓迫出血的支氣管達到止血作 用。壓迫24h后松弛氣囊，如無岀血即拔岀導(dǎo)管。此法還可防治血液流往他處。2.支氣管動脈栓塞治療大咯血多見于支氣管動脈出血，如常規(guī)治療無法控制大咯血或因肺功能 不全不宜開胸手術(shù)者，可采用支氣管動脈栓塞術(shù)治療咯血，此法效果顯著。但有 報道少數(shù)病例因栓塞劑溶解或血管再通而發(fā)生復(fù)發(fā)性岀血以及因栓塞劑脫落而 發(fā)生動脈栓塞。其嚴(yán)重并發(fā)癥為少數(shù)患者可發(fā)生橫貫性脊髓損傷。因此在血管造 影時若發(fā)現(xiàn)脊髓前動