開腹膽腸吻合治療惡性梗阻性黃疸44例療效觀察

1、開腹膽腸吻合治療惡性梗阻性黃疸44例療效觀察鄒善貴1李海洋2王震宇1趙松坡1(1平頂山市第一人民醫(yī)院肝膽外科河南平頂山467000)(2貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院肝膽外科貴州貴陽550004)【中圖分類號】r735【文獻標識碼】a【文章編號】1672-5085(2010)35-0125-03【摘要】目的探討開腹膽腸吻合在惡性梗阻性黃疸患者臨床治療中的應用價 值。方法回顧分析44例不能根治切除的惡性梗阻性黃疸患者采用開腹膽腸吻合 治療的情況。結果所有患者均完成膽腸吻合達到內引流。術后膽紅素均在術后 第1周下降約100 μmol/l；谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶在術后 第2周以后開始較

2、術前明顯下降(p<0.05)o全組中位牛存時間為21周，平均 牛存(32.69&plusmn;30.23)周。全組死亡3例，死亡率6.8%。主要并發(fā)癥有膽 管炎4例，膽道出血1例，肝功能衰渴并多器官功能衰竭2例。結論 開腹膽腸 吻合可有效解除惡性梗阻性黃疸患者膽道梗阻，改善肝功能；臨床應根據患者的 局部及全身情況選擇該手術方式，提高安全及有效性，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生?！娟P鍵詞】膽腸吻合 惡性梗阻性黃疸惡性梗阻性黃疸(malignant biliary obstruction)般由胰腺癌、膽管癌、 膽囊癌，以及十二指腸腫瘤和乳頭腫瘤引起，且大部分惡性黃疸患者年齡比較大, 膽紅素水

3、平顯著升高，有引起嚴重肝腎損害、凝血功能障礙及免疫功能低下的危 險，如不及時行膽道引流，則會加速患者死亡，如能引流膽汁減輕黃疸,則會延 長患者牛命，見提高牛活質量。膽腸吻合術是既往最常用的減輕黃疸的有效引流 手段。木研究回顧分析我院2004年1月至2009年12月期間對44例不能根治切 除的惡性梗阻性黃疸患者行開腹膽腸吻合，旨在分析減黃效果、并發(fā)癥，以及牛 存期等，探討膽腸吻合治療晚期惡性梗阻性黃疸患者的價值，并探討該手術方式 臨床應用的選擇。1資料與方法1.1 一般資料本組中男20例，女24例，年齡3885歲,平均伍3.30&plusmn;11.22） 歲。44例中胰頭癌17例，膽管

4、癌14例，壺腹部癌6例，胃癌根治術后肝門部 復發(fā)2例，直腸癌根治術后肝門部轉移1例，鼻咽癌肝門部轉移1例，膽囊癌并 肝門部侵犯3例。表1：病人性別及疾病分布情況表表2：病人年齡分布情況手術類型50歲以下5070歲70歲以上合計開腹膽腸吻合7 20 17 44表3：病人術前肝功能情況1.2方法1.2.1膽管（或膽囊）空腸吻合 對于癌腫位于膽總管下端或壺腹部癌 估計短期不會侵及膽囊管與肝總管匯合部的患者及以前未行膽囊切除術的患者 可選擇膽囊空腸吻合術；對于癌腫位于膽總管中下段估計短期可侵及膽囊管與 肝總管匯合部以及既往已行膽囊切除術的患者可選擇膽管空腸吻合術?？漳c roux - en - y腸祥斷

5、端縫合關閉后，經橫結腸系膜無血管區(qū)、在十二指腸的前方 拉至肝門（如橫結腸系膜受到癌組織侵犯，則直接經橫結腸前方拉至肝門）。應 保證空腸祥的系膜無張力、血液循環(huán)良好。一般選擇距離盲端23 cm腸管游 離緣做吻合。盲祥留置的長短，應視具體手術的方式而定。對于有些患者，盲祥 可保留略長一些，置于腹壁皮下，以便術后經盲祥進一步處理膽道病變。大部分學 者主張行膽管與空腸吻合吋，做一層縫合，應做到黏膜與黏膜縫合，針距要均勻, 線結在外1。也有雙層縫合報道，具體方法是外層僅將空腸漿膜與肝組織縫合， 內層也要求黏膜與黏膜縫合。術后早期roux - en - y空腸祥生理作用未恢復，吻 合口的炎癥水腫，及晚期術

6、后吻合口狹窄均可引起膽汁排空受阻。因此，一般均 應放置“ t”形管或其他支架管2。1.3觀察指標所有患者均進行開腹膽腸吻合，觀察術前、術后1周肝功能(血清膽紅 素(tbil)、堿性磷酸酶(alp)、總蛋白(tp)、白蛋白(alb)、谷草轉氨酶(ast)、谷丙 轉氨酶(alt)變化及并發(fā)癥情況，并隨訪患者術后生存時間。1.4統(tǒng)計學處理計量資料以均數&plusmn;標準差表示，生存時間以中位數表示，計量資料采用t檢驗，檢驗水準&alpha;=0.05o2結果2.1術后各組肝功能變化結果見表4。術后第1周各組血清tbil、ast、alp、ast均術前明顯降 低(p<0.05),

7、說明開腹膽腸吻合可解除膽道梗阻，改善肝功能。本組患者術后 tbil均在術后第1周內下降約100&mu;mol/l。綜合所有術前及術后3周肝功能 數據顯示(表5),術后第1周tbil下降最明顯，但第2周以后血清tbil呈緩慢 下降趨勢。術后3周血清tp、alb與術前相比差異均無統(tǒng)計學意義(p>0.05)。 全組alt、ast、alp在術后第2周以后開始較術前明顯下降(pv0.05)。本組資 料顯示，開腹膽腸吻合術后患者肝功能改善較好，尤其ast、alt、alp在術后第 1周即開始下降。表4：患者術前及術后第1周肝功能變化情況()與同一組術前比較，*p&lt;0.05表5：全

8、組患者術前及術后3周肝功能綜合變化情況(n=44,)與術前比較，* p&lt;0.052.2生存吋間本組生存時間為1164周,平均(32.69&plusmn;30.23)周，中位生存吋間21周。院內死亡3例，死亡率6.8%。院內死亡者男性2例，女性1例；其 中2例為胰頭癌，死于術后第4周；1例為胃癌肝門部侵犯，死于術后第二周。 其中2例死因為肝功能衰竭并多器官功能障礙綜合征，1例死因為膽道大出血。2.3術后并發(fā)癥術后早期與晚期并發(fā)癥的分布：手術膽腸吻合組近期并發(fā)癥切口感染8 例、吻合口痿4例、術后肺內感染5例、肝功能衰竭2例、心腦血管意外2例， 膽道大出血1例，遠期并發(fā)癥吻合口

9、堵塞4例、膽管炎4例、粘連性腸梗阻2 例。膽管炎均不嚴重，經積極應用抗生素治療后好轉。1例為膽道大出血經積極 救治無效后死亡。2例術后肝功能衰竭患者均導致多器官功能衰竭后院內死亡。3討論大部分惡性梗阻性黃疸的患者在診斷時疾病已處于晚期，或者因為高齡、 心肺等臟器功能以及患者的意愿等原因而無法進行根治性手術。由于黃疸可以損 害患者的心、肝、腎等垂要臟器功能，導致凝血功能障礙及免疫功能低下，引起 難以控制的膽道感染。姑息性膽汁引流可以改善肝功能，延長患者生存期，改善 生活質量3。手術膽腸吻合減黃是最為常用的姑息性減黃手段。惡性梗阻性黃 疸過去常采用外科手術治療，但手術切除率極低，通常不超過20%4

10、。大量患者 需進行姑息性治療以達到減輕黃疸、改善肝功能及延長生命的目的5。但一些 晚期腫瘤患者，可能因肝門封閉而不能進行任何姑息手術6。本文冋顧性分析 了我院自2004年以來采用開腹膽腸吻合治療不能切除的惡性梗阻性黃疸。我們 發(fā)現：開腹膽腸吻合是較好的姑息性治療手段，可達到膽道內引流的目的，通常 術后第1周血清膽紅素約降低100 &mu;mol/l,谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、堿性 磷酸酶、谷氨酰轉肽酶在術后第2周以后開始較術前明顯下降。全組中位生存吋 間為21周，平均生存(32.69&plusmn;30.23)周。全組死亡3例，死亡率6.8%。 主要并發(fā)癥有切口感染8例、吻合口痿

11、4例、膽道大出血1例、肝功能衰竭2 例?？傮w生存時間達到(32.69&plusmn;30.23)周，部分患者術后獲得較長期生存， 總體療效滿意。3.1開腹膽腸吻合對于癌腫位于膽總管下端或壺腹部癌估計短期不會侵及膽囊管與肝總 管匯合部的患者及以前已經行膽囊切除術而膽總管下段不能通過膽道探子的患 者可選擇膽囊空腸吻合術；對于癌腫位于膽總管中下段估計短期可侵及膽囊管 與肝總管匯合部而膽總管下段不能通過膽道探子的患者可選擇膽管空腸吻合術。術后黃疸復發(fā)是姑息性減黃的主要問題，在本資料病例中手術膽腸吻合 減黃組9%患者出現吻合口梗阻黃疸復發(fā)。對患者進行選擇性的采取減黃方式可 能會是一種相對合理的選

12、擇。雖然開腹膽腸吻合是較好的姑息治療方法，但對于血清alb&lt;30 g/l者, 無論采取何種術式，預后均不佳，我們主張手術前應進行靜脈營養(yǎng)支持治療，以 提高手術耐受能力。同吋我們還發(fā)現，術后雖經過積極的保肝、營養(yǎng)支持等治療， 全組患者血清alb與術前相比并不增高，提示術后肝臟儲備功能的恢復仍較困難， 這可能與術前肝功能嚴重受損及惡性腫瘤所致的蛋白質消耗有關8-9o雖然本組 發(fā)現開腹膽腸吻合減黃效果較好，但并不能說明該方法就一定優(yōu)于其它減黃方法, 因為各種方法的病例選擇有其側重點。我們認為，臨床應對患者的全身及局部情 況進行詳細評估后選擇使用，達到“個體化治療”，而不應過分強調某一手

13、術方 式，以提高姑息性減黃手術臨床應用的安全及有效性，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。總之，對于不能行根治性切除的晚期惡性梗阻性黃疸患者，開腹膽腸吻 合手術減黃是一種較好的姑息性治療手段，對預期壽命較長的患者，在評估手術 風險及患者意愿和費用許可的基礎上，膽腸吻合手術減黃是較合理的選擇。 參考文獻1 bismuth h, fra neo d, corlette mb, et al. long term results of roux y hepati c jejunos tomy.surg gynecol, 1978,146( 2): 161. 李海民竇科峰，周景師，等.不同膽腸吻合術式與遠期療效比較

14、分析j中 國實用外科學雜志,2003, 23:364-366. 馮雪冬，張鳳祥，門殿偉，等.內鏡下支架植入與旁路手術治療晚期惡性梗 阻性黃疸的臨床研究j浙江臨床醫(yī)學,2009, 11 (2)： 116-117.4 singh sm , longmire wp j r, reber ha. surgical palliationfor pancreatic cancer. the ucla experience. ann surg ,1990,212 ：132-139.倪泉興，楊峰.規(guī)范診治，努力提高胰腺癌的遠期生存率j中國普外基礎與臨 床雜志,2006,13 (5) : 493-495.鄒聲泉膽管癌外科治療的現狀與展望j中國普