開(kāi)腹膽腸吻合治療惡性梗阻性黃疸44例療效觀察

1、開(kāi)腹膽腸吻合治療惡性梗阻性黃疸44例療效觀察鄒善貴1李海洋2王震宇1趙松坡1(1平頂山市第一人民醫(yī)院肝膽外科河南平頂山467000)(2貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科貴州貴陽(yáng)550004)【中圖分類號(hào)】r735【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】1672-5085(2010)35-0125-03【摘要】目的探討開(kāi)腹膽腸吻合在惡性梗阻性黃疸患者臨床治療中的應(yīng)用價(jià) 值。方法回顧分析44例不能根治切除的惡性梗阻性黃疸患者采用開(kāi)腹膽腸吻合 治療的情況。結(jié)果所有患者均完成膽腸吻合達(dá)到內(nèi)引流。術(shù)后膽紅素均在術(shù)后 第1周下降約100 μmol/l；谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶在術(shù)后 第2周以后開(kāi)始較

2、術(shù)前明顯下降(p<0.05)o全組中位牛存時(shí)間為21周，平均 牛存(32.69&plusmn;30.23)周。全組死亡3例，死亡率6.8%。主要并發(fā)癥有膽 管炎4例，膽道出血1例，肝功能衰渴并多器官功能衰竭2例。結(jié)論 開(kāi)腹膽腸 吻合可有效解除惡性梗阻性黃疸患者膽道梗阻，改善肝功能；臨床應(yīng)根據(jù)患者的 局部及全身情況選擇該手術(shù)方式，提高安全及有效性，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。【關(guān)鍵詞】膽腸吻合 惡性梗阻性黃疸惡性梗阻性黃疸(malignant biliary obstruction)般由胰腺癌、膽管癌、 膽囊癌，以及十二指腸腫瘤和乳頭腫瘤引起，且大部分惡性黃疸患者年齡比較大, 膽紅素水

3、平顯著升高，有引起嚴(yán)重肝腎損害、凝血功能障礙及免疫功能低下的危 險(xiǎn)，如不及時(shí)行膽道引流，則會(huì)加速患者死亡，如能引流膽汁減輕黃疸,則會(huì)延 長(zhǎng)患者牛命，見(jiàn)提高?；钯|(zhì)量。膽腸吻合術(shù)是既往最常用的減輕黃疸的有效引流 手段。木研究回顧分析我院2004年1月至2009年12月期間對(duì)44例不能根治切 除的惡性梗阻性黃疸患者行開(kāi)腹膽腸吻合，旨在分析減黃效果、并發(fā)癥，以及牛 存期等，探討膽腸吻合治療晚期惡性梗阻性黃疸患者的價(jià)值，并探討該手術(shù)方式 臨床應(yīng)用的選擇。1資料與方法1.1 一般資料本組中男20例，女24例，年齡3885歲,平均伍3.30&plusmn;11.22） 歲。44例中胰頭癌17例，膽管

4、癌14例，壺腹部癌6例，胃癌根治術(shù)后肝門(mén)部 復(fù)發(fā)2例，直腸癌根治術(shù)后肝門(mén)部轉(zhuǎn)移1例，鼻咽癌肝門(mén)部轉(zhuǎn)移1例，膽囊癌并 肝門(mén)部侵犯3例。表1：病人性別及疾病分布情況表表2：病人年齡分布情況手術(shù)類型50歲以下5070歲70歲以上合計(jì)開(kāi)腹膽腸吻合7 20 17 44表3：病人術(shù)前肝功能情況1.2方法1.2.1膽管（或膽囊）空腸吻合 對(duì)于癌腫位于膽總管下端或壺腹部癌 估計(jì)短期不會(huì)侵及膽囊管與肝總管匯合部的患者及以前未行膽囊切除術(shù)的患者 可選擇膽囊空腸吻合術(shù)；對(duì)于癌腫位于膽總管中下段估計(jì)短期可侵及膽囊管與 肝總管匯合部以及既往已行膽囊切除術(shù)的患者可選擇膽管空腸吻合術(shù)。空腸 roux - en - y腸祥斷

5、端縫合關(guān)閉后，經(jīng)橫結(jié)腸系膜無(wú)血管區(qū)、在十二指腸的前方 拉至肝門(mén)（如橫結(jié)腸系膜受到癌組織侵犯，則直接經(jīng)橫結(jié)腸前方拉至肝門(mén)）。應(yīng) 保證空腸祥的系膜無(wú)張力、血液循環(huán)良好。一般選擇距離盲端23 cm腸管游 離緣做吻合。盲祥留置的長(zhǎng)短，應(yīng)視具體手術(shù)的方式而定。對(duì)于有些患者，盲祥 可保留略長(zhǎng)一些，置于腹壁皮下，以便術(shù)后經(jīng)盲祥進(jìn)一步處理膽道病變。大部分學(xué) 者主張行膽管與空腸吻合吋，做一層縫合，應(yīng)做到黏膜與黏膜縫合，針距要均勻, 線結(jié)在外1。也有雙層縫合報(bào)道，具體方法是外層僅將空腸漿膜與肝組織縫合， 內(nèi)層也要求黏膜與黏膜縫合。術(shù)后早期roux - en - y空腸祥生理作用未恢復(fù)，吻 合口的炎癥水腫，及晚期術(shù)

6、后吻合口狹窄均可引起膽汁排空受阻。因此，一般均 應(yīng)放置“ t”形管或其他支架管2。1.3觀察指標(biāo)所有患者均進(jìn)行開(kāi)腹膽腸吻合，觀察術(shù)前、術(shù)后1周肝功能(血清膽紅 素(tbil)、堿性磷酸酶(alp)、總蛋白(tp)、白蛋白(alb)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(ast)、谷丙 轉(zhuǎn)氨酶(alt)變化及并發(fā)癥情況，并隨訪患者術(shù)后生存時(shí)間。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料以均數(shù)&plusmn;標(biāo)準(zhǔn)差表示，生存時(shí)間以中位數(shù)表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)&alpha;=0.05o2結(jié)果2.1術(shù)后各組肝功能變化結(jié)果見(jiàn)表4。術(shù)后第1周各組血清tbil、ast、alp、ast均術(shù)前明顯降 低(p<0.05),

7、說(shuō)明開(kāi)腹膽腸吻合可解除膽道梗阻，改善肝功能。本組患者術(shù)后 tbil均在術(shù)后第1周內(nèi)下降約100&mu;mol/l。綜合所有術(shù)前及術(shù)后3周肝功能 數(shù)據(jù)顯示(表5),術(shù)后第1周tbil下降最明顯，但第2周以后血清tbil呈緩慢 下降趨勢(shì)。術(shù)后3周血清tp、alb與術(shù)前相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。 全組alt、ast、alp在術(shù)后第2周以后開(kāi)始較術(shù)前明顯下降(pv0.05)。本組資 料顯示，開(kāi)腹膽腸吻合術(shù)后患者肝功能改善較好，尤其ast、alt、alp在術(shù)后第 1周即開(kāi)始下降。表4：患者術(shù)前及術(shù)后第1周肝功能變化情況()與同一組術(shù)前比較，*p&lt;0.05表5：全

8、組患者術(shù)前及術(shù)后3周肝功能綜合變化情況(n=44,)與術(shù)前比較，* p&lt;0.052.2生存吋間本組生存時(shí)間為1164周,平均(32.69&plusmn;30.23)周，中位生存吋間21周。院內(nèi)死亡3例，死亡率6.8%。院內(nèi)死亡者男性2例，女性1例；其 中2例為胰頭癌，死于術(shù)后第4周；1例為胃癌肝門(mén)部侵犯，死于術(shù)后第二周。 其中2例死因?yàn)楦喂δ芩ソ卟⒍嗥鞴俟δ苷系K綜合征，1例死因?yàn)槟懙来蟪鲅?.3術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后早期與晚期并發(fā)癥的分布：手術(shù)膽腸吻合組近期并發(fā)癥切口感染8 例、吻合口痿4例、術(shù)后肺內(nèi)感染5例、肝功能衰竭2例、心腦血管意外2例， 膽道大出血1例，遠(yuǎn)期并發(fā)癥吻合口

9、堵塞4例、膽管炎4例、粘連性腸梗阻2 例。膽管炎均不嚴(yán)重，經(jīng)積極應(yīng)用抗生素治療后好轉(zhuǎn)。1例為膽道大出血經(jīng)積極 救治無(wú)效后死亡。2例術(shù)后肝功能衰竭患者均導(dǎo)致多器官功能衰竭后院內(nèi)死亡。3討論大部分惡性梗阻性黃疸的患者在診斷時(shí)疾病已處于晚期，或者因?yàn)楦啐g、 心肺等臟器功能以及患者的意愿等原因而無(wú)法進(jìn)行根治性手術(shù)。由于黃疸可以損 害患者的心、肝、腎等垂要臟器功能，導(dǎo)致凝血功能障礙及免疫功能低下，引起 難以控制的膽道感染。姑息性膽汁引流可以改善肝功能，延長(zhǎng)患者生存期，改善 生活質(zhì)量3。手術(shù)膽腸吻合減黃是最為常用的姑息性減黃手段。惡性梗阻性黃 疸過(guò)去常采用外科手術(shù)治療，但手術(shù)切除率極低，通常不超過(guò)20%4

10、。大量患者 需進(jìn)行姑息性治療以達(dá)到減輕黃疸、改善肝功能及延長(zhǎng)生命的目的5。但一些 晚期腫瘤患者，可能因肝門(mén)封閉而不能進(jìn)行任何姑息手術(shù)6。本文冋顧性分析 了我院自2004年以來(lái)采用開(kāi)腹膽腸吻合治療不能切除的惡性梗阻性黃疸。我們 發(fā)現(xiàn)：開(kāi)腹膽腸吻合是較好的姑息性治療手段，可達(dá)到膽道內(nèi)引流的目的，通常 術(shù)后第1周血清膽紅素約降低100 &mu;mol/l,谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性 磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶在術(shù)后第2周以后開(kāi)始較術(shù)前明顯下降。全組中位生存吋 間為21周，平均生存(32.69&plusmn;30.23)周。全組死亡3例，死亡率6.8%。 主要并發(fā)癥有切口感染8例、吻合口痿

11、4例、膽道大出血1例、肝功能衰竭2 例。總體生存時(shí)間達(dá)到(32.69&plusmn;30.23)周，部分患者術(shù)后獲得較長(zhǎng)期生存， 總體療效滿意。3.1開(kāi)腹膽腸吻合對(duì)于癌腫位于膽總管下端或壺腹部癌估計(jì)短期不會(huì)侵及膽囊管與肝總 管匯合部的患者及以前已經(jīng)行膽囊切除術(shù)而膽總管下段不能通過(guò)膽道探子的患 者可選擇膽囊空腸吻合術(shù)；對(duì)于癌腫位于膽總管中下段估計(jì)短期可侵及膽囊管 與肝總管匯合部而膽總管下段不能通過(guò)膽道探子的患者可選擇膽管空腸吻合術(shù)。術(shù)后黃疸復(fù)發(fā)是姑息性減黃的主要問(wèn)題，在本資料病例中手術(shù)膽腸吻合 減黃組9%患者出現(xiàn)吻合口梗阻黃疸復(fù)發(fā)。對(duì)患者進(jìn)行選擇性的采取減黃方式可 能會(huì)是一種相對(duì)合理的選

12、擇。雖然開(kāi)腹膽腸吻合是較好的姑息治療方法，但對(duì)于血清alb&lt;30 g/l者, 無(wú)論采取何種術(shù)式，預(yù)后均不佳，我們主張手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，以 提高手術(shù)耐受能力。同吋我們還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后雖經(jīng)過(guò)積極的保肝、營(yíng)養(yǎng)支持等治療， 全組患者血清alb與術(shù)前相比并不增高，提示術(shù)后肝臟儲(chǔ)備功能的恢復(fù)仍較困難， 這可能與術(shù)前肝功能嚴(yán)重受損及惡性腫瘤所致的蛋白質(zhì)消耗有關(guān)8-9o雖然本組 發(fā)現(xiàn)開(kāi)腹膽腸吻合減黃效果較好，但并不能說(shuō)明該方法就一定優(yōu)于其它減黃方法, 因?yàn)楦鞣N方法的病例選擇有其側(cè)重點(diǎn)。我們認(rèn)為，臨床應(yīng)對(duì)患者的全身及局部情 況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估后選擇使用，達(dá)到“個(gè)體化治療”，而不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)某一手

13、術(shù)方 式，以提高姑息性減黃手術(shù)臨床應(yīng)用的安全及有效性，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生?？傊?，對(duì)于不能行根治性切除的晚期惡性梗阻性黃疸患者，開(kāi)腹膽腸吻 合手術(shù)減黃是一種較好的姑息性治療手段，對(duì)預(yù)期壽命較長(zhǎng)的患者，在評(píng)估手術(shù) 風(fēng)險(xiǎn)及患者意愿和費(fèi)用許可的基礎(chǔ)上，膽腸吻合手術(shù)減黃是較合理的選擇。 參考文獻(xiàn)1 bismuth h, fra neo d, corlette mb, et al. long term results of roux y hepati c jejunos tomy.surg gynecol, 1978,146( 2): 161. 李海民竇科峰，周景師，等.不同膽腸吻合術(shù)式與遠(yuǎn)期療效比較

14、分析j中 國(guó)實(shí)用外科學(xué)雜志,2003, 23:364-366. 馮雪冬，張鳳祥，門(mén)殿偉，等.內(nèi)鏡下支架植入與旁路手術(shù)治療晚期惡性梗 阻性黃疸的臨床研究j浙江臨床醫(yī)學(xué),2009, 11 (2)： 116-117.4 singh sm , longmire wp j r, reber ha. surgical palliationfor pancreatic cancer. the ucla experience. ann surg ,1990,212 ：132-139.倪泉興，楊峰.規(guī)范診治，努力提高胰腺癌的遠(yuǎn)期生存率j中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨 床雜志,2006,13 (5) : 493-495.鄒聲泉膽管癌外科治療的現(xiàn)狀與展望j中國(guó)普