質(zhì)子泵抑制劑相關(guān)應(yīng)用指征

1、質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用指征 -范振立質(zhì)子泵抑制藥通過阻礙胃壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶發(fā)揮抑制胃酸分泌的作用,是目前最有效的胃酸分泌抑制劑和抗?jié)兯幬?。藥物分類：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑和雷貝拉唑，埃索美拉唑。它們的化學(xué)結(jié)構(gòu)近似，具有親脂性，容易穿透細(xì)胞壁。因?yàn)樗鼈兊姆肿咏Y(jié)構(gòu)中都含有吡啶環(huán)而呈堿性，在壁細(xì)胞中僅對其分泌小管的酸性環(huán)境具有親和性。使用的適應(yīng)癥：應(yīng)用于消化性潰瘍、根除幽門螺桿菌(HP)、卓-艾綜合征、胃食管反流病和上消化道出血等酸相關(guān)性疾病的治療。PPIs口服制劑適應(yīng)癥：十二指腸潰瘍、胃潰瘍，反流性食管炎，Zollinger-Ellison綜合征，預(yù)防非甾體抗炎藥引起的胃黏膜損傷，與抗

2、菌藥物聯(lián)合用于殺滅幽門螺門桿菌，消化不良。PPIs注射劑適應(yīng)癥：消化性潰瘍出血、吻合口潰瘍出血；應(yīng)激狀態(tài)時(shí)并發(fā)的急性胃黏膜損害，和非甾體類抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷；預(yù)防重癥疾?。ㄈ缒X出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等）應(yīng)激狀態(tài)及胃手術(shù)后引起的上消化道出血等；全身麻醉或大手術(shù)后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；作為當(dāng)口服療法不適用時(shí)下列病癥的替代療法：十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎及卓-艾氏綜合征的治療。PPIs也用于預(yù)防誤吸。如奧美拉唑也可用于預(yù)防全身麻醉時(shí)的胃酸誤吸，應(yīng)于手術(shù)前夜給予40mg，手術(shù)前26h再給予40mg。下列情況為應(yīng)激性潰瘍（SU）高危人群1 ： 高齡（年齡65歲） 嚴(yán)重創(chuàng)傷（

3、顱腦外傷、燒傷、胸、腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)等） 合并休克或持續(xù)低血壓 嚴(yán)重全身感染 并發(fā)多器官功能不全綜合征、機(jī)械通氣3天 重度黃疸 合并凝血機(jī)制障礙 臟器移植術(shù)后 長期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道外營養(yǎng) 1年內(nèi)有潰瘍病史應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指征：具有以下一項(xiàng)高危因素以上的患者應(yīng)采取預(yù)防措施：(1)呼吸衰竭(機(jī)械通氣超過48 h)；(2)凝血機(jī)制障礙，1年內(nèi)有消化性潰瘍或上消化道出血史, GCS評分10；(3)燒傷面積>35%；(4)器官移植, 部分肝切除術(shù)；(5)多發(fā)傷(創(chuàng)傷程度積分16); (6)腎功能不全, 肝功能衰竭； (7)脊髓損傷。 具有以下兩項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)采取預(yù)防措施：敗血癥，I

4、CU住院時(shí)間>1 wk，潛血持續(xù)天數(shù)6，應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素(劑量相當(dāng)于250 mg/d 以上氫化可的松)。應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素(劑量相當(dāng)于250mg/d 以上氫化可的松或強(qiáng)的松62.5mg以上)合并敗血癥或ICU住院時(shí)間>1周、潛血持續(xù)天數(shù)6天以上是抑酸劑預(yù)防用藥的指征。下列情況為不適宜運(yùn)用PPIs預(yù)防應(yīng)激性潰瘍情況2：1、 一般手術(shù)術(shù)后（無術(shù)后禁食），不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議術(shù)后預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。(胸腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)，臟器移植術(shù)，顱腦手術(shù)等各種嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)除外 )例如：慢性潰瘍修復(fù)術(shù)、脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、左鎖骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)、肱骨髁上骨折畸形愈

5、合截骨矯形術(shù)、跟骨骨折切復(fù)內(nèi)固定+跟腱修復(fù)術(shù)等骨科手術(shù)/甲狀腺手術(shù)術(shù)后預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑，亦無明確指征。2、重大手術(shù)手術(shù)前預(yù)防術(shù)后應(yīng)激性潰瘍時(shí)，不建議使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。（對擬做重大手術(shù)的病人，估計(jì)術(shù)后有并發(fā)應(yīng)激性潰瘍者，可在圍手術(shù)前一周內(nèi)口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃內(nèi)Ph值）。3、在術(shù)后禁食患者腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)醫(yī)囑停止，經(jīng)口進(jìn)食能滿足所需營養(yǎng)的情況下，不建議繼續(xù)使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生大多集中在原發(fā)病產(chǎn)生的3-5天內(nèi)，少數(shù)可延至2周。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，鼓勵(lì)早期進(jìn)食，以中和胃酸，增強(qiáng)胃粘膜屏障功能。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍指征，美國急診科醫(yī)師多以患者可耐受腸道營養(yǎng)，臨床癥狀開始

6、好轉(zhuǎn)為指征。4、一般肝病患者（無重度黃疸、無合并凝血機(jī)制障礙、無肝腎功能衰竭等），不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議術(shù)后預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。5、非大面積腦梗塞患者，未禁食情況下，不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。大面積腦梗、腦出血、嚴(yán)重顱腦外傷、嚴(yán)重顱內(nèi)感染等是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，易引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高，影響下丘腦、腦干和邊緣系統(tǒng)，通過神經(jīng)內(nèi)分泌和消化系統(tǒng)的作用，使維持胃十二指腸黏膜完整性的攻擊因子和保護(hù)因子之間平衡破壞，導(dǎo)致廣泛性黏膜病變，形成潰瘍。6、腦梗塞后服用阿司匹林抗血小板聚集的患者應(yīng)用注射用質(zhì)子泵抑制劑欠合理。7、質(zhì)子泵抑制劑用于

7、預(yù)防化療所致化學(xué)性胃炎和上消化道癥狀。、NCCN止吐臨床實(shí)踐指南(2009年)推薦NK-1受體拮抗劑、地塞米松、5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合止吐治療。在三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上，可根據(jù)患者實(shí)際情況合用鎮(zhèn)靜劑羅拉西泮(氯羥安定)、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。、H2受體拮抗劑比質(zhì)子泵抑制劑的性價(jià)比高。不建議H2受體拮抗劑與質(zhì)子泵抑制劑同時(shí)應(yīng)用。、當(dāng)使用順鉑、環(huán)磷酰胺等高致吐性化療方案時(shí)，可以在化療期間連用5天以內(nèi)抑酸藥物，使用其他方案時(shí)，建議化療當(dāng)天使用抑酸藥物。、化療期間預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑，建議單次用藥即可。8、預(yù)防非甾體抗炎藥相關(guān)性胃十二指腸潰瘍，可同時(shí)應(yīng)用口服質(zhì)子泵抑制劑，使用注射用質(zhì)子泵抑制

8、劑，用藥起點(diǎn)高。參考資料：1中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì)，應(yīng)激性潰瘍防治建議，中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82（14）：1000-10012 黃春蘭、張國兵、姜賽平、李菌.我院住院患者注射用質(zhì)子泵抑制劑使用情況調(diào)查及不合理用藥分析。藥物與臨床J. 2010, 7( 22):42-44 PS.應(yīng)激性潰瘍防治建議中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì)，應(yīng)激性潰瘍防治建議，中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82（14）：1000-1001一、定義  應(yīng)激性潰瘍(stress ulcer, SU)是指機(jī)體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變，最后可導(dǎo)致消化道出血、穿孔，并使原有病

9、變惡化。因而預(yù)防SU是搶救重癥病人的一個(gè)不可忽視的環(huán)節(jié)。SU又稱急性胃粘膜病變（AGML）、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎等。二、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的病因（應(yīng)激源）多種疾病均可導(dǎo)致SU的發(fā)生，其中最常見的應(yīng)激源有:1.重型顱腦外傷（又稱Cushing潰瘍）2.嚴(yán)重?zé)齻ㄓ址QCurling潰瘍） 3.嚴(yán)重創(chuàng)傷及各種困難、復(fù)雜的大手術(shù)術(shù)后4.全身嚴(yán)重感染5.多臟器功能障礙綜合征(MODS)和/或多臟器功能衰竭(MOF)6.休克、心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后  7.心腦血管意外8.嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等三、應(yīng)激性潰瘍發(fā)病機(jī)制胃粘膜防御機(jī)能削弱與胃粘膜損傷因子作用相對增強(qiáng)

10、，是SU發(fā)病的主要機(jī)理 1.胃粘膜防御機(jī)能減低：在應(yīng)激狀態(tài)下粘膜局部發(fā)生的微循環(huán)障礙，粘膜屏障（碳酸氫鹽）及上皮屏障功能降低。2.胃酸分泌增加：在各種損傷因素中，胃酸在發(fā)病早期起到了重要作用，其他損傷因子尚有胃蛋白酶原分泌增多，以及在缺血情況下產(chǎn)生的各類炎性介質(zhì)等。3.神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)：下丘腦、室旁核和邊緣系統(tǒng)是對應(yīng)激的整合中樞，甲狀腺素釋放激素（TRH）、5-羥色胺（5-HT）、兒苯酚胺等中樞介質(zhì)可能參與并介導(dǎo)了SU的發(fā)生。四、應(yīng)激性潰瘍的臨床表現(xiàn)1.臨床特征:（1）原發(fā)病越重,(SU)的發(fā)生率越高，病情越加兇險(xiǎn)，死亡率越高。（2）無明顯的前驅(qū)癥狀（如胃痛、反酸等），主要臨床表現(xiàn)為上

11、消化道出血（嘔血或黑糞）與失血性休克癥狀。對無顯性出血的病人，胃液或糞便潛血試驗(yàn)陽性、不明原因血紅蛋白濃度降低20g/L，應(yīng)考慮有應(yīng)激性潰瘍伴出血的可能。（3）SU發(fā)生穿孔時(shí)，可出現(xiàn)急腹癥癥狀與體征。（4）SU的發(fā)生大多集中在原發(fā)疾病產(chǎn)生的35天內(nèi)，少數(shù)可延至2周。2.激性潰瘍的內(nèi)鏡特點(diǎn)：（1）病變以胃體部最多，也可見于食管、十二指腸及空腸。（2）病變形態(tài)以多發(fā)性糜爛、潰瘍?yōu)橹鳎罢弑憩F(xiàn)為多發(fā)性出血點(diǎn)或出血斑，潰瘍深度可至粘膜下、固有肌層及漿膜層。五、應(yīng)激性潰瘍的診斷方法有應(yīng)激病史、在原發(fā)病后2周內(nèi)發(fā)生上消化道出血、穿孔等癥狀，病情允許時(shí)應(yīng)立即做內(nèi)鏡檢查，若有糜爛、潰瘍等病變存在，SU診斷即可

12、成立。六、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍重在預(yù)防，對高危病人應(yīng)作為預(yù)防的重點(diǎn)，并作胃腸監(jiān)護(hù)。1.下列情況列為應(yīng)激性潰瘍（SU）的高危人群：（1）高齡（年齡65歲）；（2）嚴(yán)重創(chuàng)傷（顱腦外傷、燒傷、胸、腹部復(fù)雜，困難大手術(shù)等）；（3）合并休克或持續(xù)低血壓；（4）嚴(yán)重全身感染；（5）并發(fā)多器官功能不全綜合征（MODS）、機(jī)械通氣>3d；（6）重度黃疸；（7）合并凝血機(jī)制障礙；（8）臟器移植術(shù)后；（9）長期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道外營養(yǎng)；（10）1年內(nèi)有潰瘍病史；2.積極處理原發(fā)病，消除應(yīng)激源；抗感染、抗休克，防治顱內(nèi)高壓，保護(hù)心、腦、腎等重要器官功能。3.胃腸道監(jiān)護(hù)，插入胃管，可定期定時(shí)檢測胃液p

13、H或作24h胃pH檢測，并定期檢測糞便隱血。4.對原有潰瘍史者，在重大手術(shù)的圍手術(shù)期前可作胃鏡檢查，以明確有否合并潰瘍。5.藥物預(yù)防(1)抑酸藥：術(shù)前預(yù)防：對擬作重大手術(shù)的病人，估計(jì)術(shù)后有并發(fā)蘇SU可能者，可在圍手術(shù)前一周內(nèi)應(yīng)用口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃pH值。常用的藥物有：質(zhì)子泵阻滯劑（PPI）奧美拉唑20mg,1次/d；組胺受體阻滯劑：法莫替丁20mg,2次/d；雷尼替丁150mg,2次/d,西咪替丁400mg,2次/d。對嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防：應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注PPI，使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上，如奧美拉唑（40mg,2次/d）。(2)抗酸藥有：氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5%碳酸氫鈉

14、溶液等，可從胃管內(nèi)注入，使胃內(nèi)pH4。    (3)粘膜保護(hù)劑有：硫糖鋁、前列腺素E等，用藥時(shí)間不少于2周。6.支持療法(1)若病情許可，鼓勵(lì)早期進(jìn)食，以中和胃酸，增強(qiáng)胃腸粘膜屏障功能。(2)若有低蛋白血癥、電解質(zhì)和酸鹼平衡紊亂時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充與調(diào)整。七、應(yīng)激性潰瘍并發(fā)消化道出血的治療一旦發(fā)現(xiàn)嘔血或黑便等消化道出血癥狀，提示SU已發(fā)生，此時(shí)除繼續(xù)治療原發(fā)病外，還必須立即采取各種止血措施及治療應(yīng)激性潰瘍。1.立即輸血補(bǔ)液，維持正常的血液循環(huán)。2.迅速提高胃內(nèi)pH，使之6，以促進(jìn)血小板聚集和防止血栓溶解，創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要的條件。(1)推薦的用藥是PPI針劑（奧美拉唑，首劑80mg，以后40mg,q8h維持）(2)H2阻滯劑針劑，法莫替?。?0mg）、西咪替?。?00mg）靜滴，每日2次。(3)胃內(nèi)灌注堿性藥物（如氫氧化鋁等），使胃液pH在6以上。(4)條件許可，也可考慮使用生長抑素類藥物。3.對在燒傷等合并有細(xì)菌感