擴(kuò)張型心肌病護(hù)理查房

1、擴(kuò)張性心肌病護(hù)理查房護(hù)士長：今天針對(duì)的病危病人8床進(jìn)行護(hù)理查房，請(qǐng)責(zé)任護(hù)士周志敏介紹病人并進(jìn)行評(píng)估。周志敏：患者張愛芝，女性，年齡：56歲，因反復(fù)胸悶心悸氣促6 年，再發(fā)加重10天；，患者10余年前開始反復(fù)發(fā)作胸悶、 氣促，多于活動(dòng)或勞累后出現(xiàn)，休息后可緩解，一年余前 在我院住院診治，診斷為“擴(kuò)張型心肌病”入院診斷：（1）擴(kuò)心病心功能"級(jí)（2）肺部感染（3） 2型糖尿?。?）痛風(fēng),入院后予強(qiáng)心、利尿治療，改善心功能治療，目前患者仍有胸悶氣促，主要是硝酸甘油泵入予改善心功能，多巴胺及多巴酚丁胺泵入利尿治療。體檢示：T36.5 °C P120 次/min R25 次/min B

2、P120/70mmHgBraden評(píng)分：18分，跌倒評(píng)分：2分護(hù)理問題：一 心輸出量減少與擴(kuò)張性心肌病心肌收縮減弱，瓣膜相對(duì)性關(guān)閉不全有關(guān)。措施：1. 絕對(duì)臥床休息，半臥位或端坐位，急性期可采用雙下肢下垂或四肢 輪扎，減少回心血量，改善肺淤血，同時(shí)注意防墜床。2. 持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧3L/分。3. 定時(shí)巡視病房，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。4. 協(xié)助生活護(hù)理。注意休息，加床檔。保持室內(nèi)空氣新鮮及適宜溫濕 度。5.嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量。6. 保持床單位清潔平整，。7. 保持病人情緒穩(wěn)定，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑。8. 遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管藥物，并注意用藥護(hù)理。9. 補(bǔ)液速度不宜過快，20-40

3、滴/分，防止發(fā)生急性肺水腫。10. 飲食清淡、低鹽、易消化，少食多餐。二. 氣體交換受損：與心力衰竭有關(guān)1. 休息：有明顯呼吸困難時(shí)臥床休息以減輕心臟負(fù)荷利于心功能的恢復(fù)，保持病室安靜、整潔、利于休息，適當(dāng)通風(fēng)，每次15-30min，不要讓風(fēng)直接對(duì)著病人，病人穿著寬松，蓋被輕軟，減輕憋悶感。2. 體位：根據(jù)呼吸困難程度采取適應(yīng)體位，如給病人 2-3個(gè)枕頭，抬 高床頭。3. 氧療：糾正缺氧對(duì)緩解呼吸困難保護(hù)心臟功能減少缺氧性器官功能 損害有重要意義。鼻導(dǎo)管2-4升/分吸入。4. 心理護(hù)理：與家屬一起安慰鼓勵(lì)病人，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，穩(wěn)定情緒，以降低交感神經(jīng)興奮性，利于減輕呼吸困難。5. 病情

4、監(jiān)測：觀察呼吸困難有無改善，聽診肺部啰音有無減少等。三. 體液過多，措施：監(jiān)測患者體重及尿量。觀察水腫程度，限制飲水量，量出為入。水腫肢體予軟枕抬高 15-30 °有皮膚完整性 受損的危險(xiǎn)：與電極片的使用及電除顫灼傷有關(guān)1）安裝電極片之前清潔皮膚：用乙醇棉球去除油脂，電極片放置部 位避開胸骨右緣及心前區(qū)以免影響心電圖和電除顫。2）每一到兩天更換電極片一次或電極移動(dòng)時(shí)隨時(shí)更換，觀察有無發(fā) 紅發(fā)癢等過敏反應(yīng)。3）電除顫后及時(shí)評(píng)估病人胸前皮膚情況，如有灼傷、燙傷及時(shí)處理。四. 活動(dòng)無耐力：與呼吸困難所致能量消耗增加和機(jī)體缺氧狀態(tài)有關(guān)1. 評(píng)估活動(dòng)耐力：了解病人過去和現(xiàn)在活動(dòng)形態(tài)，確定既往活

5、動(dòng) 的類型、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、耐受力2. 制定活動(dòng)目標(biāo)和計(jì)劃：確定活動(dòng)量和持續(xù)時(shí)間，循序漸進(jìn)增加 活動(dòng)量，根據(jù)心功能分級(jí)決定活動(dòng)量，當(dāng)病人活動(dòng)耐受力有所增加時(shí) 應(yīng)給以鼓勵(lì)，增強(qiáng)病人信心。3. 監(jiān)測活動(dòng)中反應(yīng)：若活動(dòng)種出現(xiàn)明顯呼吸困難，面色蒼白，極度 疲乏時(shí)，應(yīng)停止活動(dòng)，就地休息，若休息癥狀仍不緩解，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生 協(xié)助處理。4. 協(xié)助和指導(dǎo)病人生活自理：病人臥床臥休期間加強(qiáng)生活護(hù)理進(jìn)行床上主動(dòng)被動(dòng)肢體活動(dòng)5. 出院活動(dòng)指導(dǎo)。五. 焦慮與疾病慢性過程、生活方式被迫改變有關(guān)。1. 予以疾病相關(guān)知識(shí)宣教，使病人對(duì)自身疾病有一定認(rèn)識(shí)2. 關(guān)愛病人，緩解病人焦慮情緒。3. 動(dòng)用社會(huì)支持系統(tǒng)，鼓勵(lì)家屬陪護(hù)。4.

6、 提供相同病情成功案例，注意正面引導(dǎo)效果，幫助患者樹立信心六. 知識(shí)缺乏 患者及其家屬缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及相關(guān)護(hù)理常識(shí)。1. 有計(jì)劃的予以患者及其家屬疾病相關(guān)知識(shí)介紹。2. 有計(jì)劃予以患者及其家屬疾病相關(guān)護(hù)理知識(shí)。3. 加強(qiáng)健康宣教。4.做好出院健康指導(dǎo)。七. 有受傷的危險(xiǎn)與心律失常引起的暈厥有關(guān)1. 評(píng)估危險(xiǎn)因素：了解病人昏厥發(fā)作前有無誘因及先兆癥狀，心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察觀察心律失常類型。2. 休息與活動(dòng)：臥床休息加強(qiáng)生活護(hù)理，避免單獨(dú)活動(dòng)，防止意外。3. 避免誘因：病人避免劇烈運(yùn)動(dòng)，情緒緊張，快速改變體位，一旦有 先兆發(fā)作立即平臥，以免跌傷。4. 遵醫(yī)囑進(jìn)行治療：抗心律失常藥物如胺碘酮、利多卡

7、因，并觀察藥 物不良反應(yīng)。八. 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量，與長期食欲下降有關(guān)。1. 低鹽飲食,每日攝鹽23g,增加維生素、蛋白質(zhì)、微量元素的攝入,總熱量控制在6.3 x 106J左右，以降低新陳代謝，減輕心臟負(fù)擔(dān)。2. 病人應(yīng)少量多餐，選擇清淡易消化低脂肪富于營養(yǎng)的飲食。不要 飲用酒、濃茶、咖啡等刺激性飲料，以免誘發(fā)心律失常。囑其排便 勿用力屏，必要時(shí)可加用緩瀉劑3. 應(yīng)鼓勵(lì)患者多進(jìn)食含鉀鹽豐富的食物如桔子、香蕉等 ，避免出現(xiàn)低 血鉀誘發(fā)心律失常。因心功能不全病人胃腸道瘀血致消化不良、食欲 不振。4. 可適當(dāng)使用無鹽醬油、食鹽代用品、醋、胡椒、蔥、姜、咖喱等調(diào)味品以改善食欲，同時(shí)耐心向病人講解

8、飲食治療的重要性 ，以取得病 人的配合。九潛在并發(fā)癥心律失常猝死1. 評(píng)估危險(xiǎn)因素：評(píng)估引起心律失常的原因。2. 心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、心律、心率、心電圖、血氧飽和度，發(fā) 現(xiàn)頻發(fā)、多源性的成對(duì)的室早立即報(bào)告醫(yī)生。十.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒1. 預(yù)防洋地黃中毒：嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，給藥前2人同時(shí)數(shù)脈搏和心率， 當(dāng)脈搏小于60次/分時(shí)，或節(jié)律不規(guī)則時(shí)，應(yīng)暫停藥并告訴醫(yī)師，與 胺碘酮合用時(shí)可增加中毒機(jī)會(huì)，嚴(yán)觀用藥后的反應(yīng)，同時(shí)監(jiān)測心律、心率及心電圖的變化。2. 觀察洋地黃中毒表現(xiàn)，最重要的反應(yīng)是各類心律失常，最常見的是 為室性多呈二聯(lián)律或三聯(lián)律，胃腸道反應(yīng)，如食欲下降、惡心嘔吐、 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，如頭

9、疼、乏力、視力模糊、黃綠視等，應(yīng)及時(shí)處理。3. 洋地黃的處理：立即停用洋地黃；低血鉀者可口服或靜脈補(bǔ)鉀，停 用排鉀利尿劑；糾正心律失常；快速性心律失常可用利多卡因或苯妥 英鈉。護(hù)士長：擴(kuò)張性心肌病目前呈發(fā)病率逐年上升的趨勢，治療及護(hù)理的重點(diǎn)在于減緩心臟功能衰退的進(jìn)程，提高患者的生命質(zhì)量，注重飲食，活動(dòng)量及用藥知識(shí)的指 導(dǎo)及監(jiān)測，做好生活護(hù)理，使患者的舒適度得到提 高，并要注重與患者進(jìn)行有效的溝通交流，及時(shí)發(fā) 現(xiàn)并解決患者預(yù)感性悲哀等心理方面的問題。問題：1.劉嘉俐（護(hù)師）心肌病的分類？李平（護(hù)士）答：心肌病是指伴有心肌功能障礙的心肌疾病。以病理生理、病因?qū)W和發(fā)病學(xué)為基礎(chǔ)，心肌病分為 1.擴(kuò)張型

10、心肌病2. 肥厚型心肌病3限制型心肌病4.致心律失常型右室心肌病5.未分類 心肌病6.特異性心肌病2. 張青（護(hù)師）擴(kuò)張型心肌病的特點(diǎn)?彭靜（護(hù)士）答：主要特征是一側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大，心肌收縮功能減 退，可產(chǎn)生心力衰竭。男性多于女性，常伴有心律失常。起病緩慢， 早期病人可有心臟輕度擴(kuò)大而無明顯癥狀。當(dāng)病人有氣急甚至端坐呼 吸，肝大，水腫等心力衰竭癥狀和體征時(shí)始被診斷。常出現(xiàn)各種心律 失常，部分病人可發(fā)生栓塞或猝死。主要體征為心臟擴(kuò)大，可聞及第 三或第四心音，心率快時(shí)呈奔馬律。3. 肖雙彥（護(hù)師）該患者服用洋地黃類藥物，請(qǐng)問我們給藥時(shí)的注意事項(xiàng)及中毒表現(xiàn)？彭靜（護(hù)士）答： 預(yù)防洋地黃中毒：嚴(yán)格按醫(yī)

11、囑給藥，給藥前兩人 同時(shí)數(shù)脈搏和心率，當(dāng)電 脈搏小于60次/分時(shí)，或節(jié)律不規(guī)則時(shí)， 應(yīng)暫停藥并告訴醫(yī)師。中毒最常見的是為室性多呈二聯(lián)律或三聯(lián)律， 胃腸道反應(yīng)，如食欲下降、惡心嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，如頭疼、乏 力、視力模糊、黃綠視等4.鄧星（護(hù)師）心功能的分級(jí)，該患者屬于哪級(jí)？周志敏（護(hù)士）答：I級(jí)：患者患有心臟病但活動(dòng)量不受限制， 平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。H級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。山級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯限制， 小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起 上述的癥狀。W級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重5. 張青（護(hù)師）使用硝酸甘油的注意事項(xiàng)？許諾（護(hù)士）答：應(yīng)使用能有效緩解急性 心絞痛的最小劑量， 過量可能導(dǎo)致耐受現(xiàn)象。小劑量可能發(fā)生嚴(yán)重低血壓，尤其在直