LC─038：介入診療醫(yī)師資格授權管理制度

1、類別 臨床管理 編號 LC0381題目 介入診療醫(yī)師資格授權管理制度 頁數(shù) 4/3生效日期 2012.5 修改日期 2012.91 介入診療技術分級根據介入診療技術的風險性和疑難程度不同，將其分為四級：1.1 一級技術是指風險較低、技術難度一般的造影術和治療技術。1.2 二級技術是指有一定風險、技術難度和復雜程度的造影術和治療技術。1.3 三級技術是指風險較高、技術難度較大和復雜程度較高的技術。1.4 四級技術是指風險高、技術難度大和復雜程度高的技術，包括衛(wèi)生部規(guī)定的第三類醫(yī)療技術（我院將四級技術定為高風險診療技術）。2 介入診療技術醫(yī)師資質認定2.1 取得醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)范圍

2、為本院放射診斷（介入放射專業(yè)），或者相關外科專業(yè)（如神經外科、血管外科）及內科專業(yè)（如心內科、消化內科、神經內科等）。2.2 介入放射專業(yè)：a 研究生為影像醫(yī)學（介入放射）專業(yè)畢業(yè)的，應經內、外科相關專業(yè)培訓1年考核合格，有半年以上介入放射學科工作經驗。b 研究生為臨床專業(yè)畢業(yè)的，應經內、外、影像科相關專業(yè)培訓1年考核合格，并有1年以上介入放射學科工作經驗。 c 本科生應經內、外、影像科相關專業(yè)培訓1年考核合格，并有2年以上介入放射學科工作經驗。2.3 外科、內科專業(yè)：應有5年以上臨床診療工作經驗；具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格；經過衛(wèi)生部認定的介入診療培訓基地系統(tǒng)培訓至少半年并考核合格

3、。2.4 要在具有準入資格的醫(yī)師指導下成功完成10例以上，有上級醫(yī)師簽字確認，并在醫(yī)師資質權限管理文件夾做好相應記錄。2.5 對具備下列條件的醫(yī)師，可以不經過培訓而直接申請開展血管介入診療的資質：a 職業(yè)道德高尚，同行專家評議專業(yè)技術水平較高，并獲得2名以上本專業(yè)主任醫(yī)師的推薦。b 在我院連續(xù)從事（80%以上時間從事介入工作）介入診療臨床工作10年以上，已取得主/副主任醫(yī)師以上任職5年以上。c 近5年累計獨立完成介入診療病例300例以上，其中三級以上介入手術不少于200例，且未發(fā)生二級以上與介入診療相關的醫(yī)療事故，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低于3.0%，介入診療相關死亡率低于1.0%。d 在境外接受介入

4、診療系統(tǒng)培訓6個月以上，有培訓機構的培訓證明，可免除國內培訓基地的培訓，但必須經國內培訓基地考試合格。3 介入診療醫(yī)師資格分級介入診療醫(yī)師資格分級授權原則上按職稱和業(yè)務能力劃分，具體可分為四級：3.1 一級：僅限于介入放射科住院醫(yī)師?？芍鞒忠患壗槿朐\療技術，并可在上級醫(yī)師臨場指導下逐步開展二級介入診療技術。3.2 二級：各介入診療科室主治醫(yī)師?？芍鞒忠?、二級介入診療技術，并可在上級醫(yī)師臨場指導下逐步開展三級介入診療技術。3.3 三級：各介入診療科室副主任醫(yī)師?？芍鞒忠?、二、三級介入診療技術，并可在上級醫(yī)師臨場指導下逐步開展四級介入診療技術。3.4 四級：各介入診療科室主任醫(yī)師?？芍鞒忠弧⒍?、三

5、、四級介入診療技術以及一般新技術、新項目技術或經醫(yī)務科批準的重大介入診療技術。4 介入診療醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權制度為加強介入診療技術準入的管理，我院對從事介入診療技術的工作人員實行授權制，未取得醫(yī)院授權的人員不得從事介入診療技術相關工作。各介入診療科室成立介入診療分級準入管理小組，每年至少一次對科室各級介入診療醫(yī)師進行執(zhí)業(yè)能力評價與再授權（具體辦法參照醫(yī)師手術分級準入管理辦法中相應條款執(zhí)行），并將結果報醫(yī)務科，由醫(yī)務科提交我院手術（有創(chuàng)操作）分級準入管理委員會審批與備案。5 介入診療醫(yī)師資格分級授權流程5.1 初次被授權者首先自查符合準入資質后，由本人向科室介入診療分級準入管理小組提交申請

6、，由管理小組成員對被授權者的業(yè)務水平及工作能力進行評估，經討論決定被聘相應的介入診療醫(yī)師資格分級授權級別，并按要求填寫介入診療類操作醫(yī)師資格申請表報醫(yī)務科，由醫(yī)院手術（有創(chuàng)操作）分級準入管理委員會確認，被授權者方可按級別上崗。5.2 再授權者除本人不用寫申請外，流程同上。5.3 遇特殊情況可隨時召開會議進行授權。6 動態(tài)管理6.1 科室工作安排應按照介入診療醫(yī)師資格分級授權要求確定。6.2 下級醫(yī)師遇到超出自己判斷和處理能力的情況，必須及時請示上級醫(yī)師，嚴格按照醫(yī)院三級醫(yī)師負責制度執(zhí)行。6.3 未取得某項介入診療準入資格的醫(yī)師擅自獨立開展該項介入診療技術，醫(yī)務科將給予該醫(yī)師停介入診療資格一個月

7、的處理。6.4 科室要求從其他醫(yī)療單位或社會聘請專家進行某項介入診療技術操作，必須按照威海市立醫(yī)院外請醫(yī)師會診制度，按規(guī)定程序審批。相關責任由外聘專家和邀請科室主任共同承擔。各科室可結合科室病種情況，對國內知名教授建立“專家?guī)臁保瑢＜規(guī)煨栳t(yī)務科審核備案。6.5 已取得某項介入診療準入資格的醫(yī)師在介入診療中或介入診療后連續(xù)發(fā)生兩起嚴重并發(fā)癥或非計劃性再次手術，醫(yī)務科將限制其獨立實施該項技術，待成功介入診療例數(shù)達到規(guī)定例數(shù)后，再按準入程序重新確立該項介入診療的資格。6.6 對于實際介入診療能力與申報審批的介入診療能力不符，無法勝任某項介入診療的醫(yī)師，醫(yī)務科將其介入診療資格下降一級處理，直到科室分級準入管理小組、院級手術（有創(chuàng)操作）分級準入管理委員會認可其介入診療能力后，再按規(guī)定程序進行審批。6.7 各級醫(yī)師原則上不能開展越級介入診療。對于在特殊情況下，因搶救需要而必須越級的介入診療，應征求上級醫(yī)師同意或在其指導下進行介入診療，并于介入診療后三個工作日內填寫威海市立醫(yī)院越級介入診療技術審批表，到醫(yī)務科登記備案。6.8 對于長期低聘、跨級與降級等特殊情況特殊人員的醫(yī)師手術資格，由醫(yī)院手術（有創(chuàng)操作）準入評估委員