腦外科護(hù)理查房

1、腦外科護(hù)理查房腦外科護(hù)理查房制作者：吳蜜蜜制作者：吳蜜蜜 陳潤(rùn)澤陳潤(rùn)澤 馮如亞馮如亞病例介紹病例介紹 姓 名：魯傳軍性 別：男年 齡：48歲 主 訴：高空墜落致全身多發(fā)傷伴意識(shí)不清3小時(shí) 現(xiàn)病史現(xiàn)病史: 患者于2014-04-24 18時(shí)在工地干活時(shí)不慎從8米左右高空處墜落，右上臂先著地，傷后患者意識(shí)不清，全身多處皮膚裂傷伴血性液體流出。 入我院急診科時(shí)患者神志呈淺昏迷狀態(tài)，積極給予氣管插管。頭胸CT檢查(2014-04-24,傷后兩小時(shí),我院)：腦干出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)額骨骨折，鼻骨骨折，左側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折，左側(cè)面頰部軟組織傷，皮膚裂傷，右上縱隔占位。四肢DR（數(shù)字化X線攝片）檢查(2

2、014-04-24,傷后兩小時(shí),我院)：左側(cè)股骨干骨折，左側(cè)肱骨干骨折，左側(cè)髕骨粉碎性骨折，左尺橈骨近端骨折，右側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)端骨折伴脫位。我科會(huì)診擬“重型閉合性顱腦損傷”收住我科，病程中患者無(wú)抽搐，無(wú)大小便失禁。 既往既往史：史： 否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病、腎功能不全、胃潰瘍等病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，否認(rèn)中毒及食物、藥物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史，按社會(huì)計(jì)劃接種。個(gè)人史：個(gè)人史： 生于原籍，否認(rèn)疫水接觸史，否認(rèn)疫區(qū)逗留史，無(wú)毒物、放射性物質(zhì)、傳染病等接觸史，有吸煙不良嗜好。 家族史：家族史： 父母體??；有2姐1哥1弟，均體?。环裾J(rèn)家族性遺傳病史及類(lèi)似病史。查體：查體：

3、體溫36.5，脈搏91次/分，呼吸23次/分， 血壓136/83mmHg。 左側(cè)瞳孔散大，直徑約5mm，對(duì)光反射消失，右側(cè)瞳孔直徑約2.5mm，右眼向鼻側(cè)凝視，對(duì)光反射遲鈍。 雙側(cè)耳廓正常無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物；雙側(cè)鼻腔可見(jiàn)血跡。 左側(cè)額面部皮膚裂傷，約4cm，已清創(chuàng)縫合，敷料干燥無(wú)滲血，左側(cè)眼瞼腫脹青紫。 氣管插管在位通暢,頸軟、雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大、未觸及結(jié)節(jié)。專(zhuān)科檢查：專(zhuān)科檢查： 神志呈淺昏迷狀態(tài)，左側(cè)額面部皮膚裂傷，約4cm，已清創(chuàng)縫合，敷料干燥無(wú)滲血，左側(cè)眼瞼腫脹青紫。 左側(cè)瞳孔散大，直徑約5mm，對(duì)光反射消失，右側(cè)瞳孔直徑約2.5mm，右眼向鼻側(cè)凝視，

4、對(duì)光反射遲鈍。 雙側(cè)鼻腔可見(jiàn)血跡，雙側(cè)外耳道未見(jiàn)液體流出，氣管插管在位。 雙肺呼吸音粗，心臟各瓣膜聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常。 腹部柔軟，未觸及腫塊，肝脾肋下未及。 雙上肢及左下肢多處皮膚裂傷，已清創(chuàng)縫合，雙上肢行石膏夾板固定，左下肢腫脹，左下肢行牽引固定，雙側(cè)巴氏征、查多克征均未引出。輔助檢查：輔助檢查： 頭胸CT檢查(2014-04-24,傷后兩小時(shí),我院)：腦干出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)額骨骨折，鼻骨骨折，左側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折，左側(cè)面頰部軟組織傷，皮膚裂傷，右上縱隔占位。 四肢DR檢查(2014-04-24,傷后兩小時(shí),我院)：左側(cè)股骨干骨折，左側(cè)肱骨干骨折，左側(cè)髕骨粉碎性骨折，左尺橈骨近端骨折，右

5、側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)端骨折伴脫位。 初步診斷：初步診斷： 1、重型閉合性顱腦損傷 6、右側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)端 1.1原發(fā)性腦干傷 骨折伴脫位 1.2彌漫性軸索損傷 7、左側(cè)額骨骨折 1.3腦干出血 8、鼻骨骨折 1.4蛛網(wǎng)膜下腔出血 9、右上縱隔占位 2、左側(cè)股骨干骨折 10、左側(cè)面頰部、 3、左側(cè)肱骨干骨折 雙上肢及雙下 4、左側(cè)髕骨粉碎性骨折 肢多處皮膚裂傷 5、左尺橈骨近端骨折 鑒別診斷：鑒別診斷： 患者有明確外傷史，結(jié)合患者體征及輔助檢查，診斷明確。手術(shù)：手術(shù)： （1）急診手術(shù)：）急診手術(shù)： 時(shí)間：2014年04月24日 22:00 手術(shù)：左側(cè)脛骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù) 麻醉：局部麻醉（2）時(shí)間：2014年04月

6、25日 手術(shù)：氣管切開(kāi)術(shù) 麻醉：局麻 （3）手術(shù)名稱(chēng)： 1、左側(cè)股骨干多段骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 2、左側(cè)髕骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 3、右側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 4、左側(cè)肱骨干骨折切開(kāi)復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù) 5、左橈骨小頭切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 6、左尺骨鷹嘴切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)引流流物：未留置敷料清點(diǎn)情況：紗布器械對(duì)數(shù)術(shù)畢病人情況：患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后安返病房。切除組織處理：未送病理檢查。 于2014-04-28日輸注紅懸600ml+白蛋白100ml，輸血過(guò)程順利，無(wú)明顯發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等不良反應(yīng)，進(jìn)一步觀察病情，隨時(shí)調(diào)整治療方案。解剖解剖頭皮解剖圖示頭皮解剖圖示 皮膚 皮下組織層帽狀腱膜層帽狀腱

7、膜下層 骨膜層 顱顱 骨骨硬腦膜硬腦膜蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜軟腦膜軟腦膜顱和腦之間的膜結(jié)構(gòu)神經(jīng)外科病人的觀察要點(diǎn)神經(jīng)外科病人的觀察要點(diǎn)意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別1、意識(shí)的觀察：格拉斯哥昏迷分級(jí)（GCS計(jì)分）睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)正常睜眼正常睜眼 4回答正確回答正確5遵命動(dòng)作遵命動(dòng)作6呼喚睜眼呼喚睜眼 3回答錯(cuò)誤回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作定位動(dòng)作5刺痛睜眼刺痛睜眼 2含混不清含混不清3肢體回縮肢體回縮4無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)1唯有聲嘆唯有聲嘆2肢體屈曲肢體屈曲3無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)1肢體過(guò)伸肢體過(guò)伸2無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)112-14分輕度分輕度 9-12分為中度分為中度 8分以下為昏迷分以下為昏迷

8、最低最低3分分2、瞳孔的觀察、瞳孔的觀察最最重要體征重要體征 p正常描述：在自然光線下，雙側(cè)瞳孔直徑2.54mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏p瞳孔大于5mm為散大，小于2mm為縮小 注意觀察：兩側(cè)瞳孔是否等大等圓，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，光 反應(yīng)靈敏度 p瞳孔散大：腦疝、動(dòng)眼神經(jīng)損傷、視神經(jīng) 損傷。擴(kuò)瞳劑p一側(cè)瞳孔散大+昏迷：腦疝p 一側(cè)瞳孔散大，但是病人清醒：基本上可除外腦疝，具體原 因鑒別需要輔助對(duì) 光反射和視力檢查（如 后交通動(dòng)脈瘤病人）p 瞳孔縮小（對(duì)稱(chēng)性縮?。?1 麻醉、鎮(zhèn)靜藥作用 2 腦干病變:如梗塞 3 有機(jī)磷中毒3、肢體活動(dòng)的觀察：、肢體活動(dòng)的觀察：肌力的觀察肌力的觀察v 肌力：肢體隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮的

9、力量。v 肌力的分級(jí)： 0級(jí)：完全癱瘓 1級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作 2級(jí)：肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抵抗自身的重力 3級(jí)：肢體能抵抗重力離開(kāi)床面，但不能抵抗阻力 4級(jí)：肢體能抵抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常 5級(jí)：正常肌力多發(fā)性創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷：簡(jiǎn)稱(chēng)多發(fā)傷，指在同一因素作用下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上的解剖部位或器官受到創(chuàng)傷，且其中至少有一處是可以危及生命的嚴(yán)重謝創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克。定義定義多發(fā)傷多發(fā)傷重型閉合性顱腦損傷重型閉合性顱腦損傷多處骨折多處骨折蛛網(wǎng)膜下腔出血（蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）：）：指腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中，又稱(chēng)原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

10、 腦實(shí)質(zhì)出血，血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔，則稱(chēng)為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。神經(jīng)功能缺失時(shí)間24h短暫性腦缺血發(fā)作24h腦卒中 缺血性 腦卒中（腦梗死） 出血性 腦卒中腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血病因病因蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)原因是先天性動(dòng)脈瘤（5085）破裂，其次是動(dòng)靜脈畸形（AVM）和高血壓性動(dòng)脈硬化，還可見(jiàn)于顱內(nèi)腫瘤、血液病、各種感染引起的動(dòng)脈炎、腫瘤破壞血管、顱底異常血管網(wǎng)癥。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、各個(gè)年齡組均可發(fā)病，青壯年更常見(jiàn)，女性多于男性2、起病急驟，用力或情緒興奮等誘因。劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)至最嚴(yán)重程度。 不同程度的意識(shí)障礙 局灶性或全身性癲癇發(fā)作

11、3、發(fā)病數(shù)小時(shí)后查體可有腦膜刺激征（頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kerning征、Brudzinski征）陽(yáng)性。4、老年人臨床表現(xiàn)不典型輔助檢查輔助檢查1、CT：診斷診斷SAH首選方法首選方法，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診2、腦脊液檢查：腰椎穿刺腦脊液化驗(yàn)，其壓力增高（200mmHg），肉眼觀察為均勻一致血性。 由于應(yīng)激可見(jiàn)白細(xì)胞略增高3、DSA：確定SAH的病因診斷，是最有意義的輔助檢查，宜在發(fā)病3日內(nèi)或3周后進(jìn)行。治療治療1.內(nèi)科治療 (1)一般處理：SAH病人應(yīng)住院監(jiān)護(hù)治療，絕對(duì)臥床休息46周，床頭抬高1520，病房保持安靜、舒適和暗光。避免引起血壓及顱壓增高的誘因。頭痛時(shí)可用止痛藥，保持便通可用

12、緩瀉劑。適量給予生理鹽水保證正常血容量和足夠腦灌注。心電監(jiān)護(hù)防止心律失常。注意營(yíng)養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥。避免使用損傷血小板功能藥物如阿司匹林。 (2)SAH引起顱內(nèi)壓升高，可用20%甘露醇、呋塞米(速尿)和人血白蛋白(白蛋白)等脫水降顱壓治療。顱內(nèi)高壓征象明顯有腦疝形成趨勢(shì)者可行顳下減壓術(shù)和腦室引流，挽救病人生命。(3)預(yù)防再出血：抗纖溶藥可抑制纖溶酶形成，推遲血塊溶解和防止再出血。氨基己酸(6-氨基己酸)氨甲苯酸(止血芳酸) 巴曲亭或維生素K3等(4)預(yù)防性應(yīng)用鈣通道拮抗藥 尼莫地平(5)放腦脊液療法：腰穿緩慢放出血性腦脊液 可減少遲發(fā)性血管痙攣、正常顱壓腦積水發(fā)生率，降低顱內(nèi)壓，應(yīng)注意誘發(fā)腦疝

13、、顱內(nèi)感染和再出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并密切觀察。 2.手術(shù)治療是根除病因、防止復(fù)發(fā)的有效方法顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：可行手術(shù)切除或血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)血管畸形：可采用手術(shù)切除、血管內(nèi)介入治療以及刀治療護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)v減輕病人疼痛減輕病人疼痛v生活需要得到滿足生活需要得到滿足v減少潛在并發(fā)癥的發(fā)生減少潛在并發(fā)癥的發(fā)生( (再出血、腦梗死、再出血、腦梗死、腦疝）腦疝）v獲得疾病的相關(guān)知識(shí)并積極配合護(hù)理獲得疾病的相關(guān)知識(shí)并積極配合護(hù)理護(hù)理診斷護(hù)理診斷v疼痛疼痛 與出血刺激腦膜以及腦水腫、骨折有關(guān)與出血刺激腦膜以及腦水腫、骨折有關(guān)v軀體移動(dòng)障礙軀體移動(dòng)障礙 與多處骨折有關(guān)與多處骨折有關(guān)v意識(shí)障礙意識(shí)障礙 與

14、蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙與蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙 攣，攣，腦水腫，腦代謝障礙有關(guān)腦水腫，腦代謝障礙有關(guān)v有皮膚受損的危險(xiǎn)有皮膚受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床與長(zhǎng)期臥床v便秘便秘 與長(zhǎng)期臥床，不能正常如廁，進(jìn)食量與長(zhǎng)期臥床，不能正常如廁，進(jìn)食量減少，腸蠕動(dòng)緩慢有關(guān)減少，腸蠕動(dòng)緩慢有關(guān)v潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 再出血、再出血、有廢用綜合征的危險(xiǎn)、有廢用綜合征的危險(xiǎn)、有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施護(hù)理措施顱內(nèi)高壓、頭痛的護(hù)理顱內(nèi)高壓、頭痛的護(hù)理（1 1）絕對(duì)臥床休息，一般為）絕對(duì)臥床休息，一般為4646周，以減低顱內(nèi)壓，周，以減低顱內(nèi)壓，并給予病人主動(dòng)或被動(dòng)肢體活動(dòng)每日并給予病人主動(dòng)或被動(dòng)肢體活動(dòng)每日

15、2-32-3次，每次，每次次15-2015-20分鐘分鐘 （2 2）床頭抬高）床頭抬高15301530，不宜用枕頭，減少誤吸，不宜用枕頭，減少誤吸（3 3）使用降壓藥和鎮(zhèn)靜止痛藥）使用降壓藥和鎮(zhèn)靜止痛藥2.2.意識(shí)障礙的護(hù)理意識(shí)障礙的護(hù)理 （1 1）對(duì)于昏迷期或煩躁的病人加用床欄，使用約束）對(duì)于昏迷期或煩躁的病人加用床欄，使用約束帶，防止墜床帶，防止墜床 （2 2）勤巡視病房，觀察病情變化：應(yīng)特別注意觀察）勤巡視病房，觀察病情變化：應(yīng)特別注意觀察瞳孔、頭痛、嘔吐、血壓等的變化。瞳孔、頭痛、嘔吐、血壓等的變化。 若患者出若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐呈射狀、血壓升高、脈搏現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐呈射狀

16、、血壓升高、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則、瞳孔不等大、極度煩躁、意變慢、呼吸不規(guī)則、瞳孔不等大、極度煩躁、意識(shí)障礙加重等，提示有腦疝的可能，要及時(shí)報(bào)告識(shí)障礙加重等，提示有腦疝的可能，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合搶救。醫(yī)生，并配合搶救。 3.密切觀察生命體征v(1)體溫：發(fā)熱一般在出血后23天發(fā)生，對(duì)于中樞性發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)采用物理降溫,大動(dòng)脈處放置冰袋，50 酒精或溫水擦?。ㄗ⒁庥^察效果和反應(yīng)，同時(shí)避免凍傷。體溫降至385。C以下，可取下冰袋、冰枕） v(2)血壓：應(yīng)保持在 150-160/90-100mmHg左右 (3)出汗者勤換床單、衣褲，避免受涼，生理鹽水漱口 4.4.防褥瘡的發(fā)生防褥瘡的發(fā)生 v用氣墊床

17、、勤翻身，每用氣墊床、勤翻身，每2 2小時(shí)翻身一次，扣背一次，小時(shí)翻身一次，扣背一次，檢查皮膚情況，并按摩受壓部位皮膚檢查皮膚情況，并按摩受壓部位皮膚 5.保持大小便通暢 v（1）做好解釋工作，使其在床上大小便，多給予患者粗纖維食物，多食蔬菜，多飲水v（2）若出現(xiàn)便秘，囑咐患者不要用力，給予緩瀉劑，如開(kāi)塞露或肥皂水灌腸v（3）昏迷病人，留置導(dǎo)尿，保持尿管通暢和外陰部的清潔，每日行膀胱沖洗2次，尿道口護(hù)理2次，每?jī)芍芨鼡Q導(dǎo)尿管1次，避免尿路感染及排尿困難。 6.6.飲食護(hù)理飲食護(hù)理 v（1）保證營(yíng)養(yǎng)供給，以質(zhì)軟、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物為主 ，牛奶、瘦肉、魚(yú)、粥類(lèi) 等v（2）少量多餐，進(jìn)食勿過(guò)飽，

18、避免生冷、煎炸、硬固之品 v（3）經(jīng)口進(jìn)食有困難，可經(jīng)鼻飼管進(jìn)行鼻飼，為保證營(yíng)養(yǎng)供給，可將瘦肉、蔬菜、主食共同煮熟，調(diào)味后，用攪拌機(jī)打成流食，進(jìn)行鼻飼 （做好口腔護(hù)理，每周更換鼻飼管1次 ）v（4）每日最少有兩次飲食為咸食，以避免出現(xiàn)低鈉血癥 7.7.心理護(hù)理心理護(hù)理 v蛛網(wǎng)膜下腔出血患者常因頭痛難忍而致煩躁不安，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者常因頭痛難忍而致煩躁不安，因此對(duì)于清醒病人應(yīng)多與其溝通，告知病人頭痛因此對(duì)于清醒病人應(yīng)多與其溝通，告知病人頭痛是因?yàn)槌鲅⒛X水腫致顱內(nèi)壓增高，血液刺激腦是因?yàn)槌鲅?、腦水腫致顱內(nèi)壓增高，血液刺激腦膜或腦血管痙攣所致，隨著出血停止、血腫吸收，膜或腦血管痙攣所致，隨著出血停止、血腫吸收，頭痛會(huì)逐漸緩解，消除患者緊張恐懼心理，積極頭痛會(huì)逐漸緩解，消除患者緊張恐懼心理，積極配合治療。配合治療。 8.8.防止并發(fā)癥發(fā)生防止并發(fā)癥發(fā)生v保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物或嘔吐物。咳痰不暢時(shí)，可給予叩背，手握成碗狀，自下而上、由外到內(nèi)、沿肺底到肺尖和氣管的走向，扣打背部，使氣流震動(dòng)肺部，松動(dòng)痰液，以利咳出，必要時(shí)可先給予霧化吸入再叩背 9.9. 軀體移動(dòng)障礙軀體移動(dòng)障礙v協(xié)助