血液透析過程中常見的急性并發(fā)癥及處理

1、血液透析過程中常見的血液透析過程中常見的急性并發(fā)癥及處理方法急性并發(fā)癥及處理方法哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 血液透析中心血液透析中心 張全友張全友院徽釋義：院徽釋義： 代表哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，也蘊(yùn)涵著追求第一的理念。代表哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，也蘊(yùn)涵著追求第一的理念。 “心心”的造型代表醫(yī)院心系患者、心系人民。的造型代表醫(yī)院心系患者、心系人民。 蛇杖蛇杖”是醫(yī)學(xué)標(biāo)志。象征驅(qū)逐病魔，追求健康。是醫(yī)學(xué)標(biāo)志。象征驅(qū)逐病魔，追求健康。 “橄欖枝橄欖枝”代表追求和平的理念。代表追求和平的理念。 是哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院建院年代。是哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院建院年

2、代。 血液透析中心建立于血液透析中心建立于1989年年 水處理系統(tǒng)水處理系統(tǒng) 2 套套 血液透析機(jī)血液透析機(jī) 58 臺(tái)臺(tái) 血液濾過機(jī)血液濾過機(jī) 6 臺(tái)臺(tái) CRRT機(jī)機(jī) 4 臺(tái)臺(tái) 護(hù)士護(hù)士 34 人人 透析年門診量透析年門診量 5 萬余次萬余次 血液透析中心建立于血液透析中心建立于 2013 年年 水處理系統(tǒng)水處理系統(tǒng) 2 套套 血液透析機(jī)血液透析機(jī) 48 臺(tái)臺(tái) 血液濾過機(jī)血液濾過機(jī) 4臺(tái)臺(tái) CRRT機(jī)機(jī) 3臺(tái)臺(tái) 護(hù)士護(hù)士 12 人人 透析年門診量透析年門診量 2 萬余次萬余次血液透析過程中急性并發(fā)癥血液透析過程中急性并發(fā)癥 一一. 空氣栓塞空氣栓塞 二二. 透析器破膜漏血透析器破膜漏血 三三.

3、 管路及透析器凝血管路及透析器凝血 四四. 低血壓低血壓 五五. 失衡綜合征失衡綜合征 六六. 肌肉痙攣肌肉痙攣 七七. 發(fā)熱發(fā)熱 八八. 心律失常心律失常 九九. 溶血溶血 十十. 惡心嘔吐惡心嘔吐 十一十一.頭痛頭痛一一. 空氣栓塞空氣栓塞（一）（一）.概念：空氣進(jìn)入體內(nèi)引起血管概念：空氣進(jìn)入體內(nèi)引起血管栓塞稱為空氣栓塞。栓塞稱為空氣栓塞。（二）（二）.原因原因1、忘記預(yù)沖透析器及回路。、忘記預(yù)沖透析器及回路。2、管道連接不嚴(yán)。、管道連接不嚴(yán)。3、動(dòng)脈補(bǔ)液時(shí)液體輸完時(shí)未及時(shí)夾住。、動(dòng)脈補(bǔ)液時(shí)液體輸完時(shí)未及時(shí)夾住。4、用空氣回血操作失誤。、用空氣回血操作失誤。5、靜脈檢測(cè)器污染或與靜脈壺接觸

4、不、靜脈檢測(cè)器污染或與靜脈壺接觸不緊密。導(dǎo)致血液進(jìn)入體內(nèi)沒有報(bào)警。緊密。導(dǎo)致血液進(jìn)入體內(nèi)沒有報(bào)警。 （三）癥狀（三）癥狀急性呼吸困難、咳嗽、胸痛、胸悶、急性呼吸困難、咳嗽、胸痛、胸悶、氣喘和發(fā)紺，重者出現(xiàn)抽搐、昏迷、氣喘和發(fā)紺，重者出現(xiàn)抽搐、昏迷、死亡。死亡。5毫升空氣進(jìn)入體內(nèi)即可引毫升空氣進(jìn)入體內(nèi)即可引起死亡。起死亡。（四）處理（四）處理1、夾住靜脈管道，頭低左側(cè)臥位，、夾住靜脈管道，頭低左側(cè)臥位，使空氣進(jìn)入右心房的頂端而不進(jìn)入肺使空氣進(jìn)入右心房的頂端而不進(jìn)入肺動(dòng)脈和肺，當(dāng)血液到達(dá)右心室時(shí)，不動(dòng)脈和肺，當(dāng)血液到達(dá)右心室時(shí)，不斷有少量空氣溶解到血液中，不導(dǎo)致斷有少量空氣溶解到血液中，不導(dǎo)致栓塞

5、癥狀。栓塞癥狀。2、進(jìn)入的氣體量大，可行右心室穿、進(jìn)入的氣體量大，可行右心室穿刺抽氣；此時(shí)禁忌心臟按摩，避免空刺抽氣；此時(shí)禁忌心臟按摩，避免空氣進(jìn)入肺血管和左心室。氣進(jìn)入肺血管和左心室。3、吸氧、吸氧(高壓氧倉(cāng)高壓氧倉(cāng))。二、透析器破膜漏血二、透析器破膜漏血（一）原因：（一）原因：TMP壓力過大，透析器腐壓力過大，透析器腐蝕。蝕。（二）癥狀：少量漏血，膜內(nèi)正壓，透（二）癥狀：少量漏血，膜內(nèi)正壓，透析液不會(huì)進(jìn)入血液；大量漏血，透析液析液不會(huì)進(jìn)入血液；大量漏血，透析液反流入血，引起癥狀。反流入血，引起癥狀。（三）處理：少量漏血，可把血輸回?。ㄈ┨幚恚荷倭柯┭?，可把血輸回病人體內(nèi)；大量漏血，體外循

6、環(huán)血不應(yīng)輸人體內(nèi)；大量漏血，體外循環(huán)血不應(yīng)輸回。棄掉?；亍壍?。三。管路及透析器凝血三。管路及透析器凝血 （一）原因（一）原因1、因患者存在出血傾向而沒有應(yīng)、因患者存在出血傾向而沒有應(yīng)用抗凝劑。用抗凝劑。2、透析過程中抗凝劑劑量不足。、透析過程中抗凝劑劑量不足。.（二）預(yù)防與處理（二）預(yù)防與處理1、對(duì)于合并出血或出血高風(fēng)險(xiǎn)的患、對(duì)于合并出血或出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，有條件的應(yīng)選擇枸櫞酸鈉或阿者，有條件的應(yīng)選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物；采用無肝素加曲班作為抗凝藥物；采用無肝素時(shí)應(yīng)加強(qiáng)濾器和管路的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)時(shí)應(yīng)加強(qiáng)濾器和管路的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)生理鹽水的沖洗。生理鹽水的沖洗。2、應(yīng)在血液凈化實(shí)施前對(duì)患者的

7、凝、應(yīng)在血液凈化實(shí)施前對(duì)患者的凝血狀態(tài)充分評(píng)估，確立個(gè)體化的抗血狀態(tài)充分評(píng)估，確立個(gè)體化的抗凝治療方案。凝治療方案。3、發(fā)生凝血后應(yīng)及時(shí)更換透析器及、發(fā)生凝血后應(yīng)及時(shí)更換透析器及管路。管路。四四. 低血壓低血壓（一）病因（一）病因1、有效循環(huán)血量不足：體外循環(huán)；除水量、有效循環(huán)血量不足：體外循環(huán)；除水量過多過快或低于干體重的脫水。過多過快或低于干體重的脫水。2、透析液鈉濃度過低。、透析液鈉濃度過低。3、透析前服用降壓藥。、透析前服用降壓藥。4、透析相關(guān)的因素：透析膜生物相容性；、透析相關(guān)的因素：透析膜生物相容性；透析液溫度，低溫透析可減少低血壓的發(fā)生；透析液溫度，低溫透析可減少低血壓的發(fā)生；透

8、析過程中進(jìn)餐，使迷走神經(jīng)興奮，胃腸血透析過程中進(jìn)餐，使迷走神經(jīng)興奮，胃腸血管擴(kuò)張，血液在消化系統(tǒng)，導(dǎo)致有效循環(huán)血管擴(kuò)張，血液在消化系統(tǒng)，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，產(chǎn)生低血壓。量減少，產(chǎn)生低血壓。5、營(yíng)養(yǎng)不良及貧血。、營(yíng)養(yǎng)不良及貧血。（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)患者主訴頭痛、頭暈、惡心、肌肉患者主訴頭痛、頭暈、惡心、肌肉痙攣；黑蒙、反應(yīng)遲鈍；部分患者痙攣；黑蒙、反應(yīng)遲鈍；部分患者初始無癥狀，直到血壓低至極限才初始無癥狀，直到血壓低至極限才發(fā)覺。發(fā)覺。（三）處理（三）處理1、如呼吸功能允許，置患者頭低、如呼吸功能允許，置患者頭低腳高位。腳高位。2、快速輸入生理鹽水、快速輸入生理鹽水100ml，暫，暫停

9、超濾，生命體征平穩(wěn)后，再重新停超濾，生命體征平穩(wěn)后，再重新設(shè)定超濾。設(shè)定超濾。3、吸氧。、吸氧。4、高糖、高滲鹽水輸注，尤其伴、高糖、高滲鹽水輸注，尤其伴有抽搐時(shí)。有抽搐時(shí)。5、嚴(yán)密觀察病情變化。、嚴(yán)密觀察病情變化。（四）預(yù)防（四）預(yù)防1、防止低血容量。、防止低血容量。2、防止超濾過多過快：嚴(yán)格限制鈉、防止超濾過多過快：嚴(yán)格限制鈉水?dāng)z入量，限制透析期間體重增長(zhǎng)；水?dāng)z入量，限制透析期間體重增長(zhǎng)；及時(shí)修正干體重，準(zhǔn)確設(shè)定超濾量。及時(shí)修正干體重，準(zhǔn)確設(shè)定超濾量。3、改變血液凈化方式，提高透析液、改變血液凈化方式，提高透析液鈉濃度，配合超濾曲線透析。鈉濃度，配合超濾曲線透析。4、低溫（、低溫（35.5

10、）透析；合理應(yīng)用）透析；合理應(yīng)用降壓藥。降壓藥。五五. 失衡綜合征失衡綜合征 （一）概念（一）概念 失衡綜合征是透析中或透析結(jié)束失衡綜合征是透析中或透析結(jié)束后不久（一般在后不久（一般在24小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)，小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)，有腦電圖特征性改變，以神經(jīng)系統(tǒng)癥有腦電圖特征性改變，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征。狀為主的綜合征。（二）病因（二）病因1、血液透析患者存在不同程度代謝性、血液透析患者存在不同程度代謝性酸中毒和陰離子隙增加，起緩沖作用酸中毒和陰離子隙增加，起緩沖作用的碳酸氫根減少，致細(xì)胞內(nèi)滲透壓上的碳酸氫根減少，致細(xì)胞內(nèi)滲透壓上升，引發(fā)腦水腫。升，引發(fā)腦水腫。2、透析時(shí)血中尿素迅速下降，由于血、透析時(shí)

11、血中尿素迅速下降，由于血腦脊液屏障的存在，導(dǎo)致腦內(nèi)滲透壓腦脊液屏障的存在，導(dǎo)致腦內(nèi)滲透壓升高，引發(fā)腦水腫和腦脊液壓力升高。升高，引發(fā)腦水腫和腦脊液壓力升高。3、透析時(shí)酸中毒迅速糾正，使血紅蛋、透析時(shí)酸中毒迅速糾正，使血紅蛋白對(duì)氧的親和力增加，導(dǎo)致腦組織缺白對(duì)氧的親和力增加，導(dǎo)致腦組織缺氧。氧。4、低鈉血癥、透析中低血糖原因。、低鈉血癥、透析中低血糖原因。（三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、血壓升高、頭痛、惡心、嘔吐、血壓升高、肌肉痙攣、嗜睡、行為異常，嚴(yán)肌肉痙攣、嗜睡、行為異常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥、癲癇樣發(fā)作，重者可出現(xiàn)驚厥、癲癇樣發(fā)作，甚至昏迷、死亡。甚至昏迷、死亡。（四）防治措施（

12、四）防治措施1、限制鈉鹽和水的攝入，使患者在兩次透析、限制鈉鹽和水的攝入，使患者在兩次透析期間體重增加在期間體重增加在12Kg以內(nèi)，防止透析中體以內(nèi)，防止透析中體液急劇變動(dòng)而發(fā)生失衡綜合征。液急劇變動(dòng)而發(fā)生失衡綜合征。2、合理控制蛋白質(zhì)攝入，以免血中毒素增長(zhǎng)、合理控制蛋白質(zhì)攝入，以免血中毒素增長(zhǎng)過快、過多。過快、過多。3、首次透析避免毒素清除過快，時(shí)間不應(yīng)超、首次透析避免毒素清除過快，時(shí)間不應(yīng)超過過2小時(shí)。小時(shí)。4、適當(dāng)提高透析液鈉濃度、適當(dāng)提高透析液鈉濃度140145mmol/L，不宜用大面積透析器和高效透析器。不宜用大面積透析器和高效透析器。5、出現(xiàn)失衡綜合征時(shí)，輕者可吸氧，給予、出現(xiàn)失衡

13、綜合征時(shí)，輕者可吸氧，給予50%葡萄糖靜注，嚴(yán)重者應(yīng)立即停止血液透葡萄糖靜注，嚴(yán)重者應(yīng)立即停止血液透析。析。六六. 肌肉痙攣肌肉痙攣 （一）病因（一）病因1、低血壓。、低血壓。2、過度超濾，透后體重低于干體重。、過度超濾，透后體重低于干體重。3、使用低鈉透析液。、使用低鈉透析液。（二）防治措施（二）防治措施1、靜注高滲鹽水或高滲葡萄糖，高、靜注高滲鹽水或高滲葡萄糖，高滲液也使周圍組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，滲液也使周圍組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，維持血壓穩(wěn)定。維持血壓穩(wěn)定。2、預(yù)防透析低血壓，采用可調(diào)解鈉、預(yù)防透析低血壓，采用可調(diào)解鈉透析。透析。七七.發(fā)熱發(fā)熱（一）病因（一）病因1、致熱源反應(yīng)、致熱源反應(yīng)

14、 透析器等復(fù)用過程透析器等復(fù)用過程中處理不嚴(yán)，致熱源進(jìn)入體內(nèi)而發(fā)中處理不嚴(yán)，致熱源進(jìn)入體內(nèi)而發(fā)熱。熱。2、感染、感染 透析時(shí)無菌操作不嚴(yán)，病透析時(shí)無菌操作不嚴(yán)，病原體感染或原有感染透析后擴(kuò)散。原體感染或原有感染透析后擴(kuò)散。（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)感染所致發(fā)熱在透析中感染所致發(fā)熱在透析中23小時(shí)小時(shí)體溫升高，可達(dá)體溫升高，可達(dá)39以上，白細(xì)以上，白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞明顯升高，血培胞與中性粒細(xì)胞明顯升高，血培養(yǎng)可陽(yáng)性。養(yǎng)可陽(yáng)性。（三）防治措施（三）防治措施 發(fā)生感染及時(shí)抗感染治療，選發(fā)生感染及時(shí)抗感染治療，選用有效抗生素。高溫發(fā)熱患者予低用有效抗生素。高溫發(fā)熱患者予低溫透析，寒戰(zhàn)時(shí)可調(diào)高透析液溫

15、度，溫透析，寒戰(zhàn)時(shí)可調(diào)高透析液溫度，寒戰(zhàn)后易出現(xiàn)低血壓，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)寒戰(zhàn)后易出現(xiàn)低血壓，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。和處理。八八. 心律失常心律失常（一）病因（一）病因1、尿毒癥本身所引起的電解質(zhì)紊亂、以血、尿毒癥本身所引起的電解質(zhì)紊亂、以血鉀、鈣、鎂的異常所致心律失常多見。鉀、鈣、鎂的異常所致心律失常多見。2、心血管疾病，如冠心病、心力衰竭引起、心血管疾病，如冠心病、心力衰竭引起心律失常。心律失常。3、透析引起心律失常一方面與電解質(zhì)特別、透析引起心律失常一方面與電解質(zhì)特別是鉀、鈣、鎂的迅速變化有關(guān)；另一方面是鉀、鈣、鎂的迅速變化有關(guān)；另一方面與透析時(shí)超濾量過大，透析與透析時(shí)超濾量過大，透析3小時(shí)左右是血

16、小時(shí)左右是血循環(huán)最不穩(wěn)定的階段，心律失常多發(fā)生在循環(huán)最不穩(wěn)定的階段，心律失常多發(fā)生在此時(shí)。此時(shí)。（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)高血鉀引起的心律失常多為嚴(yán)重房高血鉀引起的心律失常多為嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯伴束支傳導(dǎo)阻滯等。室傳導(dǎo)阻滯伴束支傳導(dǎo)阻滯等。低血鉀可引起嚴(yán)重的室速，甚至室低血鉀可引起嚴(yán)重的室速，甚至室顫。顫。(三三) 防治措施防治措施1、去除病因，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平、去除病因，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。衡失調(diào)。2、避免過快、過量超濾，發(fā)生嚴(yán)重心律、避免過快、過量超濾，發(fā)生嚴(yán)重心律失常應(yīng)終止血液透析，反復(fù)發(fā)生者改行腹失常應(yīng)終止血液透析，反復(fù)發(fā)生者改行腹膜透析。膜透析。3、高血鉀引起的心律失

17、常應(yīng)緊急透析，、高血鉀引起的心律失常應(yīng)緊急透析，給予給予5%碳酸氫鈉或乳酸鈉、氯化鈣、胰碳酸氫鈉或乳酸鈉、氯化鈣、胰島素加葡萄糖等。島素加葡萄糖等。4、嚴(yán)重心律失常如室上速、室顫可應(yīng)用、嚴(yán)重心律失常如室上速、室顫可應(yīng)用利多卡因或胺碘酮、普羅帕酮（心律平）利多卡因或胺碘酮、普羅帕酮（心律平）等。等。5、藥物治療無效者可安裝心內(nèi)起搏器。、藥物治療無效者可安裝心內(nèi)起搏器。九九.溶血溶血（一）病因（一）病因1、透析液溫度過高，溫度、透析液溫度過高，溫度4050溶血溶血可延遲幾小時(shí)至可延遲幾小時(shí)至48小時(shí)發(fā)生，超過小時(shí)發(fā)生，超過51可立即發(fā)生嚴(yán)重的溶血，一般是因恒溫可立即發(fā)生嚴(yán)重的溶血，一般是因恒溫器失

18、靈。器失靈。2、透析液低滲，紅細(xì)胞在低滲環(huán)境下可、透析液低滲，紅細(xì)胞在低滲環(huán)境下可破裂溶血。主要是配方或比例泵失誤所破裂溶血。主要是配方或比例泵失誤所致。透析液受污染，如甲醛、漂白劑、致。透析液受污染，如甲醛、漂白劑、氯胺、游離銅、硝酸鹽等可引起溶血。氯胺、游離銅、硝酸鹽等可引起溶血。3、異型輸血。、異型輸血。（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)1、胸悶、心悸、心絞痛、氣急、煩、胸悶、心悸、心絞痛、氣急、煩躁、腰痛、腹痛、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、低血躁、腰痛、腹痛、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、低血壓、心律失常等，有時(shí)甚至昏迷；檢壓、心律失常等，有時(shí)甚至昏迷；檢查可見皮膚色素沉著加重，靜脈管路查可見皮膚色素沉著加重，靜脈管路顏色變深變黑成葡萄酒色。顏色變深變黑成葡萄酒色。2、大量溶血引起高鉀血癥，導(dǎo)致肌、大量溶血引起高鉀血癥，導(dǎo)致肌無力、心電圖異常、最終導(dǎo)致心律失無力、心電圖異常、最終導(dǎo)致心律失常死亡。急性溶血還引起殘余腎功能常死亡。急性溶血還引起殘余腎功能進(jìn)一步惡化。進(jìn)一步惡化。（三）防治措施（三）防治措施1、立即停止血泵，夾住血路導(dǎo)管，、立即停止血泵，夾住血路導(dǎo)管，不能回輸，明確原因，更換透析器、不能回輸，明確原因，更換透析器、管路或透析機(jī)開始透析；并予