腹內(nèi)疝影像診斷

1、腹內(nèi)疝影像診斷 腹內(nèi)疝定義n腹內(nèi)疝是指腹腔內(nèi)臟器或組織通過腹膜或腸系膜正?；虍惓５目椎?、裂隙離開原有位置而進(jìn)入腹腔內(nèi)的某一解剖間隙 。n其發(fā)病率低(約0.2%0.9%)，為小腸梗阻一少見病因（約5.8%）。然而，腹內(nèi)疝易并發(fā)腸絞窄或缺血，致死率高（75%），因此早期診斷和手術(shù)治療至關(guān)重要，但由于缺乏特異性癥狀及體征，且多與性別和年齡無關(guān)，其術(shù)前診斷困難 腹內(nèi)疝的分型n根據(jù)發(fā)生位置Meyers提出的腹內(nèi)疝傳統(tǒng)分型已被廣泛接受，包括十二指腸旁疝（53%）、盲腸周圍疝（13%）、Winslow孔(網(wǎng)膜孔)疝（8%）、經(jīng)腸系膜疝（8%）、乙狀結(jié)腸周圍疝（6%）、吻合口后方疝（5%）。此外尚有較少見的經(jīng)

2、網(wǎng)膜疝及發(fā)生在盆腔的膀胱上疝、經(jīng)子宮闊韌帶疝、Douglas疝、直腸旁隱窩疝等。 根據(jù)發(fā)生原因n腹內(nèi)疝又可分為先天性和后天性兩類：n先天性：是指因胚胎發(fā)育過程中腸管旋轉(zhuǎn)或腹膜附著異常等先天性因素所致腹膜隱窩大而深，腹膜、網(wǎng)膜或腸系膜存在缺損，或Winslow孔過大，腸管可經(jīng)此疝入。包括十二指腸旁疝、Winslow孔疝、部分乙狀結(jié)腸周圍疝、部分盲腸周圍疝、部分經(jīng)腸系膜疝等 n是指后天因素如手術(shù)、外傷、炎癥等所致腹膜或腸系膜的異?？紫叮c管可經(jīng)此疝入。包括部分經(jīng)腸系膜疝、吻合口后疝、部分乙狀結(jié)腸周圍疝和部分盲腸周圍疝等。 根據(jù)疝的結(jié)構(gòu) n可按有無疝囊分為真疝和假疝 。n臟器疝至另一個(gè)腹膜囊隱窩，具

3、有疝囊而稱真疝。 n先天性腹內(nèi)假疝指腸管經(jīng)大網(wǎng)膜、腸系膜裂孔疝入的內(nèi)疝，而后天性腹內(nèi)疝均為假疝。 腹膜皺襞、隱窩和凹陷腹膜皺襞、隱窩和凹陷n 腹膜皺襞是臟器之間或臟器與腹壁之間腹膜形成的隆起，其深部常有血管走行。在腹膜皺襞之間或皺襞與腹、盆壁之間的凹陷稱隱窩，較大的隱窩則稱陷凹。（一）腹后襞的皺襞和隱窩 在胃后方、十二指腸、盲腸和乙狀結(jié)腸系膜附近有較多的皺襞和隱窩，其大小和深淺可隨年齡不同或腹膜外脂肪的多少而變化。十二指腸上囊位于十二指腸升部 左側(cè)，相當(dāng)?shù)?腰椎平面，呈半月形，下緣游離。皺襞深面為口向下方的十二指腸上隱窩（國人50有此窩），其左側(cè)有腸系膜下靜脈通行于壁腹膜深面。此隱窩下方有三角

4、形的十二指腸下襞，其上緣游離。此皺襞深面為口向上的十二指腸下隱窩（國人75存在）。盲腸后隱窩位于盲腸后方，盲腸后位的闌尾常位于其內(nèi)。乙狀結(jié)腸間隱窩位于乙狀結(jié)腸左后方，在乙狀結(jié)腸系膜與腹后壁之間，其后壁內(nèi)有左輸尿管經(jīng)過。肝腎隱窩位于肝右葉下方與右腎之間，仰臥時(shí)為腹膜腔最低處，是液體易于積聚的部位。在腹膜皺襞和隱窩較發(fā)達(dá)處可為內(nèi)疝好發(fā)位置。腹膜皺襞、隱窩和凹陷腹膜皺襞、隱窩和凹陷n（二）覆膜陷凹 主要陷凹位于盆腔內(nèi)，男性在膀胱與直腸之間有 直腸膀胱陷凹，凹底距肛門約7.5cm。女性在膀胱與子宮之間有膀胱子宮陷凹;直腸與子宮之間為直腸子宮陷凹 ，也稱Douglas腔，較深，與陰道后穹間僅隔以薄的陰道

5、壁，凹底距肛門約3.5cm。A:paraduodenal 十二指腸旁B:foramen of winslow 網(wǎng)膜孔C:intersigmoid 乙狀結(jié)腸間的D:pericecal 盲腸周圍E:transmesenteric 腸系膜缺口疝F:retroanastomotic 吻合口后間隙不同類型腹內(nèi)疝的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)n十二指腸旁疝此型為最常見類型，約占全部內(nèi)疝的53%。與其他類型內(nèi)疝不同，十二指腸旁疝的發(fā)生有性別傾向，男性發(fā)病率約為女性的3倍。包括左側(cè)及右側(cè)兩種亞型，其中前者常見（約占3/4），二者臨床表現(xiàn)相似，均為先天性疝，有疝囊，但胚胎學(xué)發(fā)育病理基礎(chǔ)卻不同 。 左側(cè)十二指腸旁疝n為小腸腸

6、袢經(jīng)Landzerts陷窩（十二指腸旁隱窩）向后下疝至十二指腸升段的左側(cè)，可達(dá)左側(cè)結(jié)腸系膜深面。nLandzerts陷窩位于十二指腸升段的左后方，前界為覆蓋走行于陷窩左側(cè)的腸系膜下靜脈及左結(jié)腸動(dòng)脈升支的腹膜皺襞，認(rèn)為其形成與發(fā)育中降結(jié)腸系膜的先天性缺損有關(guān) 左側(cè)十二指腸旁疝n臨床表現(xiàn)：慢性食后腹痛、惡心，癥狀可追溯至兒時(shí)。十二指腸旁疝易自行緩解，癥狀間斷發(fā)作。n消化道造影檢查：左上腹十二指腸升段左側(cè)的小腸腸袢聚集成團(tuán)，可致遠(yuǎn)端橫結(jié)腸、十二指腸空腸曲向下移位，壓迫胃后壁使其呈鋸齒狀。n CT：疝入腸袢的位置，可位于Treitz韌帶左側(cè)、胃與胰腺之間，或胰腺后方，或橫結(jié)腸及左側(cè)腎上腺之間，腸系膜血

7、管的改變包括供應(yīng)疝入腸段的腸系膜血管向疝口處拉伸、糾集、擴(kuò)張充血，腸系膜下靜脈及左結(jié)腸動(dòng)脈升支位于疝囊頸前界并可向左側(cè)移位。 左側(cè)十二指腸旁疝示意圖nLeft-sided paraduodenal hernian42-year-old woman with left-sided periumbilical pain and a palpable mass.n SBFT image: a saclike mass of mildly dilated jejunal loops (solid arrows) to the left of the ligament of Treitz. Mass e

8、ffect is noted and causes displacement of the greater curvature and posterior wall of the stomach (open arrow).nLeft-sided paraduodenal hernia in a 55-year-old man with chronic abdominal pain. (a) Transverse CT scan through the upper abdomen shows a saclike mass of jejunal loops (arrows) in the left

9、 upper quadrant interposed between the pancreas (P) and stomach (S). (b) CT scan at a lower level shows that the encapsulated cluster of jejunal loops (arrows) causes indentation of the posterior wall of the stomach (S). The mesenteric vessels within the hernia appear somewhat crowded and engorged.A

10、:axial contrast-enhanced CT scan in 11-year-old boy shows small-bowel loops(arrow) between stomach and pancreas.B: A:axial contrast-enhanced CT scan in 28-year-old man shows small-bowel loops behind pancreas black arrow indicates stomach .C:axial contrast-enhanced CT scan in 36-year-old man shows sm

11、all-bowel loops(arrow) displaying inferior mesenteric vein(arrowhead) to left .D:coronal construction of contrast-enhanced CT deta set in 28-year-old man shows small-bowel loops between transverse colon(T) and left adrenal gland(arrow).A: contrast-enhanced CT scan of the upper abdomen shows a saclik

12、e mass of dilated jejunal loops between the pancreatic head (P) and stomach.The descending mesocolon(D) and stomach are displaced laterally.The dilated inferior mesenteric vein is located at the anterior border of the encapsulated loops.B:CTscan obtained 20mm a shows crowed and engorged mesenteric v

13、essels(arrow) at the fossa of Landzert(L) 。J(jejunal loops),S(stomach),arrowhead(the inferior mesenteric vein )E:unenhanced axial CT scan in 35-year-old men show envidence of small-bowel obstruction of herniated contents as multiple loops of dilated small bowel(arrow)with fluid-fluid levels noted.D:

14、纜繩征右側(cè)十二指腸旁疝 n為小腸腸袢經(jīng)Waldeyers陷窩（十二指腸結(jié)腸系膜隱窩）疝至十二指腸降段后下方，可達(dá)右側(cè)結(jié)腸系膜深面。n該陷窩位于十二指腸降段下方、腸系膜上動(dòng)脈后方，回結(jié)腸系膜動(dòng)脈分支位于疝囊表面，疝囊一般較大，而且位置比較固定，可以向外、向下擴(kuò)張。n臨床表現(xiàn)與左側(cè)十二指腸旁疝相似，可表現(xiàn)為慢性食后痛。n消化道造影顯示位于十二指腸降段后下方的由小腸腸管聚集而成的較大且固定的卵圓形團(tuán)塊。nCT表現(xiàn)：右中腹部一簇小腸腸袢被膜性結(jié)構(gòu)包繞所形成的團(tuán)塊，可見腸梗阻表現(xiàn)右側(cè)十二指腸旁疝示意圖 nRight paraduodenal hernia in a 23-year-old man wit

15、hout significant clinical symptoms.n A, B, Contrast-enhanced CT ：the clustered and collapsed ileal loops (arrowheads) in the right upper quadrant abdomen, located laterally and inferiorly against the third portion of the duodenum (open arrow). These herniated bowel loops protrude toward the right ab

16、domen through the space between the portal vein and inferior vena cava and show right-sided displacement or distortion of mesenteric vessels within or near the hernial sac. Note the ileocolic branch (arrow) of the superior mesenteric artery located at the anterior margin of the hernial sac. nC, The

17、right paraduodenal hernia due to the anomaly of intestinal rotation was found at surgery. c b aa:enhanced axial CT scan of upper abdomens suggest presence or right-side paraduodenal hemia :distended small-bowel loop with air-fluidlevel protrudes behind second portion duodenum.b:arrowhead,herniated l

18、oops.c:arrow,superior mesenteric artery located at anterior margin or neck of hernial sac.右側(cè)十二指腸旁疝 A:abdomen reveals presence of large right-side paraduodenal hemia marked by clustering encapsulation of small bowel loops in right midabdomen.B:arrowhead,superior mesenteric artery.盲腸周圍疝 n約占全部內(nèi)疝的13%，可為

19、先天性或后天性 。n盲腸周圍的腹膜皺襞形成四個(gè)不同的隱窩，分別為位于升結(jié)腸內(nèi)側(cè)回腸上方的回盲上隱窩，回盲部下方的回盲下隱窩，盲腸后下方的盲腸后隱窩，以及位于盲腸外側(cè)的結(jié)腸旁溝，腸管可向以上4個(gè)隱窩疝入。n臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的劇烈右下腹痛，易與腸炎性疾病、闌尾病變或其他原因?qū)е碌哪c梗阻相混淆，臨床診斷難。n此型疝?？焖龠M(jìn)展至腸絞窄，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道致死率高達(dá)75。n平片示小腸梗阻及位于盲腸后外方擴(kuò)張的回腸袢，消化道造影示回腸位置異常，斜位及側(cè)位顯示回腸固定在盲腸的后外方。n CT表現(xiàn)為盲腸及升結(jié)腸后外方的一簇固定擴(kuò)張的小腸腸袢，可占據(jù)右結(jié)腸旁溝，可見腸梗阻征象，盲腸受壓向前內(nèi)方移位。 盲腸周圍疝示意圖

20、Pericecal hernia in a 73-year-old man with intense abdominal pain and nauseanCT：the counterclockwise whirling of ileal loops as well as adjacent mesentery and its vessels at ileocecal region. The ascending colon (AC) and cecum are displaced anteromedially by dilated ileal loops.nD, Intraoperative fi

21、ndings show herniated ileal loops through a defect of the ileocecal mesentery, which occurred through postinflammatory effects of appendicitis.盲腸周圍疝A:single anteroposterior radiograph from barium enema study shows retrograde filling of herniated distalileum(arrow) as loop of ileum pass posterior to

22、cecum(C) through defect ileocecal.B:arrowhead, small bowel loops .asterisk,cecumWinslow孔(網(wǎng)膜孔)疝 n為小腸或其他臟器經(jīng)Winslow孔疝入網(wǎng)膜囊內(nèi)，為先天性，約占全部內(nèi)疝的8%。 nWinslow孔（網(wǎng)膜孔）為一正常解剖結(jié)構(gòu)，位于小網(wǎng)膜游離緣后方，上界為肝尾葉，下界為十二指腸上部，前界為肝十二指腸韌帶及其內(nèi)走行的膽總管、肝固有動(dòng)脈及肝門靜脈，后界為腹膜覆蓋的下腔靜脈，網(wǎng)膜囊借此孔與腹膜腔其余部分相通。此型疝約2/3疝內(nèi)容物只包含小腸，剩余1/3尚可包括盲腸和升結(jié)腸，偶有膽囊、橫結(jié)腸及網(wǎng)膜疝入。 n臨床多

23、為中年患者，典型表現(xiàn)為突發(fā)的嚴(yán)重、進(jìn)展性腹痛及腸梗阻體征，也可因疝內(nèi)容物壓迫胃而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，偶見因疝內(nèi)容物壓迫膽總管導(dǎo)致的黃疸或膽囊擴(kuò)張。癥狀發(fā)作前常有腹內(nèi)壓增高，如分娩、排便等。nWinslow孔的擴(kuò)大、小腸系膜過長或升結(jié)腸系膜未與壁腹膜融合而持續(xù)存在所導(dǎo)致腸管的活動(dòng)度增加均為易患因素。Winslow孔疝示意圖 Winslow孔(網(wǎng)膜孔)疝 立位平片平片典型表現(xiàn)為上腹胃后內(nèi)方有聚集的局限性含氣腸袢，伴小腸梗阻。 Winslow孔(網(wǎng)膜孔)疝CT表現(xiàn)n門腔靜脈間隙、胃與胰之間多發(fā)充氣的腸袢，管腔內(nèi)可見氣液平面，朝向Winslow孔的腸袢逐漸變尖呈“鳥嘴征”，且腸系膜血管拉直、進(jìn)入網(wǎng)膜孔內(nèi)，胃

24、受壓向前移位。 n如果胃結(jié)腸韌帶或肝胃韌帶存在缺損，疝入網(wǎng)膜囊內(nèi)的腸管可再次疝入腹膜腔，此時(shí)易致腸絞窄、缺血。因盲腸及膽囊可疝入，所以必須確定二者的位置，以防漏診。n Winslow孔疝的影像學(xué)表現(xiàn)常與左側(cè)十二指腸旁疝相似，二者之間重要的鑒別點(diǎn)為后者有包繞疝入腸管的膜性結(jié)構(gòu)，而前者則無；此外前者疝入點(diǎn)相對較高，且位于脊柱的右側(cè)，前方有肝門，而后者疝入點(diǎn)相對較低，且位于脊柱的左側(cè)，前方有腸系膜下靜脈及升結(jié)腸動(dòng)脈左支，而橫結(jié)腸受壓向下移位更多見于左側(cè)十二指腸旁疝。 Winslow孔(網(wǎng)膜孔)疝經(jīng)腸系膜疝 n為腸管經(jīng)小腸系膜或結(jié)腸系膜缺孔的疝出，為后天性，無疝囊，約占全部內(nèi)疝的8%。n近年來隨原位肝

25、移植及胃分流術(shù)等伴有Roux-en-Y吻合術(shù)式的廣泛應(yīng)用，經(jīng)腸系膜疝發(fā)病率增加，在某一研究中已超過十二指腸旁疝。n在兒童中，經(jīng)腸系膜疝為腹內(nèi)疝的最常見類型，約占35%，多起因于靠近Treitz韌帶或回盲部的小腸系膜局部先天性缺損 。n在成人中，病因多為醫(yī)源性，與以往的腹部手術(shù)有關(guān)，尤其是RouxenY吻合術(shù)，此外還可因創(chuàng)傷或炎癥所致。n臨床多表現(xiàn)為腸梗阻癥狀和體征，包括臍周痛、腹絞痛、惡心、腹脹，因殘胃分泌少且Roux腸袢可接受梗阻上方的分泌物，嘔吐較少見。癥狀發(fā)生較其他類型內(nèi)疝迅速，經(jīng)腸系膜疝多數(shù)發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月之后，而不同于術(shù)后第一個(gè)月內(nèi)最常見并發(fā)癥的腸粘連。 經(jīng)腸系膜疝影像學(xué)表現(xiàn)n平片可

26、顯示腸梗阻。n CT表現(xiàn)為疝入的腸袢緊鄰腹壁，無網(wǎng)膜脂肪被覆，聚集成簇，位于結(jié)腸外側(cè)，致鄰近結(jié)腸向中央移位（如橫結(jié)腸向背側(cè)和/或尾側(cè)移位，升、降結(jié)腸向內(nèi)側(cè)移位） 。n輸入及輸出段腸管在疝口處受壓、擁擠、可呈“鳥嘴征”改變；并可見腸梗阻征象，近段腸管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端腸管萎陷；腸系膜血管改變包括腸系膜動(dòng)、靜脈主干向右側(cè)移位，系膜血管向疝口糾集、充血、拉伸、移位。疝入的腸袢可發(fā)生扭轉(zhuǎn)，形成閉袢性腸梗阻，易致腸缺血，出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。此型疝與腸管自粘連帶下方脫出形成的閉袢性腸梗阻鑒別困難。 經(jīng)腸系膜疝示意圖nTransmesenteric hernia in a 51- year-old woman with

27、acute and chronic abdominal pain, nausea, vomiting, and prior abdominal operations including creation of Roux-en-Y anastomosis to bypass a partially obstructed duodenum (superior mesenteric artery syndrome).n (a) SBFT image: the abnormal position and dilatation of the jejunal loops (J).n (b) Transve

28、rse CT :through the midabdomen demonstrates a dilated small bowel (J) lateral to and medially displacing the ascending colon (AC).Transmesenteric hernia 6 years after OLT in a 56-year-oldman who had chronic intermittent abdominal pain for several years.Transverse CT scan shows a mildly dilated jejun

29、um (J) lateral to and medially displacing the ascending colon (C). (Despite use of a large field of view, a portion of the herniated bowel is outside the scanningfield.) Note the stretched engorged mesenteric vessels (solid arrow),displaced duodenum (D) and duodenojejunal junction (djj), and markedr

30、ightward displacement of the superior mesenteric trunks (open arrow).Djj:十二指腸、空腸匯合點(diǎn)；C:升結(jié)腸；J：空腸；D：十二指腸；彎箭：腸系膜血管；直箭頭：腸系膜血管主干。nTransmesenteric hernia with volvulus in a 82-year-old woman with acute abdominal pain and history of resection of a jejunal leiomyoma 32 years prior.CT :a classic whirl sign (c

31、urved arrow), which is indicative of volvulus with twisting of the mesenteric root. Dilated small bowel (straight arrow) lies adjacent to the abdominal wall and medially displaces the ascending colon (AC). Other gas-distended jejunal loops (J) dorsally displace the transverse colon (TC).nTransmesent

32、eric hernia with strangulation and ischemia 2 years after OLT in a 47-year-old man with severe abdominal pain, distention,and nausea.n (a) CT :markedly dilated jejunal loops (J), crowded and engorged mesenteric vessels (arrow), and ascites.n (b) CT: marked ventral and rightward displacement of the m

33、esenteric vessels (SMA, SMV).乙狀結(jié)腸周圍疝 n約占全部內(nèi)疝的6%，分為三種類型即乙狀結(jié)腸間疝、經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜疝和乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)疝。其中第一型最常見，是指腸管（多為回腸）疝至由相鄰兩段乙狀結(jié)腸及其系膜之間所形成的乙狀結(jié)腸間隱窩內(nèi)，為先天性，有疝囊，?？勺孕袕?fù)位。n這三型在影像學(xué)上鑒別困難，但因外科治療術(shù)式近似，故鑒別并不重要。 臨床及影像學(xué)表現(xiàn)n臨床上，這種類型疝在病史及體格檢查上并無確切或特征性表現(xiàn)。n鋇灌腸檢查顯示囊袋狀的回腸袢占據(jù)左下腹，乙狀結(jié)腸受壓向右前移位。nCT可顯示擴(kuò)張的小腸腸管疝人乙狀結(jié)腸的左后方，乙狀結(jié)腸受壓向右前移位，疝口多位于乙狀結(jié)腸及左側(cè)腰大

34、肌之間，或乙狀結(jié)腸腸袢之間。乙狀結(jié)腸周圍疝示意圖乙狀結(jié)腸周圍疝小腸腸管突入乙狀結(jié)腸旁，疝口多位于乙狀結(jié)腸及左側(cè)腰大肌之間，位于乙狀結(jié)腸的后外側(cè)吻合口后疝 n是指腸管向后疝入手術(shù)吻合口后方的間隙，約占全部內(nèi)疝的5%，為后天性，無疝囊。n此型疝同樣多發(fā)生于Roux-en-Y吻合術(shù)后，近年來其發(fā)病率增加。n此型疝多發(fā)生于術(shù)后第1個(gè)月內(nèi)(約占50)，25發(fā)生于手術(shù)1 a后，25發(fā)生在術(shù)后第2-12個(gè)月內(nèi)，而不同于好發(fā)于手術(shù)1個(gè)月之后的經(jīng)腸系膜疝。n臨床表現(xiàn)與術(shù)式有關(guān)。若為結(jié)腸后術(shù)式，癥狀可有腹痛、惡心，嘔吐較少見，體格檢查中，有時(shí)可觸及左上腹包塊。若為結(jié)腸前術(shù)式，多表現(xiàn)為持續(xù)上腹痛及觸痛，不含膽汁的嘔

35、吐，淀粉酶升高。因此型疝疝口較大，較少發(fā)生腸絞窄。吻合口后疝影像表現(xiàn)n因腸管多自右向左疝入吻合口后方間隙，平片可顯示左上腹聚集擴(kuò)張的腸袢，亦可見殘胃明顯擴(kuò)張。胃腸道造影及CT可顯示胃腸吻合口左后方異常聚集的腸袢（扭曲、環(huán)形腸管走行），多伴有一定程度的擴(kuò)張及積氣、積液；腸系膜血管改變；腸管周邊無網(wǎng)膜脂肪。n由于這類疝位置多變，沒有疝囊，所以影像學(xué)診斷困難吻合口后疝示意圖Roux-en-Y（膽管空腸空腸端-側(cè)吻合術(shù) ）吻合術(shù)后。大黑星：擴(kuò)張十二指腸；白星：擴(kuò)張空腸；箭頭：吻合口；直腸旁隱窩疝n盆腔腹內(nèi)疝很少見，包括膀胱上隱窩疝、經(jīng)子宮闊韌帶疝、Douglas疝、直腸旁隱窩疝；其中以子宮闊韌帶疝最為

36、多發(fā)nCT掃描表現(xiàn)有時(shí)難以區(qū)分a 48-year-old woman with mildabdominal painn A 10-mm thick contrast-enhanced CT scan of the pelvis shows dilatation of small-bowel loops and a decompressed colon and rectum.n B 10-mm thick contrastenhanced CT scan obtained at the level of the pelvic floor shows an ileal loop (arrow) on the right side of the rectum (arrowhead) and behind the uterine cervix (asterisk).n C 2-mm thick contrast-enhanced CT scan obtained at the level of the hilus shows proximal (arrow) and distal (arrowhead) transitional points of the herniated ileum.nA 51-year-old woman