緊急氣管插管的護(hù)理配合

1、緊急氣管插管的護(hù)理配合緊急氣管插管的護(hù)理配合急診科急診科 楊珍楊珍緊急氣管插管指征緊急氣管插管指征v患者自主呼吸突然停止患者自主呼吸突然停止v不能滿足機(jī)體通氣和氧供的需要而需機(jī)械通不能滿足機(jī)體通氣和氧供的需要而需機(jī)械通氣者氣者v不能自主清除上呼吸道分泌物，或有返流或不能自主清除上呼吸道分泌物，或有返流或誤吸危險者誤吸危險者v急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭v上呼吸道損傷、阻塞、狹窄上呼吸道損傷、阻塞、狹窄建立人工氣道的意義建立人工氣道的意義v及時準(zhǔn)確地應(yīng)用機(jī)械通氣，能迅速改善病人及時準(zhǔn)確地應(yīng)用機(jī)械通氣，能迅速改善病人的缺氧狀況，防止重要臟器的組織損害和功的缺氧狀況，防止重要臟器的組織損害和功能障礙，是

2、搶救危重患者的重要手段能障礙，是搶救危重患者的重要手段緊急情況下建立人工氣道路徑緊急情況下建立人工氣道路徑v經(jīng)鼻經(jīng)鼻 v經(jīng)口經(jīng)口v經(jīng)環(huán)甲膜經(jīng)環(huán)甲膜 經(jīng)口氣管插管步驟經(jīng)口氣管插管步驟Hyperventilate patient.Prepare equipment.Apply Sellicks Maneuver and insert laryngoscope.Visualize larynx and insert the ETT.Airway ManagementInflate cuff, ventilate, and auscultate.解剖示意圖解剖示意圖插管方法插管方法 、直接喉鏡直接喉鏡

3、 、可曲的纖維光導(dǎo)內(nèi)窺鏡，包括纖維支氣管、可曲的纖維光導(dǎo)內(nèi)窺鏡，包括纖維支氣管鏡和纖維喉鏡。鏡和纖維喉鏡。 、逆行性引導(dǎo)法。、逆行性引導(dǎo)法。 、喉罩引導(dǎo)法、喉罩引導(dǎo)法 5 Ps1. Preparation（病人、物品）（病人、物品）2. Preoxygenation3. Premedication4. Pass the tube5. Proof of placementpreparationv吸痰用物吸痰用物v喉鏡喉鏡v氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管v固定器固定器v注射器注射器v手套手套v簡易呼吸器簡易呼吸器v病人體位病人體位1、正確的插管體位、正確的插管體位v病人：病人：在頸部屈曲和寰椎關(guān)節(jié)伸展的體位下最

4、在頸部屈曲和寰椎關(guān)節(jié)伸展的體位下最易實施喉鏡檢查。易實施喉鏡檢查?？谘屎蜌夤艿慕馄侍攸c口咽和氣管的解剖特點v上呼吸道三軸線：上呼吸道三軸線：v口軸線（口軸線（AM）：從口腔至咽后壁的連線；）：從口腔至咽后壁的連線；v咽軸線（咽軸線（AP）：從咽后壁至喉頭連線；）：從咽后壁至喉頭連線；v喉軸線（喉軸線（AL）：從喉頭至氣管上端連線。）：從喉頭至氣管上端連線。AM與與AP互成直角，互成直角，AP與與AL呈銳角，為達(dá)顯露聲門的目的，呈銳角，為達(dá)顯露聲門的目的，必須先將三軸線重疊成一條線必須先將三軸線重疊成一條線體位v病人病人v操作者操作者體位喉鏡v普通喉鏡普通喉鏡v光纖喉鏡光纖喉鏡v纖維支氣管鏡纖維

5、支氣管鏡v可視喉鏡可視喉鏡v光索引導(dǎo)光索引導(dǎo)光纖喉鏡光纖喉鏡v直板，彎板（常用）直板，彎板（常用）v組成：手柄（用于操作），帶有電池光源。組成：手柄（用于操作），帶有電池光源。 葉片：光纖照明采用氙氣燈泡，燈泡在手柄上葉片：光纖照明采用氙氣燈泡，燈泡在手柄上 （患者無危險）（患者無危險）喉鏡安裝喉鏡安裝纖支鏡引導(dǎo)插管纖支鏡引導(dǎo)插管視頻喉鏡插管視頻喉鏡插管 光索前端發(fā)光燈泡光索前端發(fā)光燈泡電池把柄電池把柄插入氣管導(dǎo)管內(nèi)的光索插入氣管導(dǎo)管內(nèi)的光索3、ETTv插管前一般需先通過簡易呼吸器接面罩輸入插管前一般需先通過簡易呼吸器接面罩輸入高流量氧高流量氧1-2分鐘，改善缺氧和分鐘，改善缺氧和CO2蓄積狀

6、態(tài)。蓄積狀態(tài)。v預(yù)氧合為肺通氣不足和呼吸暫停提供了安全預(yù)氧合為肺通氣不足和呼吸暫停提供了安全緩沖緩沖Preoxygenation簡易人工呼吸器的組成簡易人工呼吸器的組成v組成組成接面罩接面罩或插管或插管給氧流量：給氧流量：6升升/分，最多：分，最多：10升升/分分操作方法操作方法 單手單手 雙手雙手v喉鏡葉片放置的正確位喉鏡葉片放置的正確位置是舌根與會厭軟骨之置是舌根與會厭軟骨之間的凹陷間的凹陷v插管修正體位插管修正體位Pass the tube氣管插管的解剖標(biāo)志氣管插管的解剖標(biāo)志門齒門齒 舌舌 懸雍垂懸雍垂 會厭會厭 聲門裂聲門裂 （第一標(biāo)志）（第一標(biāo)志） （第二標(biāo)志）（第二標(biāo)志）開放好的聲

7、門裂開放好的聲門裂實際情況下可能是這樣。實際情況下可能是這樣?；蛘哌@樣?；蛘哌@樣。也可以是這樣（插管失敗后）也可以是這樣（插管失敗后）你注意到什么？你注意到什么？環(huán)狀軟骨加壓法環(huán)狀軟骨加壓法環(huán)狀軟骨加壓法可壓迫食道來防止胃內(nèi)容物反流環(huán)狀軟骨加壓法可壓迫食道來防止胃內(nèi)容物反流找到甲狀軟骨找到甲狀軟骨(喉結(jié)喉結(jié)) 找到環(huán)甲膜找到環(huán)甲膜找到環(huán)狀軟骨找到環(huán)狀軟骨用拇指和中指穩(wěn)定用拇指和中指穩(wěn)定環(huán)狀軟骨環(huán)狀軟骨,用食指將氣管向下壓以阻塞食管用食指將氣管向下壓以阻塞食管Airway before applying SellicksAirway with Sellicks applied (note com

8、pression on the esophagus)v右手將氣管導(dǎo)管從右側(cè)右手將氣管導(dǎo)管從右側(cè)送入口咽部，在聲門開送入口咽部，在聲門開放時輕輕插入氣管內(nèi)，放時輕輕插入氣管內(nèi)，導(dǎo)管進(jìn)入聲門后將導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)入聲門后將導(dǎo)絲取出，再深入取出，再深入5cm左右左右（或套囊完全進(jìn)入）（或套囊完全進(jìn)入）v調(diào)整好插管深度后，要調(diào)整好插管深度后，要確認(rèn)導(dǎo)管已進(jìn)入氣管內(nèi)確認(rèn)導(dǎo)管已進(jìn)入氣管內(nèi)再退出喉鏡、注射器充再退出喉鏡、注射器充氣、放入牙墊固定。氣、放入牙墊固定。Proof of placementv1、壓胸部時，導(dǎo)管口有氣、壓胸部時，導(dǎo)管口有氣流。流。v2、如用透明導(dǎo)管時，吸氣、如用透明導(dǎo)管時，吸氣時管壁清亮，呼

9、氣時可見時管壁清亮，呼氣時可見明顯的明顯的“白霧白霧”樣變化。樣變化。 v3、人工呼吸時，可見雙側(cè)、人工呼吸時，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，并可聽到胸廓對稱起伏，并可聽到清晰的肺泡呼吸音。上腹清晰的肺泡呼吸音。上腹部無氣過水聲。部無氣過水聲。 v4、如能監(jiān)測呼氣末、如能監(jiān)測呼氣末ETCO2則更易判斷，則更易判斷，ETCO2圖形圖形有顯示則可確認(rèn)無誤。有顯示則可確認(rèn)無誤。v5、床旁胸片、床旁胸片v牢記：病人只會死于通氣和氧合失敗，而不會死于牢記：病人只會死于通氣和氧合失敗，而不會死于插管失敗。插管失敗。 v氣管插管術(shù)是建立人工氣道的最可靠的方法。但不氣管插管術(shù)是建立人工氣道的最可靠的方法。但不是唯一的

10、，還有其他方法可以臨時代替，如無創(chuàng)性是唯一的，還有其他方法可以臨時代替，如無創(chuàng)性氧氣面罩、喉罩通氣道、氧氣面罩、喉罩通氣道、 緊急環(huán)甲膜穿刺等。緊急環(huán)甲膜穿刺等。同時注意，緊急情況下，應(yīng)首先保證患者有同時注意，緊急情況下，應(yīng)首先保證患者有足夠的通氣及氧供，而不是一味地強(qiáng)求氣管足夠的通氣及氧供，而不是一味地強(qiáng)求氣管插管。插管。IFfails, you must have a back-up plan.v1981年英國的年英國的Archie Brain醫(yī)師在發(fā)明了喉罩，醫(yī)師在發(fā)明了喉罩，并于并于1988年上市銷售。年上市銷售。v目前許多歐洲國家大約目前許多歐洲國家大約90%以上的醫(yī)院采用了以上的醫(yī)

11、院采用了LMA，并作為一種新的麻，并作為一種新的麻醉方法正在各國普及應(yīng)用。醉方法正在各國普及應(yīng)用。v在處理困難氣道時，不管在處理困難氣道時，不管是作為主要通氣道還是作是作為主要通氣道還是作為插管引導(dǎo)，喉罩都扮演為插管引導(dǎo)，喉罩都扮演著重要角色，近著重要角色，近10年已成年已成功應(yīng)用于大量困難氣道的功應(yīng)用于大量困難氣道的成人和兒童。成人和兒童。喉罩喉罩喉罩的優(yōu)點喉罩的優(yōu)點v使用方便、迅速、氣道維持更容易使用方便、迅速、氣道維持更容易v無需喉鏡，與氣管插管比較，初學(xué)人員放置無需喉鏡，與氣管插管比較，初學(xué)人員放置LMA的的難度小，成功率高難度小，成功率高v對不需肌松的長時間手術(shù)，對不需肌松的長時間手

12、術(shù)，LMA取代了面罩的作用。取代了面罩的作用。建立氣道以便自主通氣和控制通氣建立氣道以便自主通氣和控制通氣vLMA的位置即使不很理想，也多能維持氣道通暢的位置即使不很理想，也多能維持氣道通暢v避免氣管內(nèi)粘膜損傷避免氣管內(nèi)粘膜損傷喉罩的缺點喉罩的缺點v密封效果不好，胃脹氣發(fā)生率高，密封效果不好，胃脹氣發(fā)生率高，IPPV時會導(dǎo)致胃時會導(dǎo)致胃脹氣脹氣vLMA比面罩更易出現(xiàn)食管返流，對未禁食的病人不比面罩更易出現(xiàn)食管返流，對未禁食的病人不能完全防止誤吸能完全防止誤吸v不宜進(jìn)行過強(qiáng)的正壓通氣不宜進(jìn)行過強(qiáng)的正壓通氣v口腔分泌物增加，應(yīng)用阿托品類藥物可減少分泌物?？谇环置谖镌黾?，應(yīng)用阿托品類藥物可減少分泌物

13、。 食道氣道聯(lián)合插管食道氣道聯(lián)合插管v是一種新的氣道管理裝置，雙腔雙囊是一種新的氣道管理裝置，雙腔雙囊v較多研究結(jié)果證實較多研究結(jié)果證實ETC無論在氣管位無論在氣管位或食管位均能保持良好的通氣工作?；蚴彻芪痪鼙３至己玫耐夤ぷ鳌Ｌ貏e是食管位插管不需要搶救人員掌特別是食管位插管不需要搶救人員掌握熟練的氣管插管技術(shù)，便能快速建握熟練的氣管插管技術(shù)，便能快速建立人工氣道。立人工氣道。v結(jié)合了氣管導(dǎo)管和食道堵塞器兩項功結(jié)合了氣管導(dǎo)管和食道堵塞器兩項功能能vETC的插管和通氣成功率較的插管和通氣成功率較LMA高高Pharyngeal“ lumen No. 1Esophago-tracheal“ lum

14、en No. 2Esophageal - trachealCOMBITUBEOropharyngealballoonDistalcuffPerforationsEmergency:No. 2: 10 mlEmergency:No. 1: 85 ml (or more)優(yōu)點優(yōu)點v無論插入食管或氣管內(nèi)都能建立有效的人工通氣，插管的成功率始終是無論插入食管或氣管內(nèi)都能建立有效的人工通氣，插管的成功率始終是100% v不用喉鏡等附加設(shè)備即可插入，尤其適用于院前急救及在狹小的空間不用喉鏡等附加設(shè)備即可插入，尤其適用于院前急救及在狹小的空間(如如救護(hù)車內(nèi)救護(hù)車內(nèi))使用。使用。v不需移動患者的頭頸部，患者在

15、任何姿勢都可插入，對有頸部疾患的患不需移動患者的頭頸部，患者在任何姿勢都可插入，對有頸部疾患的患者者(如頸椎骨折固定如頸椎骨折固定)尤為適宜。尤為適宜。v不需特殊訓(xùn)練，容易普及應(yīng)用。不需特殊訓(xùn)練，容易普及應(yīng)用。v適用于肥胖、頸部短粗的患者，這類患者普通氣管插管的成功率極低。適用于肥胖、頸部短粗的患者，這類患者普通氣管插管的成功率極低。v由于有遠(yuǎn)、近端兩個氣囊的保護(hù)，可有效的防止誤吸和胃液返流入氣管由于有遠(yuǎn)、近端兩個氣囊的保護(hù)，可有效的防止誤吸和胃液返流入氣管。缺點缺點v如果盲插管進(jìn)入食管后，呼吸道分泌物易堵如果盲插管進(jìn)入食管后，呼吸道分泌物易堵塞管腔，且在這種情況下，盲插管的通氣是塞管腔，且在這種情況下，盲插管的通氣是管壁上的側(cè)孔，因此，造成吸痰困難，因而管壁上的側(cè)孔，因此，造成吸痰困難，因而這也決定了它的另一缺點，盲插管保留時間這也決定了它的另一缺點，盲插管保留時間短短(一般保留一般保留12天天)。緊急氣管插管時緊急氣管插管時v無法預(yù)計可能存在的困難情況無法預(yù)計可能存在的困難情況v時間緊迫，要求在極短的時間內(nèi)做出反應(yīng)時間緊迫，要求在極短的時間內(nèi)做出反