2013年度欺詐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告

1、20132013 年度欺詐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告年度欺詐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告一、風(fēng)險(xiǎn)的概念及特征一、風(fēng)險(xiǎn)的概念及特征欺詐風(fēng)險(xiǎn)，一般是指投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人違反保險(xiǎn)法規(guī)，以非法占有為目的，采用虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的或保險(xiǎn)事故等方法向保險(xiǎn)公司騙取保險(xiǎn)金而產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法(以下簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)法 )第 131 條對(duì)保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)形式作了法律上的界定：(1)投保人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，騙取保險(xiǎn)金的； (2)被保險(xiǎn)人或者受益人在未發(fā)生保險(xiǎn)事故的情況下，謊稱發(fā)生了保險(xiǎn)事故，向保險(xiǎn)人提出賠償或給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求的；(3)投保人、被保險(xiǎn)人故意造成財(cái)產(chǎn)損失的保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的；(4)投保人、受益人故意造成被保險(xiǎn)人死

2、亡、傷殘或疾病，騙取保險(xiǎn)金的；(5)保險(xiǎn)事故發(fā)生后，投保人、被保險(xiǎn)人或受益人以偽造、變?cè)斓挠嘘P(guān)證明、資料或其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或夸大損失程度，騙取保險(xiǎn)金的。由此可見，保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)具有如下特征：由此可見，保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)具有如下特征：1 1風(fēng)險(xiǎn)巨大風(fēng)險(xiǎn)巨大保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)是社會(huì)性的，一旦發(fā)生，它所涉及的保險(xiǎn)賠款或給付金額巨大，且危害嚴(yán)重。2 2風(fēng)險(xiǎn)具有人為故意性風(fēng)險(xiǎn)具有人為故意性保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)歸根結(jié)蒂屬于人為風(fēng)險(xiǎn)的范疇， 即投保人故意制造損失的風(fēng)險(xiǎn)因素，一般屬不可保風(fēng)險(xiǎn)；亦即少數(shù)不法分子采用不正當(dāng)?shù)氖侄我则_取保險(xiǎn)金， 其明知自己的行為會(huì)危害保險(xiǎn)人和其他被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益，卻希望或者縱容這種結(jié)果的發(fā)

3、生。如機(jī)動(dòng)車輛險(xiǎn)投保人故意將車存放到隱蔽的地點(diǎn)， 在他人不易察覺的情況下將車點(diǎn)燃焚燒，以達(dá)到索賠的目的。3 3風(fēng)險(xiǎn)具有隱蔽性風(fēng)險(xiǎn)具有隱蔽性保險(xiǎn)欺詐是一種針對(duì)保險(xiǎn)企業(yè)的智能性犯罪， 帶有極強(qiáng)的隱蔽性和較高的得逞率，往往掩蓋在大量的正常賠案中。一方面，少數(shù)不法之徒往往采取冒名頂替、 移花接木等手段以掩保險(xiǎn)人之耳目；另一方面，保險(xiǎn)公司由于風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，人力、經(jīng)營(yíng)管理水平所局限，難以識(shí)破不法之徒的伎倆，致使欺詐氣焰日益囂張。二、保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的深層次原因分析二、保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的深層次原因分析( (一一) )保險(xiǎn)欺詐行為人的獲利心態(tài)保險(xiǎn)欺詐行為人的獲利心態(tài)隨著保險(xiǎn)的產(chǎn)生與發(fā)展，保險(xiǎn)欺詐便應(yīng)運(yùn)而生。以保圖

4、賠或以保獲取不正當(dāng)利益已經(jīng)成為一些投保人或被保險(xiǎn)人的畸形心態(tài)，其目的就是通過(guò)保險(xiǎn)獲取保險(xiǎn)單項(xiàng)下的額外利。如，少數(shù)懷有獲利心態(tài)的不法之徒已把作案目標(biāo)對(duì)準(zhǔn)保險(xiǎn)業(yè)， 有的鉆承保關(guān)的空子超額投保，伺機(jī)詐賠；有的利用保險(xiǎn)人不能及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)之機(jī)，偽造現(xiàn)場(chǎng)，謊報(bào)案情，虛報(bào)損失；有的甚至人為制造保險(xiǎn)事故，多方勾結(jié)。這種獲利心態(tài)日趨膨脹，而且愈演愈烈，最終釀成了欺詐風(fēng)險(xiǎn)。( (二二) )保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)管理水準(zhǔn)偏低保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)管理水準(zhǔn)偏低粗放型的經(jīng)營(yíng)管理模式依然在當(dāng)前保險(xiǎn)企業(yè)中普遍存在。 這主要體現(xiàn)在：(1)(1)對(duì)保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)模糊。對(duì)保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)模糊。有些保險(xiǎn)公司領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，對(duì)保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)的危害性認(rèn)識(shí)不

5、足，出現(xiàn)了： “重展業(yè)、輕管理，重速度、輕效益，重保費(fèi)收入、輕業(yè)務(wù)質(zhì)量”的現(xiàn)狀，于是上行下效，這為保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生埋下了隱患。(2)(2)承保質(zhì)量低，缺乏風(fēng)險(xiǎn)選擇。承保質(zhì)量低，缺乏風(fēng)險(xiǎn)選擇。一方面，不驗(yàn)險(xiǎn)承保，即保險(xiǎn)合同在簽單時(shí)沒有對(duì)標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)狀況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估， 又缺乏嚴(yán)密的核保制度，為追求業(yè)務(wù)量隨意放寬投保條件，不遵守核保程序，將大量風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)的(如屢保屢虧的車輛、身體狀況極差、超過(guò)投保年限的拒保體)承保進(jìn)來(lái)；另一方面，一些基層公司為了完成層層加碼的保費(fèi)收入任務(wù)， 不擇手段甚至不惜犧牲保險(xiǎn)公司的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益違規(guī)承保，造成承保質(zhì)量急劇下降。(3)(3)理賠制度不健全。理賠制度不健全。 有些公司不是根

6、據(jù)實(shí)情合理核定損失，計(jì)算賠款，而是根據(jù)自己的理賠權(quán)限確定賠款額度，并盡量使之接近理賠權(quán)限的最高限額邊緣； 缺少核損手段和對(duì)付各種騙賠行為的鑒別手段，甚至搞人情賠款；在現(xiàn)場(chǎng)查勘中，不執(zhí)行雙人勘查、集體領(lǐng)導(dǎo)研究賠案制度，而是由一人定損，然后通知業(yè)務(wù)內(nèi)勤做賠案，使理賠工作失去了約束和監(jiān)督機(jī)制?？梢?，承保質(zhì)量低下為保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生打開了方便之門， 而理賠核損制度的松懈則可能直接促成該風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。( (三三) )保險(xiǎn)從業(yè)人員素質(zhì)偏低保險(xiǎn)從業(yè)人員素質(zhì)偏低保險(xiǎn)業(yè)作為經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的特殊行業(yè)， 對(duì)從業(yè)人員的素質(zhì)要求是相當(dāng)高的。在國(guó)外，保險(xiǎn)公司員工要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)并取得資格證書方能執(zhí)業(yè)；而在我國(guó)，這方面才剛剛起

7、步。在我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)高速發(fā)展、從業(yè)人員數(shù)量迅速增加的同時(shí)，不僅缺乏復(fù)合型的保險(xiǎn)專業(yè)人才、而且人員素質(zhì)也良莠不齊，鉆管理制度不完善的空子為己謀私利的現(xiàn)象屢見不鮮。如，少數(shù)從業(yè)人員在承保理賠時(shí)收取被保險(xiǎn)人的“好處費(fèi)” ，甚至為被保險(xiǎn)人提供各種假證明袒護(hù)被保險(xiǎn)人， 乃至個(gè)別業(yè)務(wù)員與保戶私下串通騙取保險(xiǎn)賠款或給付金。這些人為風(fēng)險(xiǎn)在客觀上助長(zhǎng)了保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。( (四四) )對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為打擊乏力對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為打擊乏力這主要有兩個(gè)方面的原因。一是一是保險(xiǎn)公司為了拓展業(yè)務(wù)，提高市場(chǎng)份額，更為了穩(wěn)住固有的業(yè)務(wù)來(lái)源，對(duì)欺外現(xiàn)象般采取被動(dòng)性、消極性的態(tài)度，即采取輕者不聞不問(wèn)、重者批評(píng)教育的態(tài)度，這實(shí)際縱容了欺詐

8、風(fēng)險(xiǎn)的擴(kuò)張。二是二是長(zhǎng)期以來(lái)保險(xiǎn)市場(chǎng)法制建設(shè)嚴(yán)重滯后，對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為的懲罰性規(guī)定少而模糊，即使在保險(xiǎn)法和修訂后的中華人民共和國(guó)刑法(以下簡(jiǎn)稱新刑法)頒布之后，有法不依、對(duì)欺詐行為的打擊力度不夠的現(xiàn)象仍普遍存在， 導(dǎo)致了目前的保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)比較猖撅， 難以控制。三、保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)的防范對(duì)策三、保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)的防范對(duì)策( (一一) )樹立保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和防范意識(shí)樹立保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和防范意識(shí)要在全體職工中經(jīng)常進(jìn)行加強(qiáng)欺詐風(fēng)險(xiǎn)防范的教育，使大家認(rèn)識(shí)到任何放松和忽視欺詐風(fēng)險(xiǎn)的行為都會(huì)造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失，從而使全體員工自覺將防范和化解欺詐風(fēng)險(xiǎn)貫穿到整個(gè)經(jīng)營(yíng)始終。此外，應(yīng)依靠社會(huì)各界力量，加強(qiáng)對(duì)欺詐危害性的公

9、關(guān)宣傳，提高社會(huì)各界人士的法制觀念，減少投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人的欺詐行為，杜絕有關(guān)部門(如交警、體檢醫(yī)院等)提供偽證的現(xiàn)象發(fā)生。 ( (二二) )建立健全完善的內(nèi)控機(jī)制建立健全完善的內(nèi)控機(jī)制建立健全完善的內(nèi)控機(jī)制是保險(xiǎn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理工作的重要組成部分，是規(guī)范保險(xiǎn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)行為、有效防范風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵，也是衡量保險(xiǎn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理水平高低的重要標(biāo)志， 而且內(nèi)控機(jī)制的規(guī)范化、科學(xué)化是防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)的第一道防線。為此，保險(xiǎn)企業(yè)應(yīng)從如下幾個(gè)方面著手：1 1提高承保質(zhì)量，對(duì)可保風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行可行性核保和評(píng)估。提高承保質(zhì)量，對(duì)可保風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行可行性核保和評(píng)估。核保是承保的首要環(huán)節(jié)，要盡快建立嚴(yán)密的核保制度，對(duì)可保風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行嚴(yán)格

10、的識(shí)別、衡量和控制并提高對(duì)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估能力以確定承保范圍和保險(xiǎn)責(zé)任大小，從而提高承保質(zhì)量。具體來(lái)講，展業(yè)人員應(yīng)對(duì)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)狀況有客觀的認(rèn)識(shí)和了解， 并向被保險(xiǎn)人或投保人說(shuō)明其應(yīng)負(fù)的如實(shí)告知義務(wù)， 對(duì)有明顯欺詐傾向的投保人予以警惕和拒保； 同時(shí)圍繞標(biāo)的價(jià)值和風(fēng)險(xiǎn)狀況展開評(píng)估調(diào)查工作，以確定是否承保和可保的費(fèi)率條件；嚴(yán)格執(zhí)行條款，不得任意放寬承保條件、擴(kuò)大保額、降低費(fèi)率；為了防止道德風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)的和高額投保的標(biāo)的尤其要嚴(yán)格核保和評(píng)估， 必要時(shí)加費(fèi)承?；蚓鼙＃M星減少發(fā)生欺詐風(fēng)險(xiǎn)的可能性。2 2建立行之有效的核賠制度。建立行之有效的核賠制度。理賠工作包括查勘、定責(zé)、定損、繕制賠案和支付保險(xiǎn)金五個(gè)

11、環(huán)節(jié)，它是保險(xiǎn)資金的重要出口，也是易誘發(fā)保險(xiǎn)欺詐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。應(yīng)建立有效的核賠制度，堅(jiān)持承保與理賠徹底分離；堅(jiān)持“雙人勘查、交叉復(fù)核、分級(jí)核損、終審歸案”的原則，掌握與調(diào)查核實(shí)索賠材料和損失狀況；加強(qiáng)理賠部門各崗位的相互配合與制約； 同時(shí)運(yùn)用電算化手段對(duì)賠案進(jìn)行管理，嚴(yán)格辦案程序，以堵塞理賠中的漏洞，將欺詐風(fēng)險(xiǎn)損失降到最低限度。3 3設(shè)計(jì)一套科學(xué)的單證流傳程序。設(shè)計(jì)一套科學(xué)的單證流傳程序。在單證的設(shè)制、使用、歸檔和管理上要達(dá)到流傳科學(xué)化，一環(huán)扣一環(huán)，從時(shí)間和內(nèi)容上做到緊密銜接， 嚴(yán)格單證的核對(duì)和審查， 盡量加強(qiáng)部門間的監(jiān)督，以提高單證業(yè)務(wù)傳遞的透明度。4 4制訂一套嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲制度，制訂一套嚴(yán)格的

12、獎(jiǎng)懲制度，規(guī)范從業(yè)人員的行為，提高其素質(zhì)。通過(guò)制訂縝密靈活的獎(jiǎng)懲制度來(lái)規(guī)范員工的行為，充分調(diào)動(dòng)其積極性；并加強(qiáng)對(duì)員工職業(yè)道德，職業(yè)素質(zhì)和專業(yè)知識(shí)、法律知識(shí)的教育培訓(xùn)，規(guī)范其管理，以提高員工的素質(zhì)，降低人為風(fēng)險(xiǎn)的可能性。 ( (三三) )根據(jù)保險(xiǎn)法和新刑法有關(guān)條款規(guī)定，嚴(yán)厲打擊根據(jù)保險(xiǎn)法和新刑法有關(guān)條款規(guī)定，嚴(yán)厲打擊保險(xiǎn)欺詐行為。保險(xiǎn)欺詐行為。保險(xiǎn)人要運(yùn)用法律武器，制裁各種欺詐行為人。 保險(xiǎn)法對(duì)此規(guī)定了三種制裁形式：第一種形式是民事制裁，第一種形式是民事制裁，這是運(yùn)用得這是運(yùn)用得最普遍的一種形式。最普遍的一種形式。 保險(xiǎn)法 第 27 條規(guī)定， 對(duì)于保險(xiǎn)欺詐行為，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同并且不退還保費(fèi)；

13、有權(quán)責(zé)令投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人退回已騙得的保險(xiǎn)金以及賠償保險(xiǎn)人由此所支付的費(fèi)用。第二種形式是刑事制裁。第二種形式是刑事制裁。投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)，觸犯刑律、構(gòu)成犯罪的，要依法追究其刑事責(zé)任。對(duì)此， 新刑法專門對(duì)詐騙金額大小及情節(jié)輕重程度制定了相應(yīng)的刑事處罰； 同時(shí)還規(guī)定， 保險(xiǎn)事故的鑒定人、 證明人、財(cái)產(chǎn)評(píng)估人故意提供虛假證明文件為他人詐騙提供條件的， 以保險(xiǎn)詐騙共犯論處。 第三種形式是行政制裁。第三種形式是行政制裁。 對(duì)進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)，情節(jié)輕微、不構(gòu)成犯罪的，可依照國(guó)家有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。上述三種制裁可單處，也可并處。( (四四) )與司法機(jī)關(guān)密切配合，建立獨(dú)立的辦案機(jī)構(gòu)與司法機(jī)關(guān)密切配合，建立獨(dú)立的辦案機(jī)構(gòu)司法機(jī)關(guān)的配合對(duì)防范保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)能起到重要的作用。 通過(guò)與司法機(jī)關(guān)密切配合，建立保險(xiǎn)企業(yè)獨(dú)立辦案機(jī)構(gòu)即成立“理賠鑒定中心”來(lái)處理詐賠案，是防止保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的基本要求。這樣，對(duì)凡有疑問(wèn)的賠案都可通過(guò)該中心調(diào)查核定，對(duì)確屬騙賠的，不僅要拒賠，而且要視情節(jié)輕重進(jìn)行“曝光” ；并與業(yè)務(wù)部門形成相互制約和