無痛分娩操作常規(guī)(共5頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上無痛分娩操作常規(guī)1.     病人提出申請,產(chǎn)科醫(yī)師或助產(chǎn)士經(jīng)檢查無禁忌癥者通知麻醉科醫(yī)師。2.     麻醉醫(yī)師經(jīng)復(fù)核無禁忌癥后，與家屬談話簽定分娩鎮(zhèn)痛同意書。3.     鎮(zhèn)痛前囑產(chǎn)婦排尿，并開放靜脈通道。4.     宮口開大23cm開始實(shí)施麻醉操作，并由助產(chǎn)士協(xié)助擺體位，固定硬膜外導(dǎo)管。5.     鎮(zhèn)痛中由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)血壓、心率、呼吸，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，麻醉

2、中的一切情況全部記錄于麻醉單中，并隨病歷入病案室保存。6.     產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)土按產(chǎn)程圖嚴(yán)密觀察產(chǎn)程并詳細(xì)記錄，條件允許行CTG監(jiān)測。7.     鎮(zhèn)痛持續(xù)到第三產(chǎn)程結(jié)束,由麻醉醫(yī)生撥硬膜外導(dǎo)管。8.     術(shù)后24小時內(nèi)麻醉師對病人進(jìn)行訪視。分 娩 鎮(zhèn) 痛 上海市第六人民醫(yī)院麻醉科 杜冬萍  分娩痛是大部分婦女一生中所遇的最劇烈的疼痛，約有80%的初產(chǎn)婦認(rèn)為分娩時的宮縮痛難以忍受，劇烈的疼痛可使產(chǎn)婦情緒緊張、焦慮煩躁、進(jìn)食減少以及胎兒的一系列反應(yīng)，并因擔(dān)心劇

3、烈疼痛而導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率上升。因此，緩解分娩過程中劇烈的疼痛對產(chǎn)婦和新生兒有很大益處。  一、分娩疼痛產(chǎn)生的機(jī)制  隨著產(chǎn)程的不斷進(jìn)展，不同時期所涉及的解剖部位不同，因此，不同的產(chǎn)程階段疼痛具有不同的特點(diǎn)（表1）。  二、分娩疼痛對產(chǎn)婦和胎兒的影響  分娩時的劇烈疼痛對產(chǎn)婦和胎兒無任何益處，其所產(chǎn)生的一系列體內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)可引起胎兒和母體的一系列病理生理變化（表2）。  三、分娩鎮(zhèn)痛的特殊性  1.分娩疼痛隨著宮縮的啟動而出現(xiàn)，新生兒的娩出而終止，并不象其它類型的急慢性疼痛在體內(nèi)存在病灶。2.新生兒在一段時間內(nèi)即將離開母體，勢必決定

4、了鎮(zhèn)痛所使用的藥物不能在體內(nèi)滯留時間過長，以免產(chǎn)生新生兒呼吸循環(huán)抑制.3.應(yīng)盡量減少疼痛治療對宮縮、腹壁肌肉收縮的抑制以及對胎盤血流和胎兒的影響，以免延長產(chǎn)程、危及胎兒。4.分娩鎮(zhèn)痛還應(yīng)不改變產(chǎn)婦的意識，使其在產(chǎn)程中更好的配合；必要時還可滿足手術(shù)需要（如硬膜外置管）。  四、常用的分娩鎮(zhèn)痛方法  1.經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）：神經(jīng)刺激早在古代已成為一種有效的鎮(zhèn)痛方法，但當(dāng)代神經(jīng)刺激用于疼痛治療出現(xiàn)在60年代閘門學(xué)說提出以后。刺激較粗的傳入神經(jīng)可激活脊髓背角或中樞下行性的抑制系統(tǒng)，但其確切的鎮(zhèn)痛機(jī)制尚不清楚，可能與突觸前和突觸后抑制有關(guān)。由于納洛酮不能阻斷高頻TENS的作用

5、，因此內(nèi)阿片肽在TENS中的作用也不清楚。分娩鎮(zhèn)痛時，TENS電極一般放置于背部T10-L1，刺激頻率和強(qiáng)度逐漸調(diào)節(jié)至取得最大鎮(zhèn)痛效果。盡管確切的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度尚未證實(shí)，但TENS可推遲對其它鎮(zhèn)痛措施的使用時間。2.吸入鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛中，笑氣（N2O）是目前使用最廣的吸入性鎮(zhèn)痛藥物。常用50% N2O-50%O2的混合氣體，優(yōu)點(diǎn)是作用時間短，近期副作用少，主要缺點(diǎn)有頭暈、煩躁不安、不合作和惡心，吸入時由于過度通氣還可引起口干和呼吸性堿中毒。吸入裝置可用面罩或口器。應(yīng)由產(chǎn)婦掌握吸入裝置，一旦出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜，即可自動松開面罩，防止進(jìn)一步持續(xù)吸入。N2O的鎮(zhèn)痛作用并非即刻出現(xiàn)，最大鎮(zhèn)痛作用出現(xiàn)在吸入后45-6

6、0sec。產(chǎn)婦應(yīng)在宮縮開始時吸入，宮縮高峰過后停止吸入，由于作用持續(xù)時間短，藥效在兩次宮縮間期便可消除。據(jù)統(tǒng)計(jì)，如果N2O使用得當(dāng)，約有50%的產(chǎn)婦可取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，17%者疼痛輕微緩解，1/3無效。3.全身使用阿片類藥物阿片類藥物在本世紀(jì)之初便用于分娩鎮(zhèn)痛，目前仍被廣泛使用，主要副作用有胃滯留、惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜和新生兒呼吸抑制。肌注起效緩慢，作用也較弱，同一部位反復(fù)注射還可影響生物利用度。靜脈注射起效快，而且不存在生物利用度問題，一般每2-5min給計(jì)劃量的20%直至取得滿意效果。鎮(zhèn)痛維持可由助產(chǎn)士控制或病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)。哌替啶是最常用鎮(zhèn)痛藥，其主要不良反應(yīng)在于較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、催吐作用，

7、多次注射生物利用度發(fā)生改變，其活性代謝產(chǎn)物去甲哌替啶還可降低驚厥閾（故尤其應(yīng)避免用于妊高癥產(chǎn)婦）、影響新生兒（因其半衰期較長）。哌替啶引起的新生兒抑制可用納洛酮拮抗。也有報(bào)道認(rèn)為分娩痛對阿片類藥敏感性較差，全身使用主要起到鎮(zhèn)靜和放松的作用，痛強(qiáng)度并不減輕。4.局部鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛的局部鎮(zhèn)痛技術(shù)較多(表3)。硬膜外鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是最有效的分娩鎮(zhèn)痛方法，不僅很好的鎮(zhèn)痛效果理想，萬一自然分娩失敗，還可繼續(xù)用于剖宮產(chǎn)的麻醉，對胎盤功能不全的胎兒也有益處?？赡艿母弊饔冒ǎ簩m縮的感覺消失，下腹部以下鎮(zhèn)痛區(qū)域麻木，低血壓，尿潴留，寒戰(zhàn)（局麻藥的中樞毒性反應(yīng)），腹肌收縮無力，還可能影響宮縮。但值得的注意的是，

8、上述這些副作用都是在藥物選擇和劑量不當(dāng)?shù)那闆r下才有可能發(fā)生。 五、硬膜外分娩鎮(zhèn)痛  1.藥物選擇(1)局麻藥局麻藥可產(chǎn)生良好的分娩鎮(zhèn)痛效果，為減少對血液動力學(xué)的影響，鎮(zhèn)痛平面不宜過廣，一般保持在臍以下對冰冷感覺消失或痛覺減退，而且下肢不出現(xiàn)麻木感為宜。常選用對運(yùn)動神經(jīng)組織作用較小的局麻藥，如布比卡因和羅哌卡因。(2)阿片類藥物這類藥物在鎮(zhèn)痛的同時具有不抑制感覺、運(yùn)動、交感神經(jīng)的優(yōu)點(diǎn)。為減少對新生兒的呼吸抑制，應(yīng)選用作用時間較短的阿片類藥物，如芬太尼和蘇芬太尼，并在產(chǎn)程后期減少用量直至停用。2.參考配方(1)布比卡因10mg+芬太尼100g的負(fù)荷量，并以布比卡因0.1%+芬太尼2g/m

9、l 710ml/hr持續(xù)硬膜外維持或5ml/hr間斷給藥。(2)0.150.2%羅哌卡因10ml，間歇追加5ml。(3)0.2%羅哌卡因10ml，并以0.1%羅哌卡因+2g/ml芬太尼10ml/hr維持。3.用藥時間一般宮口開至3-5cm行L34硬膜外穿刺置管用藥，過早可能抑制必要的痛反射而影響產(chǎn)程，太遲則往往不能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。宮口開全即停藥，以免藥物殘留造成新生兒抑制。4.椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥和禁忌癥除了產(chǎn)科禁忌癥和硬膜外麻醉禁忌癥外，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛無特殊禁忌癥。5.椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的一般并發(fā)癥如低血壓、頭痛比較輕微，嚴(yán)重的、持續(xù)的、和威脅生命的并發(fā)癥比較少見。常見

10、不良反應(yīng)表現(xiàn)在對產(chǎn)程的影響、對胎盤血供的影響、對胎兒循環(huán)的影響和對新生兒的影響。1. 膜外鎮(zhèn)痛對子宮收縮和產(chǎn)程的影響由于用藥種類、藥物濃度以及用藥時間的不同，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對宮縮的影響個不相同。一般局麻藥濃度越低、用藥時間不要過早，鎮(zhèn)痛過程中輔以一定量的催產(chǎn)素，都可以減輕宮縮抑制作用。     2. 硬膜外鎮(zhèn)痛對胎盤血流的影響低血壓是局部鎮(zhèn)痛包括硬膜外鎮(zhèn)痛、蛛網(wǎng)膜下鎮(zhèn)痛或聯(lián)合鎮(zhèn)痛公認(rèn)的不良反應(yīng)，也是引起影響胎盤血流的主要因素。但在局麻藥濃度降低至一定程度（即常規(guī)濃度）時，對血液動力學(xué)的影響并不明顯。但對胎盤血流的影響有時并不和血壓相平行，甚至在低血壓未出現(xiàn)的情況下，硬膜外鎮(zhèn)痛便可影響子宮血流的重新分布。胎盤血供可以通過胎兒心率監(jiān)測、臍靜脈血?dú)獗O(jiān)測和Apgar評分間接反映。3. 對胎