急性腎炎和腎病綜合征課件

1、泌尿系統(tǒng)疾病泌尿系統(tǒng)疾病 濱州市人民醫(yī)院兒科教研室濱州市人民醫(yī)院兒科教研室 郭曉輝郭曉輝 0 0101020203030404050506060占百分?jǐn)?shù)占百分?jǐn)?shù)急性腎炎急性腎炎腎病腎病紫癜腎紫癜腎尿感尿感遺傳性腎炎遺傳性腎炎其他其他泌尿系疾病住院患兒6 ，9 4 7 人次的調(diào)查 結(jié)果泌尿系疾病住院患兒6 ，9 4 7 人次的調(diào)查 結(jié)果1982年全國(guó)1 0 5 所1982年全國(guó)1 0 5 所醫(yī)院小兒泌尿系疾醫(yī)院小兒泌尿系疾病構(gòu)成情況( % )病構(gòu)成情況( % ) l急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎l腎病綜合征腎病綜合征 目的要求l掌握急性腎炎的病因及發(fā)病機(jī)理l掌握急性腎炎的臨床表現(xiàn)（典型和嚴(yán)重表現(xiàn)）

2、l掌握重癥急性腎炎的處理l熟悉急性腎炎與病毒性腎炎、膜增生性腎炎、iga腎病、急進(jìn)性腎炎等疾病的鑒別診斷重點(diǎn)和難點(diǎn)l重點(diǎn)：本病的一般病例及嚴(yán)重病例的臨床表現(xiàn)及其產(chǎn)生機(jī)理l難點(diǎn)：重癥病例的治療，高血壓腦病、急性腎功能不全、嚴(yán)重循環(huán)充血的治療及處理原則病 因l細(xì)菌：a組溶血性鏈球菌的某些致腎炎菌株l病毒：巨細(xì)胞、乙肝病毒等l其他：支原體等發(fā)發(fā)病病機(jī)機(jī)制制鏈球菌致腎炎菌株鏈球菌致腎炎菌株ag免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體激活補(bǔ)體腎小球炎性改變腎小球炎性改變毛細(xì)血管內(nèi)增生毛細(xì)血管內(nèi)增生腎小球基底膜破壞腎小球基底膜破壞gfr 球管失衡球管失衡少尿少尿無(wú)尿無(wú)尿鈉水潴留鈉水潴留血容量血容量水腫，水腫，高血壓高

3、血壓蛋白尿蛋白尿血尿血尿 管型尿管型尿病病理理病 理 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎l光鏡：內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生、腫脹，系膜基質(zhì)增多，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，嚴(yán)重時(shí)可有“新月體”形成l電鏡：上皮細(xì)胞下“駝峰樣”電子致密物沉積l免疫熒光：igg、c3沉積aa：入球小動(dòng)脈：入球小動(dòng)脈ea：出球小動(dòng)脈：出球小動(dòng)脈egm：腎小球外系膜：腎小球外系膜pe：壁層上皮細(xì)胞：壁層上皮細(xì)胞po：足突細(xì)胞：足突細(xì)胞gbm：腎小球基底膜：腎小球基底膜f：足突：足突us：尿液腔：尿液腔m：系膜：系膜pt：近曲小管：近曲小管md：致密斑：致密斑g：顆粒細(xì)胞：顆粒細(xì)胞n：交感神經(jīng)：交感神經(jīng)e：內(nèi)皮細(xì)胞：內(nèi)皮細(xì)胞 po： 足突細(xì)胞足

4、突細(xì)胞 podocyte gbm：腎小球基底膜：腎小球基底膜 glomerular basement membrane m：系膜：系膜 mesangial cell mm：系膜系膜基質(zhì)基質(zhì) mesangial matrix e：內(nèi)皮細(xì)胞：內(nèi)皮細(xì)胞 fenestrated endothelium 腎臟腎小球腎腎臟腎小球腎炎的大體表現(xiàn)炎的大體表現(xiàn)病理病理白細(xì)胞滲出白細(xì)胞滲出腎小球細(xì)胞彌漫增生性改變腎小球細(xì)胞彌漫增生性改變腎小球基底膜斷裂腎小球基底膜斷裂腎小球系膜細(xì)胞增多，基質(zhì)增寬腎小球系膜細(xì)胞增多，基質(zhì)增寬 新月體腎炎新月體腎炎病理病理病理病理病理病理腎小球免疫熒光染色，呈不同的形狀臨床表現(xiàn)臨床表

5、現(xiàn)（一）（一）l前驅(qū)感染前驅(qū)感染(prodromic infection)l秋冬季呼吸道感染為主（秋冬季呼吸道感染為主（6-12天，平均天，平均10天）天）l夏秋季皮膚感染多見（夏秋季皮膚感染多見（14-28天，平均天，平均20天）天） 臨床表現(xiàn)（二）（二）l 典型表現(xiàn) (typical manifestation)l1、水腫 70%有水腫，一般僅累及眼瞼l 及顏面部，為非凹陷性 l 2、血尿 5070%有肉眼血尿l 3、蛋白尿 程度不等，病理上常呈嚴(yán)重l 系膜增生l 4、高血壓 3080%病例有血壓增高l 5、尿量減少 肉眼血尿嚴(yán)重者可伴排尿l 困難 腎小球腎炎尿液顏色的大體改變腎小球腎炎尿

6、液顏色的大體改變電鏡掃描電鏡掃描 尿紅細(xì)胞形態(tài)尿紅細(xì)胞形態(tài)臨床表現(xiàn)（三）l嚴(yán)重表現(xiàn)(serious manifestation)l循環(huán)充血 “心衰”征象 l高血壓腦病劇烈頭痛 惡心嘔吐 驚厥昏迷 l急性腎功能不全 少尿 氮質(zhì)血癥 電解質(zhì)紊亂呼吸困難呼吸困難, 肺底濕羅音肺底濕羅音心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大, 心率增快心率增快肝腫大肝腫大 嚴(yán)重循環(huán)充血嚴(yán)重循環(huán)充血原因：水鈉潴留，血漿容量增加表現(xiàn)：輕者呼吸急促，肺部濕啰音重者呼吸 困難、端坐呼吸，頸靜脈怒張頻咳、 吐粉紅色泡沫痰、兩肺滿布濕啰音、 心臟擴(kuò)大、甚至出現(xiàn)奔馬律、肝大 而硬、水腫加劇 高血壓腦病高血壓腦病原因： 急性腎功能不全急性腎功能不全 臨床

7、表現(xiàn)（四）l不典型表現(xiàn) (atypical manifestation)l無(wú)癥狀病例l無(wú)臨床癥狀,有尿改變,補(bǔ)體c3下降l腎外癥狀型l水腫,高血壓等表現(xiàn)明顯l尿改變輕微l腎病綜合征型l大量蛋白尿l腎活檢病理改變類似典型病例實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查l尿常規(guī)l血常規(guī) l腎功能l血沉lasol血補(bǔ)體（c3下降） 血血 尿尿： esr： aso： 尿蛋白尿蛋白： 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診 斷l(xiāng)前驅(qū)鏈球菌感染史l臨床癥狀：血尿、水腫、高血壓等l實(shí)驗(yàn)室檢查：尿檢、aso 、c3等鑒 別 診 斷l(xiāng) 非典型病例（大量蛋白尿型）l 非鏈球菌感染腎炎（病毒性）l 原發(fā)性腎炎l 全身性疾?。╯le，apn，乙肝腎）l 慢

8、腎急發(fā)l 急進(jìn)性腎炎l 尿路感染 a ag gn nc cg gn n急急 性性 發(fā)發(fā) 作作r rp pg gn nv vg gn n病病 機(jī)機(jī)免 疫 反 應(yīng) 性疾 病同 agn同 agn同 agn病病 理理ecpgnmpgncrgnmcd ormspgn臨臨 床床前 驅(qū) 感 染非 凹 陷 水 腫血 尿 、 少 尿高 血 壓前 驅(qū) 感 染不 典 型凹 陷 水 腫明 顯 貧 血持 續(xù) 性 高 血 壓持 續(xù) 性 腎 功 能不 全同 agn但 癥 狀 較 重呈 進(jìn) 行 性 arf較 agn 輕以 血 尿 為 主尿尿 分分 析析血 尿 為 主尿 蛋 白 為 主固 定 低 比 重 尿血 尿 為 主血 尿

9、 為 主持 續(xù) 性 鏡 下血 尿血血 生生 化化asoesrc3bun持 續(xù) 性 c3持 續(xù) 性 bun同 agn進(jìn) 行 性bunaso 正 常c3 正 常 治 療（一）l一般治療l休息（約2周）：水腫退，血壓降，血尿消l飲食：低鹽l抗感染l青霉素l對(duì)癥治療l利尿（速尿，雙氫克尿噻）l降壓 （心痛定，利血平，sq14225）飲食 對(duì)水腫及高血壓者限鹽及水。食鹽60mg/(kg.d)為宜，水分以不顯性失水加尿量計(jì)算治療治療有感染灶時(shí)用青霉素1014天治療治療利尿利尿降壓降壓氫氯塞嗪12 mg/(kg.d)(口服）速尿 25mg/(kg.d)（口服）硝苯地平0.25 mg/(kg.d)(口服）卡托

10、普利0.30.5 mg/(kg.d)(口服）治療治療（二）（二）嚴(yán)重循環(huán)充血嚴(yán)重循環(huán)充血高血壓腦病高血壓腦病急性腎衰急性腎衰速尿、硝普鈉、腹膜透析或血液濾過(guò)治療 硝普鈉 （見急性腎衰節(jié)，需過(guò)三關(guān):液體關(guān)，高鉀關(guān)，感染關(guān)） 預(yù)后和預(yù)防預(yù)后和預(yù)防v 急性期預(yù)后好，急性期預(yù)后好，95%完全恢復(fù)完全恢復(fù)v 防治感染是預(yù)防的根本防治感染是預(yù)防的根本目的要求l掌握該病發(fā)病機(jī)理及病理生理l掌握原發(fā)性腎病綜合征的分型（臨床，激素治療效應(yīng)，病理分型）l掌握該病臨床表現(xiàn)，并發(fā)癥，診斷及治療重點(diǎn)和難點(diǎn)l重點(diǎn)：本病的病理生理，臨床表現(xiàn)，診斷治療，并發(fā)癥l難點(diǎn)：該病的臨床與病理分型（一）（一）定義 是由于腎小球?yàn)V過(guò)膜對(duì)

11、血漿蛋白的通透性增高，導(dǎo)致大量血漿白蛋白自尿中丟失而引起的一種臨床癥侯群。 臨床特點(diǎn)：l大量蛋白尿：尿蛋白0.05g/kg/d,成人3.5g/24hl低 白 蛋 白 血 癥 ： 血 漿 白 蛋 白220mg/dl, or5.7mmol/l.l高度水腫 病因和發(fā)病機(jī)制l病因不明l發(fā)病機(jī)制l與t細(xì)胞功能紊亂有關(guān)l細(xì)胞因子（il-2，6，8）l有遺傳基礎(chǔ)與hla相關(guān)l裂隙膜分子的變化 發(fā) 病 機(jī) 制l 靜電屏障機(jī)制靜電屏障機(jī)制l 細(xì)胞免疫紊亂細(xì)胞免疫紊亂l 免疫復(fù)合物腎炎免疫復(fù)合物腎炎 病 理 生 理l大量蛋白尿：大量蛋白尿：(mw=70000-150000),2(mw=70000-150000),

12、210 g / day10 g / dayl低蛋白血癥：抗利尿激素低蛋白血癥：抗利尿激素，醛固酮，醛固酮、利鈉素、利鈉素 脂代謝紊亂脂代謝紊亂 iggigg、b b因子和補(bǔ)體丟失因子和補(bǔ)體丟失 抗凝血酶抗凝血酶等導(dǎo)致血栓形成等導(dǎo)致血栓形成l水水 腫：腫： 多因素作用致排鈉障礙多因素作用致排鈉障礙l高脂血癥高脂血癥 ： 肝臟脂蛋白代償合成增加肝臟脂蛋白代償合成增加 尿脂蛋白酶丟失增多尿脂蛋白酶丟失增多腎小球基底膜通透性腎小球基底膜通透性漏出蛋白漏出蛋白脂尿脂尿高膽固醇血癥高膽固醇血癥蛋白尿蛋白尿低蛋白血癥低蛋白血癥脂蛋白合成脂蛋白合成肝臟合成蛋白質(zhì)肝臟合成蛋白質(zhì)血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓有效血

13、循環(huán)量有效血循環(huán)量水分潴留在水分潴留在組織間隙內(nèi)組織間隙內(nèi)醛固酮醛固酮抗利尿激素抗利尿激素腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率腎小管對(duì)水、鈉回吸收腎小管對(duì)水、鈉回吸收（水、鈉潴留）（水、鈉潴留） 原尿生成原尿生成少尿少尿水腫水腫腎病綜合征的病理生理與臨床關(guān)系腎病綜合征的病理生理與臨床關(guān)系大量蛋白尿l微小病變微小病變 l選擇性蛋白尿選擇性蛋白尿 mw=70000150000道爾頓道爾頓l白蛋白為主白蛋白為主l非微小病變非微小病變 l非選擇性蛋白尿非選擇性蛋白尿 mw150000道爾頓道爾頓ligm a2巨球蛋白巨球蛋白 纖維蛋白原纖維蛋白原 高密度脂蛋白高密度脂蛋白大量蛋白尿l轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白l銅藍(lán)蛋白銅藍(lán)

14、蛋白l鋅結(jié)合蛋白鋅結(jié)合蛋白l25羥骨化醇結(jié)合蛋白羥骨化醇結(jié)合蛋白l甲狀腺素結(jié)合蛋白甲狀腺素結(jié)合蛋白l皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白l免疫球蛋白、補(bǔ)體免疫球蛋白、補(bǔ)體b因子因子l前列腺素結(jié)合蛋白、抗凝血酶前列腺素結(jié)合蛋白、抗凝血酶iiil脂蛋白酶脂蛋白酶高脂血癥l膽固醇血癥膽固醇血癥 ：明顯增高：明顯增高l高甘油三酯高甘油三酯 ：個(gè)體差異大：個(gè)體差異大l極低密度和低密度脂蛋白：極低密度和低密度脂蛋白： 早期增高早期增高高脂血癥l腎小球硬化腎小球硬化l增加血小板凝聚，促進(jìn)血栓形成增加血小板凝聚，促進(jìn)血栓形成l動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化分 型l 臨床分型l 病理分型l 激素分型臨床分型l原發(fā)性 90%l

15、單純性腎病 ：三高一低l腎炎性腎?。喝咭坏屯?，還有至少以下之一l血尿：rbc大于10/hpl高血壓l氮質(zhì)血癥：bun大于10.7mmol/ll血補(bǔ)體ch50，c3反復(fù)下降l繼發(fā)性：sle，apn，乙肝腎l先天性：較少見病理分型l微小病變微小病變(mcns)(mcns)l非微小病變非微小病變l局灶節(jié)段性腎小球硬化局灶節(jié)段性腎小球硬化(fsgs) (fsgs) l系膜增生性腎炎系膜增生性腎炎(mspgn)(mspgn)l膜性腎病膜性腎病(mn)(mn)l膜增生性腎炎膜增生性腎炎(mpgn)(mpgn)l毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎（毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎（enpgn)enpgn) 激素分型l激素敏感：8周

16、內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰l激素部分敏感：8周內(nèi)水腫退，尿蛋白+l激素耐藥：8周尿蛋白+（激素依賴，反復(fù)與復(fù)發(fā)，頻復(fù)發(fā)）足足突突細(xì)細(xì)胞胞足足突突細(xì)細(xì)胞胞的的超超微微機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)fsgs（局灶性節(jié)段性腎小球硬化）局灶性節(jié)段性腎小球硬化）mpgn（膜增生性腎小球腎炎）（膜增生性腎小球腎炎）臨床表現(xiàn)l病前常有感染l水腫為主要表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l1.浮腫 是最常見臨床表現(xiàn),多為全身性，首先是眼瞼、顏面，以晨起為重，漸波及全身，浮腫隨體位而變動(dòng)。 下肢浮腫為凹陷性l2.嚴(yán)重者可有胸水，腹水，男孩可見陰囊水腫l3.尿少l4.腎炎性腎病患兒可有血尿和高血壓l5其它：腹瀉，面色蒼白，精神萎靡并發(fā)癥1.感染：臨床以皮膚、呼吸道、腹膜炎

17、、尿路感染多見。 2.低血容量休克及腎衰 。 3.腎小管功能紊亂。 4.蛋白質(zhì)熱卡營(yíng)養(yǎng)不良。 5.微量元素缺乏，銅，鐵、鋅， 6.內(nèi)分泌功能紊亂，如生長(zhǎng)遲緩， 腎性骨病。 7.高凝狀態(tài)和血栓栓塞。實(shí)驗(yàn)室檢查l尿 常 規(guī) ： 蛋 白 定 性 + + + ， 尿 蛋 白 定 量0.05g/kg.d,是主要診斷依據(jù)。目前提議用，尿蛋白/尿肌肝3.5為腎病范圍的蛋白尿。腎炎性腎病患兒可見紅細(xì)胞及管型l血漿白蛋白+，恢復(fù)用量 或再次開始治療依然有效，如此3次。療效判斷l(xiāng)完全緩解：加用激素治療后消腫，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，為臨床緩解。l部分緩解：消腫，尿蛋白減為+-+，不能轉(zhuǎn)陰者，l無(wú)效：對(duì)足量激素8周治療尿蛋白仍

18、+，為無(wú)效 。l基本治愈：停用激素治療3年以上，病情維持持續(xù)緩解者。l治愈：停服激素治療5年以上未復(fù)發(fā)者.一般治療l休息和生活：高度水腫、并發(fā)感染需臥床休息。注意預(yù)防感染，避免與水痘，麻疹病人接觸，病程中不宜接種疫苗。l飲食：低鹽，供給熱量充足的低蛋白，低脂肪飲食。蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d，補(bǔ)充足夠的鈣劑及維生素d和各種微量元素 對(duì)癥治療l1）利尿劑：對(duì)高度水腫，尿少，高血壓，可應(yīng)用利尿劑，雙氫克尿噻和安體舒通1-2mg/kg/d，速尿1-2mg/kgl 2）白蛋白的使用：當(dāng)高度水腫，尿少，血漿白蛋白1g/dl可靜點(diǎn) l 3）低分子右旋糖酐：5ml/kg次，靜脈輸注，可降低血液粘滯性l

19、 4）輸注血漿、人血丙球蛋白等，用于反復(fù)感染的患者藥物治療l1糖皮質(zhì)激素：誘導(dǎo)腎病緩解的首選藥l a .用激素前的準(zhǔn)備：l 1)控制感染，感染控制后再開始治療；l 2)穩(wěn)定血壓，血壓穩(wěn)定后再開始激素治療；l 3)完成各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，診斷明確；l 4)對(duì)有高凝狀態(tài)的患兒，激素治療前先加用抗凝藥；l 5)完成ppd,對(duì)陽(yáng)性者，同時(shí)服用雷米封。 激素治療(一)l激素使用階段l誘導(dǎo)緩解：強(qiáng)的松1.5-2mg/kg/d 4-8wl鞏固階段：間歇用藥或清晨頓服l激素使用方法l短程：強(qiáng)的松2mg/kg/d 4w 強(qiáng)的松1.5mg/kg/d qod 4w 共8周 激素治療(二)l激素使用方法l中長(zhǎng)程：強(qiáng)的松1.

20、5-2mg/kg/d 4wl 4w后蛋白轉(zhuǎn)陰，改強(qiáng)的松2mg/kg,隔日早餐后頓服，繼用4周，以后每2-4周減量一次，直致停藥，總療程6-9個(gè)月 激素治療(三)l復(fù)發(fā)和反復(fù)的治療l延長(zhǎng)強(qiáng)的松使用時(shí)間l加用免疫抑制劑：ctx，vcrl激素耐藥的治療l延長(zhǎng)強(qiáng)的松誘導(dǎo)期l甲基強(qiáng)的松龍沖擊l加用免疫抑制劑：ctx，環(huán)孢霉素a，酶芬酸酯，甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法 甲基強(qiáng)的松龍為高效、短作用制劑,有強(qiáng)大的抗炎、抑制免疫、改善腎功能的作用，適用于頻復(fù)發(fā)、激素耐藥。治療劑量為15-30mg/kg.次，溶于10%葡萄糖溶液100ml中，1小時(shí)內(nèi)滴入，每日1次，3次為1個(gè)療程，間隔1-2周可重復(fù)第二、三個(gè)療程。使用時(shí)注意其副作用，監(jiān)測(cè)血壓及血清電解質(zhì)。免疫抑制劑免疫抑制劑 目的目的: 降低腎病的復(fù)發(fā)，使緩解期延長(zhǎng)降低腎病的復(fù)發(fā)，使緩解期延長(zhǎng) 指征：1）對(duì)激素治療不敏感者。 2)頻復(fù)發(fā)、激素依賴及出現(xiàn)嚴(yán)重 激素副作用的腎病綜合征，a.環(huán)磷酰胺：是免疫抑制劑中的首選藥，環(huán)磷酰胺：是免疫抑制劑中的首選藥，分為口服和靜脈給藥分為口服和靜脈給藥，l 口服：2.5mg/kg.d,每日一次，晨服，總計(jì)量180-200mg/kg.療程約 23個(gè)月。l 靜脈：0.5g/m2次，溶于10%葡萄糖溶液中，靜脈滴注，每月一