急性重癥胰腺炎外科救治36例報(bào)告

1、急性重癥胰腺炎外科救治36例報(bào)告關(guān)鍵詞：重癥胰腺炎；手術(shù)治療；診斷方法中圖分類號(hào)：r657. 5+1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：b文章編號(hào):1008-2409 (2012) 05-0751-03急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis, sap) 是一個(gè)病因復(fù)雜、病情險(xiǎn)惡、治療上有不確定性、病死率高、 治療費(fèi)用昂貴的疾病。近年來，隨著“個(gè)體化治療方案”理 念形成以及重癥監(jiān)護(hù)等措施的干預(yù)，使得多數(shù)sap患者療效 顯著提高，但病死率仍可達(dá)10%30%。我科自2005年1 月至2011年10月共收治急性重癥胰腺炎36例，根據(jù)“個(gè) 體化治療方案”取得較滿意的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。1. 資料與

2、方法 1.1 一般資料依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組制訂的急性胰腺炎臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，本組符合急性重癥胰腺炎患者36例,男25例，女11例；年齡2073歲，平均45.5歲；其中膽道病變引起16例、暴飲暴食8例、酗酒6例、病因不明6例。1.2臨床表現(xiàn)36例中均有臍周及上腹部脹痛和不同程度的腹膜刺激征，其中24例伴有向腰背部放射；29例患者腹穿抽出淡紅 色腹水；36例白細(xì)胞均超過1.4x109/l,血尿淀粉酶升高 32例，血鈣下降26例，血糖升高18例。b超、ct檢查顯示 胰腺模糊腫大、質(zhì)地不均勻或壞死，胰周有液體積聚。1. 3治療方法所有患者入院后均予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心、肺、腎等重要器官功 能；禁食、

3、持續(xù)胃腸減壓；應(yīng)用生長(zhǎng)抑素和抑酸劑抑制或減 少胰液分泌，積極液體復(fù)蘇，抗感染，適當(dāng)鎮(zhèn)痛和解痙，糾 正水電解質(zhì)及酸堿失衡；72h后通過液囊空腸導(dǎo)管進(jìn)行腸內(nèi) 營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整治療方案。經(jīng)上述治療， 癥狀無好轉(zhuǎn)，腹脹嚴(yán)重，b超或ct提示腹腔大量腹水時(shí)，即 行簡(jiǎn)易床旁經(jīng)皮切開置管腹腔引流，經(jīng)引流后病情仍繼續(xù)惡 化則予開腹手術(shù)行胰腺被膜切開，壞死組織清除及胰周多管 引流，對(duì)于膽源性胰腺炎同時(shí)切除膽囊或膽管探查引流。本 組有16例采取外抖干預(yù)，其中11例采用簡(jiǎn)單的床邊腹腔引 流。2. 結(jié)果本組36例患者,31例治愈(86. 1%),5例死亡(13.9%), 死亡原因：多器官功能衰竭3例，感染

4、死亡2例。3. 討論近年來，sap的治療觀念發(fā)生了巨大改變，發(fā)病1周以 內(nèi)不伴明確急診手術(shù)指征的sap早期患者不建議行開腹手 術(shù)，而以非手術(shù)治療為主的個(gè)體化治療方案。但隨著對(duì)該病 的認(rèn)識(shí)不斷加深，重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)水平的提升，內(nèi)鏡治療、營(yíng) 養(yǎng)支持手段的不斷更新以及外科干預(yù)手段不斷改變，sap個(gè) 體化治療的內(nèi)涵在不斷擴(kuò)大。2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺病學(xué)組 頒布了最新版急性胰腺炎診治指南，對(duì)于指南中諸多共 識(shí)，筆者不再贅述。在總結(jié)本組36例重癥胰腺炎患者治療 當(dāng)中，有如下體會(huì)：3. 1手術(shù)時(shí)機(jī)把握sap手術(shù)時(shí)機(jī)把握是一個(gè)長(zhǎng)期困擾外科醫(yī)師的課題。隨 著sap診治觀念的更新，sap的治療已由先前的手術(shù)治療為

5、主變?yōu)楝F(xiàn)今的保守治療為主，目前普遍的認(rèn)識(shí)是不主張?jiān)诎l(fā) 病2周內(nèi)對(duì)sap手術(shù)治療。在患者情況許可的條件下應(yīng)該盡 量支持治療，推遲對(duì)感染壞死性胰腺炎的手術(shù)時(shí)機(jī)。由于對(duì) 個(gè)體化治療存在認(rèn)識(shí)上的差異，在現(xiàn)實(shí)工作中的確存在墨守 成規(guī)或一味保守治療的現(xiàn)象，造成手術(shù)指征把握過嚴(yán)，導(dǎo)致 應(yīng)該手術(shù)的病例卻失去治愈機(jī)會(huì)。筆者認(rèn)為，現(xiàn)今的“指 南”意見不能被作為sap外科治療的“金科玉律”。首先， 無論在大醫(yī)院或基層醫(yī)院，癥狀和體征的變化始終是確定手 術(shù)指征的重要依據(jù)。如在積極保守治療下，病情發(fā)展快，腹 脹及腹膜刺激癥狀逐日加重，體溫持續(xù)高熱不退，ct亦證實(shí) 胰腺胰周壞死范圍擴(kuò)大、腹水不斷增多，就應(yīng)早期手術(shù)治療。

6、其次，外科醫(yī)生不要被所謂的“保守治療至少2周”所困擾, 當(dāng)然在條件力所能及的情況下采取保守治療能使患者轉(zhuǎn)危 為安是最好的，但在接受積極的保守治療情況下，仍相繼發(fā) 生器官功能障礙或病情嚴(yán)重惡化，就須果斷行早期外科干 預(yù)。3.2早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)me clave等認(rèn)為危重癥早期開始實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)改善 患者全身情況，防治腸源性感染、腸功能衰竭，進(jìn)而提高危 重癥的救治成功率具有積極的臨床意義。近幾年sap病理生 理研究也表明sap病情嚴(yán)重程度與營(yíng)養(yǎng)不良的程度密切相 關(guān)，合理的營(yíng)養(yǎng)支持可以阻止sap病情惡化，并向良性演變, 營(yíng)養(yǎng)支持已成為綜合治療中的重要環(huán)節(jié)。近兩年來筆者采用 液囊空腸導(dǎo)管證實(shí)此項(xiàng)操作簡(jiǎn)單易行

7、，成功率達(dá)90%,在床 旁不需x線或胃鏡下操作，像插胃管一樣將液囊空腸導(dǎo)管插 入胃內(nèi)，從液囊開口處注入23ml泛影葡胺，塞緊蓋子, 將空腸導(dǎo)管從胃管末端內(nèi)取出，再將空腸導(dǎo)管向鼻腔內(nèi)插入25-35cm,然后固定好，一般13d后液囊空腸導(dǎo)管就會(huì)隨著胃腸蠕動(dòng)往下漂移至小腸內(nèi)?？梢詮目漳c導(dǎo)管內(nèi)注入營(yíng)養(yǎng) 液，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅符合生理，也較腸外營(yíng)養(yǎng)明顯降低患者費(fèi) 用，同時(shí)操作簡(jiǎn)單易行，醫(yī)生護(hù)士均可在床邊完成。3.3經(jīng)皮切開置管引流置管引流有效的引出胰腺壞死導(dǎo)致的炎癥性腹水后，可 減輕腹脹和機(jī)體炎癥反應(yīng)，阻止sap的進(jìn)一步發(fā)展。目前常 用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療，但基層醫(yī)院條件所限 或患者病情危重不便搬動(dòng)

8、，可不用影像引導(dǎo)，直接在病床旁, 患者左側(cè)上下腹壁局麻下分別做一小切口，依次小心切開腹 壁各層，證實(shí)入腹腔后用24號(hào)橡膠引流管置入腹腔送至左 膈下和盆腔方向位置，采用單腔持續(xù)被動(dòng)引流，必要時(shí)行腹 腔灌洗。在經(jīng)皮穿刺置管引流的基礎(chǔ)上，增加竇道沖洗，明 顯提高了引流效果，更多患者免于手術(shù)。筆者總結(jié)出現(xiàn)以下 情況：上腹脹痛導(dǎo)致呼吸困難、急促；持續(xù)發(fā)熱；血 象持續(xù)升高；腹壓增高23mmhg則應(yīng)考慮切開置管引流。 床旁切開引流與影像引導(dǎo)下穿刺引流有以下優(yōu)點(diǎn)：不要來 回搬動(dòng)患者；引流管大小不受限制，術(shù)后引流通暢好； 放置的引流管價(jià)格便宜。本組36例患者中，需要外科干預(yù) 的16例，而在16例中有11例采用簡(jiǎn)單的床邊腹腔引流最 終達(dá)到治愈。所以筆者認(rèn)為經(jīng)皮切開置管腹腔引流對(duì)sap患 者值得臨床推廣應(yīng)用。3. 4腹內(nèi)壓測(cè)定腹內(nèi)高壓已經(jīng)作為判定sap預(yù)后的重要指標(biāo)之一。筆者 按常規(guī)將foley導(dǎo)尿管插入膀胱外接尿袋，在尿管與尿袋之 間連接1個(gè)三通管，測(cè)壓時(shí)先向膀胱內(nèi)注入生理鹽水50ml, 夾住。用壓力計(jì)接通三通管進(jìn)行測(cè)壓，壓力判定