高血壓最新研究

1、寫在課前的話眾所周知，高血壓在我國的發(fā)病率非常高，目前患病人數(shù)已超過2億，其中約有1%2%的高血壓患者會發(fā)生高血壓急癥，高血壓急癥的危害性極大，它發(fā)病急、預(yù)后差，死亡率高，臨床表現(xiàn)多樣，在疾病致殘方面已排在首位，因此對高血壓急癥有著正確的認(rèn)識與處理，對改善患者的預(yù)后有著十分重要的意義。一、概念高血壓急癥指血壓嚴(yán)重升高，同時(shí)伴發(fā)進(jìn)行性靶器官的損害。高血壓亞急癥指的是血壓顯著升高，但不伴有靶器官的損害。需要強(qiáng)調(diào)說明的是，一、是否有靶器官損害是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的關(guān)鍵；二、血壓的高低并不能完全代表患者的危重程度；三、在判斷是否屬于高血壓急癥時(shí)，血壓升高的幅度比其絕對值更為重要。二、臨床表現(xiàn)高血壓

2、急癥主要表現(xiàn)為在短時(shí)間內(nèi)血壓的急劇升高，收縮壓通常會超過210 mmHg ，甚至達(dá)到240 mmHg ，舒張壓達(dá)到120130 mmHg ，同時(shí)伴隨頭痛、眩暈、煩燥、惡心嘔吐、心悸、氣急視力模糊等癥狀。高血壓急癥的伴隨癥狀與受累的靶器官緊密相關(guān)，如腦卒中患者常有顱內(nèi)高壓癥候群以及神經(jīng)系統(tǒng)的病危癥狀和體征。充血性心力衰竭患者常有發(fā)紺、呼吸困難、肺部羅音及心臟擴(kuò)大等表現(xiàn)。急性主動脈夾層患者，表現(xiàn)為無心電圖改變的撕裂樣胸痛，及周圍脈搏的消失。進(jìn)行性腎功能不全患者，表現(xiàn)為少尿、無尿、蛋白尿、管型以及血肌酐和尿素氮的顯著升高。同時(shí)，高血壓急癥患者多伴有自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，如面色蒼白，煩燥不安，心悸、

3、多汗，手足震顫、尿頻、心率增快。另外，部分癥狀可能僅僅是血壓升高，而并不伴有一過性或永久性臟器的急性受損，如鼻衄，以及單純的頭痛和頭昏等。需要強(qiáng)調(diào)說明的是當(dāng)收縮壓大于220 mmHg ，或舒張壓大于140 mmHg 時(shí)，應(yīng)視為高血壓急癥。當(dāng)并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死或腦血管意外者，其實(shí)血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。另外，有些情況是血壓升高不明顯的高血壓急癥，如妊娠期婦女，急性腎小球腎炎患者。三、臨床評估在對高血壓急癥患者進(jìn)行治療前，需要進(jìn)行臨床評估，只有準(zhǔn)確的評估才能對患者提供優(yōu)化的治療。評估主要從三個方面進(jìn)行，第一確定血壓水平及危險(xiǎn)因素；第二，判斷高血壓的原因；第三，尋找靶

4、器官損害以及相關(guān)的臨床情況。進(jìn)行臨床評估的目的就是鑒別是高血壓急癥還是高血壓亞急癥。（一）病史詢問病史需要了解患者高血壓藥物的治療情況，平時(shí)血壓控制的情況以及是否存在心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，用來評估有無潛在的大器官損害。通過了解病史，以明確此次發(fā)病血壓升高的原因以進(jìn)行指導(dǎo)治療。（二）體格檢查體格檢查包括準(zhǔn)確的測量血壓，仔細(xì)檢查心血管系統(tǒng)、眼底和神經(jīng)系統(tǒng)，關(guān)鍵在于了解靶器官損害的程度，同時(shí)評估有無繼發(fā)性高血壓及其他情況。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查，包括常規(guī)的血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖和血液生化檢查。根據(jù)病情可選擇胸片、心肌損傷標(biāo)記物，腦鈉肽（BNP或NT-proBNP），血?dú)夥治龅葯z查。必要時(shí)還需要

5、做超聲心動圖、 CT 或核磁共振檢查等。（四）危險(xiǎn)程度的評估通過臨床表現(xiàn)、病史、查體、輔助檢查等結(jié)果，對高血壓急癥進(jìn)行危險(xiǎn)程度的評估。在評估時(shí)要注意以下三個方面，第一，要注意基礎(chǔ)血壓值的情況；第二，關(guān)注急性血壓升高的速度和持續(xù)的時(shí)間；第三，影響短期預(yù)后的臟器受損的臨床表現(xiàn)。高血壓急癥的臨床表現(xiàn)有哪些？對高血壓急癥患者如何進(jìn)行臨床評估？四、治療（一）基本原則對高血壓急癥的治療的基本原則：一、及時(shí)準(zhǔn)確的評估病情風(fēng)險(xiǎn)。二、注意掌握血壓控制的節(jié)奏和目標(biāo)， 高血壓急癥的最終目標(biāo)是減少臟器功能受損；高血壓亞急癥的初始治療應(yīng)在休息并觀察的前提下，逐漸給予口服降壓藥治療，以期將血壓逐漸控制。三， 急性期的后續(xù)

6、管理。 去除可糾正原因或誘因；定期評估靶器官，避免靶器官進(jìn)行性損害。（二）高血壓亞急癥的治療原則高血壓亞急癥的治療原則，主要是休息，監(jiān)測血壓、口服能夠平穩(wěn)降壓的藥物，要觀察在不用藥的情況下血壓自行下降的情況，因?yàn)檠芯勘砻饔捎诩彼俚慕祲嚎蓪?dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，以及導(dǎo)致重要臟器缺血肌灌注，因此，要充分的把握降壓的速度。另外，對嚴(yán)重高血壓患者應(yīng)請專科醫(yī)生會診，以查明病因，并指導(dǎo)優(yōu)化治療。（三）高血壓急癥的治療原則高血壓急癥的治療原則，一、高血壓急癥治療的目的是迅速恰當(dāng)?shù)膶⒒颊哐獕嚎刂圃谀繕?biāo)范圍內(nèi)，防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害。二、對高血壓急癥患者要早期進(jìn)行評估，做出危險(xiǎn)分層，制定個體化的

7、血壓控制目標(biāo)和方案。三、對高血壓急癥患者要迅速降壓，首先要選擇適宜有效的降壓藥物，通常使用靜脈給藥的方式（ 注射泵或靜脈滴注 ），同時(shí)要加強(qiáng)無創(chuàng)性血壓監(jiān)測或測量血壓，在情況允許的條件下及早開始口服降壓藥治療。四、控制性降壓，在降壓過程中，如果發(fā)現(xiàn)有重要器官的缺血表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整降壓的幅度。五、合理降壓，在選擇藥物時(shí)，選擇起效迅速，短時(shí)間內(nèi)達(dá)到最大作用，藥物作用持續(xù)時(shí)間短，停藥后作用消失快以及藥物的不良反應(yīng)，對 心率、心輸出量和腦血流量影響小 等。（四）高血壓急癥的降壓目標(biāo)高血壓急癥的降壓目標(biāo)目前主要推薦三目標(biāo)降壓法。降壓治療第一目標(biāo)：要求在3060min將血壓降至安全水平，依據(jù)基礎(chǔ)血壓的水平、

8、合并的靶器官損害程度，目標(biāo)在12個小時(shí)內(nèi)使平均動脈壓下降不超過25%或近期血壓升高值的2/3。重視血壓自身調(diào)節(jié)的重要性，防止組織灌注不足或新發(fā)梗死。但是在某些特殊情況（缺血性腦卒中、主動脈夾層）例外。降壓治療第二目標(biāo)是在達(dá)到第一目標(biāo)后應(yīng)放慢降壓的速度，開始加用口服降壓藥物，逐步減慢靜脈給藥的速度。在后續(xù)的26h內(nèi)，將血壓降 至約 160/100 110mmHg 。降壓治療第三目標(biāo)，若第二目標(biāo)的血壓水平可耐受而且臨床情況穩(wěn)定時(shí)，在此后的2448h內(nèi)，逐步降低血壓以達(dá)到正常水平。下面表格一列舉了不同靶器官損害的高血壓急癥的降壓目標(biāo)。表一： 合并靶器官損害的高血壓急癥的降壓目標(biāo)（五）高血壓急癥治療的

9、注意事項(xiàng)在高血壓急癥的治療過程中，我們需要注意以下幾個方面的問題，首先迅速而適當(dāng)?shù)慕档脱獕?，去除引起急癥的誘因。二、靜脈外給藥起效慢且不宜調(diào)整，通常建議靜脈內(nèi)給藥。三、一定要避免口服和舌下含服硝苯地平，硝苯地平曾經(jīng)是治療高血壓疾病的常用藥物，但近年研究發(fā)現(xiàn)由于其達(dá)峰時(shí)間短，可以引起血壓的驟降，容易發(fā)生倒血現(xiàn)象而引起或加重腦缺血、心肌缺血以及反射性心動過速等作用?？烧T發(fā)劇烈的頭痛、偏癱、昏厥心絞痛甚至心肌梗死等嚴(yán)重副作用。因此，現(xiàn)已不推薦使用短效硝苯地平口服或舌下含服。四、同時(shí)要加強(qiáng)一般治療，如臥床休息、吸氧、監(jiān)測生命體征、維持水電解質(zhì)酸堿平衡，防止并發(fā)癥等。（六）高血壓急癥的治療 - 藥物選擇

10、根據(jù)高血壓急癥類型選則藥物 。 急性主動脈夾層 可單用拉貝洛爾，或者尼卡地平、烏拉地爾、硝普鈉聯(lián)用艾司洛爾、美托洛爾 ； 高血壓腦病 選用烏拉地爾、拉貝洛爾（此兩者不增加顱壓）、尼卡地平、非諾多泮等 ； 腦卒中 ，急性出血性腦卒中選用拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾、利尿劑等 。 急性缺血性腦卒中選用尼卡地平、拉貝洛爾、艾司洛爾、烏拉地爾等； 急性心力衰竭 選用硝普鈉、拉貝洛爾、硝酸甘油、奈西立肽、烏拉地爾、利尿 ； 急性冠狀動脈綜合征 選用硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝洛爾、尼卡地平； 子癇和先兆子癇 選用拉貝洛爾，或尼卡地平和烏拉地爾，但應(yīng)注意避免長期使用 - 受體阻斷劑，有引起胎兒生長遲緩的可能

11、； 圍手術(shù)期高血壓急癥 選用艾司洛爾、拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平等； 腎功能衰竭 選用尼卡地平、非諾多泮、拉貝洛爾等； 急進(jìn)型或惡性高血壓 選用硝普鈉、拉貝洛爾、烏拉地爾； 嗜鉻細(xì)胞瘤 選用尼卡地平、非諾多泮、烏拉地爾、酚妥拉明等。（七）高血壓治療藥物 - 硝酸甘油在高血壓急癥治療中，常選用硝酸甘油。 主要擴(kuò)張周圍靜脈、周圍小動脈及冠狀動脈 。靜脈滴注 2 5min 起效，停藥后 5 10min 消失，強(qiáng)度呈劑量相關(guān)性。 用法： 5 10g/min 靜滴， 3 5min 增加 5 10g/min ，極量為 100g/min ，合并肺水腫者可達(dá) 200g/min 。適應(yīng)證：合并急性肺水腫及急性

12、冠脈綜合征的高血壓急癥。禁忌：顱內(nèi)高壓、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、腦出血或頭顱外傷等患者禁用。不良反應(yīng)：頭痛、眩暈、皮膚潮紅等。 應(yīng)用注意事項(xiàng)：合并有肺部疾病時(shí)應(yīng)慎用 ， 連續(xù)給藥易致耐藥，故需留有給藥空白期。（八）高血壓急癥的治療 - 鈣拮抗劑（九）高血壓急癥的治療 - 周圍受體阻滯劑（十）高血壓急癥治療-周圍和受體阻滯劑（十一）高血壓急癥的治療 - 其他1.利尿劑：促進(jìn)水、電解質(zhì)排泄和擴(kuò)張血管；劑量：建議注射呋塞米 20 40mg （布美他尼 0.5 1mg ，托拉塞米 10 20mg ），呋塞米總劑量應(yīng)保持在第一個 6 h 內(nèi) 100mg ，第一個 24h 內(nèi) 240mg ；高劑量的利

13、尿劑可能導(dǎo)致低血壓、低鈉血癥。2.中樞性降壓藥：中樞 2 受體激動劑；適用于除腦血管意外、急性冠狀動脈綜合征的患者；緩慢靜脈注射后 10min 內(nèi)產(chǎn)生降壓作用， 30 60min 達(dá)高峰，持續(xù) 3 7h ；常用劑量為 0.15mg 緩慢靜脈注射或肌肉注射， 24 小時(shí)內(nèi)總量不宜超過 0.75mg 。3.非諾多泮：強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑和選擇性 DA1 激動劑；劑量為 0.1g/kg/min 靜脈滴注，在達(dá)到降壓目標(biāo)前，每 15 20min 增加 0.05 0.1g/kg/min ，有效劑量為 0.1 0.6g/kg/min ；肝硬化、門脈高壓、心動過速、不穩(wěn)定性心絞痛及青光眼患者慎用。4.三甲噻方：神

14、經(jīng)節(jié)阻滯劑，可直接擴(kuò)張血管和阻滯神經(jīng)節(jié)，已經(jīng)不用于通常的降壓治療。5.鎮(zhèn)靜（十二）高血壓急癥的后續(xù)降壓管理高血壓急癥的后續(xù)降壓管理非常重要，在達(dá)到降壓目標(biāo)后，且靶器官功能逐漸平穩(wěn)后，要逐漸控制到口服降壓藥物治療，在口服藥物治療過程中，注意重疊使用導(dǎo)引，同時(shí)保持靜脈通道的順暢，嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)生命體征及靶器官功能變化。簡述高血壓急、亞急癥的治療原則以及高血壓急癥治療的注意事項(xiàng)？五、常見急診高血壓管理（一）急性主動脈夾層急性主動脈夾層，主動脈夾層是主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動脈壁中層而形成的血腫。主動脈夾層治療原則，保證重要臟器的足夠灌注，收縮壓要降至 100 120mmHg （理想血壓 1

15、00mmHg ） 。心率保持在 60 80 次 /min 。降壓藥物選擇，通常是靜脈使用硝普鈉或尼卡地平，也可以聯(lián)合使用 受體阻滯劑 （如艾司洛爾） 。（二）腦卒中對于腦卒中強(qiáng)調(diào)的是“無害原則”，避免過度降壓導(dǎo)致血流灌注不足。不主張對急性腦卒中患者采用積極的降壓治療。保證足夠的腦灌注壓通常要 >70mmHg ，選用降壓藥物的原則是有效持久的降壓，同時(shí)不影響重要器官的血流。1.缺血性腦卒中對于缺血性腦卒中，一般不提倡降壓治療。但當(dāng)收縮壓 >220mmHg 或舒張壓 >120mmHg ，或伴有嚴(yán)重心衰竭、主動脈夾層或高血壓腦病等，或當(dāng)收縮壓 185 mmHg 或舒張壓 110mm

16、Hg ，準(zhǔn)備血管內(nèi)溶栓的患者我們通常建議降壓治療。在降壓的藥物選擇方面，通常建議使用 微輸液泵靜 注拉貝洛爾 （北美地區(qū)應(yīng)用較多） 或者硝普鈉， 舌下含服硝苯地平引起血壓急劇降低，明顯增加心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)禁止使用 。在急性期，顱內(nèi)壓升高患者謹(jǐn)慎使用降壓藥 （避免血壓過度下降） 。治療上以利尿劑為降壓藥的基礎(chǔ)。2.出血性腦卒中對于出血性腦卒中，治療的目的是在保證腦組織灌注的基礎(chǔ)上避免再次出血。需要開始降壓治療的情況，有以下幾種。一， 收縮壓（ SBP ） >200mmHg 或平均動脈壓（ MAP ） 150mmHg 。二， 維持腦灌注壓 60 80mmHg ， 如果 SBP 180mmHg

17、 或 MAP 130mmHg ，且沒有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，可間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓（ MAP=110mmHg 或目標(biāo)血壓為 160/90mmHg ）；使 SBP 維持在 180mmHg 以下， MAP 維持在 130mmHg 以下。藥物選擇： 美國和加拿大推薦使用靜脈注射拉貝洛爾，因其能在降顱壓的同時(shí)平穩(wěn)降低血壓。鈣拮抗劑能擴(kuò)張腦血管、增加腦血流，但可能增高顱內(nèi)壓，應(yīng)慎重使用。 受體阻滯劑往往出現(xiàn)明顯的降壓作用及明顯的直立性低血壓，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。必要時(shí)應(yīng)用硝普鈉。（三）急性心力衰竭對于急性心力衰竭的治療，急性心力衰竭分為急性失代償性心率衰竭、急性肺水腫、高血壓性心力衰竭、心源性休克、右心衰竭、

18、急性冠脈綜合征（ACS）和心力衰竭。選擇藥物時(shí)遵循以下原則， 收縮壓 100mmHg 者，選擇血管擴(kuò)張劑 ； 收縮壓 90 100mmHg 者，選擇正性肌力藥或血管擴(kuò)張劑 ； 收縮壓 90mmHg 者，首先明確有無血容量的不足 ；使用硝酸脂類藥物，硝普鈉、奈西立肽等，鈣拮抗劑目前不主張使用。（四）急性冠狀動脈綜合征急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型的心絞痛和急性心肌梗死。治療目標(biāo)是降低血壓、減少心肌耗氧量、改善預(yù)后。常選擇的藥物首選硝酸脂類藥物， 可早期聯(lián)合用藥 。 具體藥物，尼卡地平可增加冠脈血流、保護(hù)缺血心肌，靜脈滴注能發(fā)揮降壓和保護(hù)心臟的雙重效果；拉貝洛爾能同時(shí)阻斷 1 和 受體，在降壓的同時(shí)減

19、少心肌耗氧量，且不影響左室功能； ACEI 、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。同時(shí)要加強(qiáng)溶栓、抗凝、血管再通等原發(fā)病的治療。血壓控制目標(biāo)是在 ST 段抬高的患者，在溶栓前應(yīng)將血壓控制在 160/110mmHg 以 。（五）圍手術(shù)期高血壓對于圍手術(shù)期高血壓患者，建議積極解決血壓升高誘因；術(shù)前將血壓控制在 180/110mmHg 以下 ；如果患者合并心功能不全、心肌缺血、急性腎功能不全，建議推遲手術(shù)；如果無合并以上情況的低危病人，血壓下降不應(yīng)超過平均動脈壓的20%；由于硝苯地平、肼屈嗪以及 ACEI 類藥物由于可能導(dǎo)致不可預(yù)見的術(shù)中低血壓應(yīng)慎用。同時(shí) 術(shù)前應(yīng)用硝普鈉可發(fā)生嚴(yán)重的心、腦、腎缺血，且由于其嚴(yán)

20、重的毒副作用，只有在其它降壓藥不適用時(shí)肝腎功能正常的患者才考慮使用。（六）兒茶酚胺危象兒茶酚胺危象又稱為嗜鉻細(xì)胞瘤危象，是由于嗜鉻細(xì)胞瘤突然釋放大量兒茶酚胺入血，或兒茶酚胺突然分泌減少或停止，引起血壓和代謝紊亂。兒茶酚胺誘發(fā)的高血壓危象是由腎上腺素張力突然升高引起。誘因主要是突然停用降壓藥物所導(dǎo)致，因此，在治療中要注意，應(yīng)避免單獨(dú)使用 受體阻滯劑，因?yàn)樽钄?受體可誘發(fā)血管擴(kuò)張后 受體縮血管活性占優(yōu)勢，可導(dǎo)致血壓進(jìn)一步升高。因此，通常推薦的藥物有尼卡地平、非諾多泮聯(lián)合苯二氮卓類藥物、烏拉地爾、酚妥拉明以及補(bǔ)充有效的血容量。（七）急診重癥監(jiān)護(hù)病房血壓急性升高對于急診重癥監(jiān)護(hù)病房血壓急性升高患者的處

21、理，主要是去除誘因，如焦慮、低氧血癥、 高碳酸血癥、低血糖、 急性尿潴留、急慢性疼痛等。對于患者的高血壓并不急于要求用藥物來控制，應(yīng)該加強(qiáng)動脈血壓的監(jiān)測，必要時(shí)可以使用尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾等 可有效治療 EICU 中的血壓急性升高 。六、特殊人群高血壓處理（一）兒童高血壓急癥兒童高血壓急癥，目前還沒有可靠的數(shù)據(jù)針對兒童及青少年指導(dǎo)臨床醫(yī)生怎樣安全快速降壓，因此目前的降壓計(jì)劃是在最初的812h之內(nèi)，降低計(jì)劃降壓的25%。第二階段的812h再降低25%，在隨后的24小時(shí)逐漸降至正常水平。（二）老年人高血壓急癥老年人高血壓急癥的特點(diǎn)：危險(xiǎn)因素多，基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，多個靶器官損害的情況嚴(yán)重。因此在

22、降壓要求方面要求迅速而平穩(wěn)的降壓，應(yīng)注意測量直立位血壓，以排除體位性低血壓，以并評估降壓治療的體位效應(yīng)。降壓標(biāo)準(zhǔn)，要求收縮壓降至150 mmHg 以下 ，如果能耐受，可進(jìn)一步降壓。但對于80歲以上的患者，降壓治療的效果還尚待進(jìn)一步的評估。（三）妊娠高血壓急癥對于妊娠期高血壓急癥的處理，我們要關(guān)注母親和胎兒的安全。治療過程中要遵循三項(xiàng)原則：鎮(zhèn)靜、預(yù)防抽搐和終止抽搐。常用的藥物為硫酸鎂， 肌肉注射或靜脈給藥，用藥時(shí)監(jiān)測患者呼吸、血壓、尿量、腱反射，避免發(fā)生中毒反應(yīng)。 必要時(shí)也可以選用冬眠1號或地西泮鎮(zhèn)靜治療。在以下情況時(shí)，建議積極降壓， SBP>160mmHg 或 DBP>105mmHg 時(shí) ，建議靜脈降壓。 SBP 應(yīng)控制在 140 160mmHg ， DBP 90 105mmHg 。對于重癥先兆子癇和子癇患者，收縮壓在 在 155 160mmHg 之間是開始降壓的時(shí)機(jī) 。保證在分娩前舒張壓控制在 90mmHg 以上。否則，會增加胎兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)。（四）急診腎功能不全合并高血壓對于急診腎功能不全合并高血壓的患者，一般患者高血壓急癥降壓的節(jié)奏適用于腎功能不全患者，但它的最終目標(biāo)更為嚴(yán)格，要將血壓長期嚴(yán)格控制在 130/80mmHg 以下，當(dāng)尿蛋白 >1g/d 時(shí)，血壓應(yīng)嚴(yán)格控制在