勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解表格

1、附件（二）：勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解記錄單勞動(dòng)者姓名申請(qǐng)對(duì)象被申請(qǐng)對(duì)象身份證號(hào)碼性別出生年月工作單位崗位用工類別地址聯(lián)系方式申請(qǐng)對(duì)象單位名稱被申請(qǐng)對(duì)象法定代表人性別職務(wù)委托代理人性別職務(wù)地址聯(lián)系方式請(qǐng)求調(diào)解的主要事項(xiàng)爭(zhēng)議的調(diào)解結(jié)果調(diào)解員簽名調(diào)解時(shí)間年 月曰備注：1、請(qǐng)注意區(qū)分申請(qǐng)對(duì)象與被申請(qǐng)對(duì)象，并在相應(yīng)位置打“ V”；2、事實(shí)與理由部分空格不夠用時(shí)，可用同樣大小紙?jiān)黾永m(xù)頁(yè)。；3、調(diào)解結(jié)果應(yīng)注明協(xié)議的內(nèi)容和履行情況；4、本記錄單由企業(yè)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)留檔備查。勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人：委托代理人：被申請(qǐng)人：法定代表人：委托代理人：一、請(qǐng)求調(diào)解事項(xiàng)1、2、3、二、事實(shí)與理由此致勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)人（簽

2、名蓋章）：年 月曰注：1、申請(qǐng)人應(yīng)注明：姓名，性別、身份證號(hào)、工作單位、家庭住址、聯(lián)系方式；2、被申請(qǐng)人應(yīng)注明：?jiǎn)挝幻Q、基層類型、地址、聯(lián)系方式；3、委托代理人注明：姓名、性別、工作單位、住址；4,法定代表人注明：姓名、性別、職務(wù)；5、事實(shí)與理由部分空格不夠用時(shí)，可用同樣大小紙?jiān)黾永m(xù)頁(yè)，并用鋼筆、碳素筆或毛筆填寫(xiě)；6、本申請(qǐng)書(shū)一式三份，基層勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)留二份，申請(qǐng)人留一份。勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解受理通知書(shū)受字第號(hào)你于 年 月 日送來(lái)的與因勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解申請(qǐng)書(shū)收悉。經(jīng)征詢雙方當(dāng)事人，均同意調(diào)解，故決定受理。 現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：一、請(qǐng)簽收本通知書(shū)。二、如需要委托代理人的，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)授權(quán)委托書(shū)。三、 定

3、于年 月 日時(shí)，在進(jìn)行調(diào)解，請(qǐng)準(zhǔn)時(shí)參加。當(dāng)事人：電話：送達(dá)人：電話:勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)（章）年 月曰注：本受理通知書(shū)三份，雙方當(dāng)事人各一份，基層勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)一份。4勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解不予受理通知書(shū)不字第號(hào)年 月日送來(lái)的調(diào)解申請(qǐng)書(shū)收悉。因，故決定不予受理，請(qǐng)簽 收本通知書(shū)。如你與對(duì)方當(dāng)事人的爭(zhēng)議，符合勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁受理范圍和條件，可依法向XXX勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。送達(dá)人（簽名）：簽收人（簽名）:注：本通知一式二份，申請(qǐng)人、基層勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)各一份。#勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解協(xié)議書(shū)調(diào)字第號(hào)申請(qǐng)人：委托代理人：被申請(qǐng)人：法定代表人：委托代理人：申請(qǐng)人因一案申請(qǐng)調(diào)解，經(jīng)受理并組織調(diào)解后，申請(qǐng)人及其委托代

4、理人、被申請(qǐng)人及其委托代理人參加了調(diào)解，現(xiàn)已達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：1、2、3、本協(xié)議書(shū)雙方簽字后應(yīng)共同遵守認(rèn)真履行，一方當(dāng)事人逾期不履行協(xié)議， 可依法向XXX勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。申請(qǐng)人：被申請(qǐng)人（蓋章）：年 月曰年 月曰調(diào)解員：勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)（蓋章）年 月曰注：1、本協(xié)議書(shū)一式三份，申請(qǐng)人、被申請(qǐng)人，基層勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)各一份；2、申請(qǐng)人應(yīng)注明：姓名、性別、身份證號(hào)、工作單位、家庭住址、聯(lián)系方式；3、被申請(qǐng)人應(yīng)注明：?jiǎn)挝幻Q，基層類型、地址、聯(lián)系方式；4、委托代理人注明：姓名、性別、工作單位、住址；5、法定代表人注明：姓名、性別、職務(wù)。勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解意見(jiàn)書(shū)意字第號(hào)申請(qǐng)人：委托代理人：被申請(qǐng)人：法定代表人：委托代理人：申請(qǐng)人因一案申請(qǐng)調(diào)解，經(jīng)受理后并組織調(diào)解，申請(qǐng)人及其委托代理人、被申請(qǐng)人及其委托代理人參加了調(diào)解，因雙方未達(dá)成一致意見(jiàn)， 現(xiàn)終止調(diào)解。雙方當(dāng)事人的爭(zhēng)議，如符合勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁受理范圍和條件的，當(dāng)事人可依法向XXX勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。申請(qǐng)人：被申請(qǐng)人（蓋章）：年 月曰年 月曰調(diào)解員：勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)（蓋章）年 月曰注：1、本意見(jiàn)書(shū)一式三份，申請(qǐng)人、被申請(qǐng)人、基層勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)各一份；2、申請(qǐng)人應(yīng)注明：姓名、性別、身份證號(hào)、工作單位、家庭住址，聯(lián)