室間隔化學(xué)消融術(shù)

1、衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 室間隔化學(xué)消融術(shù)1衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 室間隔化學(xué)消融術(shù)主編霍勇方唯一編者(按姓氏筆畫排序)于波于世勇馬長生馬依彤王樂豐王偉民毛懿方唯一石蘊(yùn)琦曲新凱呂樹錚喬樹賓劉健杜志民李浪李為民李占全李建平李儉強(qiáng)楊峻青楊躍進(jìn)沈衛(wèi)峰張鉦張大鵬陳明陳紀(jì)言陳韻岱周玉杰鄭 楊 洪濤錢菊英 高煒郭麗君黃嵐葛雷葛均波韓雅玲 竇克非顏紅兵霍勇學(xué)術(shù)秘書曲新凱2衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 室間隔化學(xué)消融術(shù)了解并掌握肥厚型梗阻性心肌病PTSMA的治療方法3衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè)

2、第二版 室間隔化學(xué)消融術(shù)1.掌握PTSMA的原理2.熟記PTSMA的適應(yīng)癥3.掌握PTSMA的操作方法4.了解PTSMA的注意事項(xiàng)4衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 室間隔化學(xué)消融術(shù) 肥厚型心肌?。℉CM）:l 年輕人心源性猝死最常見病因,l 發(fā)病率為0.2%,年死亡率達(dá)3%5% 特征: l 左和/或右心室及室間隔(IVS)不對(duì)稱肥厚l 心室腔變小l 心室舒張期充盈受限l 室壁舒張期順應(yīng)性下降 診斷:需要除外瓣膜疾病與高血壓病等引起左心室負(fù)荷增加的疾病5衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 室間隔化學(xué)消融術(shù)u 肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）u 是HC

3、M的一種特殊類型，約占HCM的1/4。u 因其肥厚的心肌造成LVOT梗阻而得名。u 部分HCM病人中由于肥厚間隔心肌將左心腔分為左室心尖部高壓區(qū)及主動(dòng)脈瓣下低壓區(qū)，造成左室流出道壓力階差（LVOTG）。u LVOTG不一定存在于所有HCM中，一般將靜息時(shí)LVOTG 30mm Hg 稱有意義的梗阻。6衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 室間隔化學(xué)消融術(shù)uLVOT狹窄u舒張功能障礙u心肌缺血u心律失常uLVOT狹窄程度對(duì)本病的臨床過程及發(fā)展具有決定性的意義。7衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 室間隔化學(xué)消融術(shù)uHOCM的治療目標(biāo)在于緩解癥狀和預(yù)防猝死。

4、u治療方法包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療：p-受體阻滯劑p苯烷胺類鈣拮抗劑p丙吡胺。非藥物治療：p 手術(shù)p 介入治療：雙腔起搏器治療、置入式心臟除顫器及經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù)（PTSMA）8衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 室間隔化學(xué)消融術(shù)PTSMA ：1995年首次應(yīng)用臨床9原理：經(jīng)導(dǎo)管注入無水乙醇到支配肥厚IVS的間隔支血管，閉塞此血管，造成肥厚IVS缺血、壞死、變薄，使其心肌收縮力下降或喪失，從而使LVOT增寬、梗阻減輕，改善患者臨床癥狀衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 室間隔化學(xué)消融術(shù)I.臨床癥狀 u 患者有明顯臨床癥狀，且乏力、心絞

5、痛、勞累 性氣短、暈厥等進(jìn)行性加重，充分藥物治療效果不佳或不能耐受藥物副作用u 外科間隔心肌切除失敗或PTSMA術(shù)后復(fù)發(fā)u 不接受外科手術(shù)或外科手術(shù)高?；颊?10衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 室間隔化學(xué)消融術(shù)II. 有創(chuàng)左心室流出道壓力階差u靜息LVOTG50mmHg u和（或）激發(fā)LVOTG70mmHgu有暈厥可除外其他原因者，LVOTG可適當(dāng)放寬11衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 室間隔化學(xué)消融術(shù)III. 超聲心動(dòng)圖u UCG證實(shí)符合HOCM診斷標(biāo)準(zhǔn),梗阻位于 IVS 基底段,并有與SAM征相關(guān)的LVOT梗 阻MCE確定擬消融的間隔支動(dòng)

6、脈支配肥厚梗阻的心肌。u 室間隔厚度15mmIV. 冠狀動(dòng)脈造影u間隔支動(dòng)脈適于行PTSMA 12衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 室間隔化學(xué)消融術(shù) 肥厚型非梗阻性心肌病 合并需同時(shí)進(jìn)行心臟外科手術(shù)的疾病， 如嚴(yán)重二尖瓣病變、冠狀動(dòng)脈多支病變等 室間隔彌漫性明顯增厚 終末期心力衰竭 年幼及高齡患者應(yīng)慎重 術(shù)前已存在CLBBB者，行 PTSMA慎重13衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 室間隔化學(xué)消融術(shù)u 術(shù)前準(zhǔn)備： 同一般心血管病介入性治療 常規(guī)行左、右冠狀動(dòng)脈造影后測(cè)定LVOTGu 造影體位： 右前斜位和后前位加頭位u LVOTG測(cè)定：單導(dǎo)管雙導(dǎo)

7、管技術(shù) 14衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 室間隔化學(xué)消融術(shù)A：單導(dǎo)管測(cè)量LVOTGB：雙導(dǎo)管測(cè)量LVOTG15衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 室間隔化學(xué)消融術(shù)若LVOTG靜息時(shí)50 mmHg，可測(cè)應(yīng)激性LVOTG。方法：1.藥物刺激法：多巴酚酊胺520ug/（kg.min）， 或異丙腎上腺素靜滴，使心率增加30 以上；2.早搏刺激法 :用導(dǎo)管刺激產(chǎn)生單個(gè)室性早搏， 測(cè)量室性早搏后第一個(gè)竇性心搏的LVOTG；3.瓦氏動(dòng)作；16衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 室間隔化學(xué)消融術(shù)17第1、2及后2次心搏為正常時(shí)的竇性心搏，

8、而第5、7、9、11心搏為早搏后心搏，早搏后心搏所產(chǎn)生的LVOTG明顯大于正常時(shí)的竇性心搏所產(chǎn)生的LVOTG。衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 室間隔化學(xué)消融術(shù)1. PTSMA術(shù)前應(yīng)置入臨時(shí)起搏電極2. 追加肝素50100IU/Kg，使活化的凝血時(shí)間達(dá)到2503003. 按PTCA技術(shù)操作4. 確定靶血管: 封堵球囊，雜音減輕、LVOTG下降 超選擇性間隔支血管造影 心肌聲學(xué)造影（MCE)18衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 室間隔化學(xué)消融術(shù)在注射乙醇前，應(yīng)檢查： 球囊在測(cè)試過程中沒有移位 先前置入的臨時(shí)起搏器工作狀態(tài)良好 為了減輕病人的胸痛，靜

9、脈推注嗎啡510mg19衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 室間隔化學(xué)消融術(shù)推注速度：0.51ml/min 推注劑量：12ml（實(shí)際注射入劑量）20 無水酒精用量越少越安全 酒精推力不宜太大 整個(gè)過程應(yīng)在X光透視下進(jìn)行 注意衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 室間隔化學(xué)消融術(shù) LVOTG下降50% 或靜息LVOTG120次/min） 有猝死或心臟驟停的家族史 既往有心臟驟停史 不明原因的暈厥（尤其是勞累性） 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)異常（特別是低血壓）左心室室壁厚度30mm 高危的基因突變（MYH7， MYBp3等） LVOTG30mmHg* 心房顫動(dòng)* 類暈厥

10、* 心尖部室壁瘤*28猝死主要危險(xiǎn)因素*與心臟性猝死的直接關(guān)系尚未得到很好的確認(rèn)衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 室間隔化學(xué)消融術(shù)29若有嚴(yán)重臨床癥狀，如：暈厥等，可除外其他原因者，PTSMA手術(shù)指征放寬，LVOTPG可50mmHg，應(yīng)激時(shí)70mmHg，需要術(shù)者綜合考慮。衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 室間隔化學(xué)消融術(shù)30 HOCM的冠狀動(dòng)脈往往粗大，所以，在行PTSMA時(shí)，要選擇支撐力良好的導(dǎo)引導(dǎo)管，首選軟導(dǎo)絲 隨著手術(shù)時(shí)間的延長，加壓擴(kuò)張球囊可能出現(xiàn)壓力衰減。所以，術(shù)者在注入無水乙醇前，應(yīng)檢查加壓球囊的壓力，確保無水乙醇不能返流至前降支衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 室間隔化學(xué)消融術(shù)31 術(shù)者應(yīng)注意乙醇注射的劑量和速度，不可猛力、彈丸式注射。注射無水乙醇時(shí)，應(yīng)在X光透視下進(jìn)行 注射結(jié)束球囊撤壓后，不要立即撤出球囊，要有一定的自我灌注時(shí)間，防止無水醇進(jìn)入前降支衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 室間隔化