醫(yī)技科室工作制度

1、目錄醫(yī)技科室工作制度 11 項(xiàng)一、檢驗(yàn)科工作制度二、輸血科 / 血庫(kù)工作制度三、中心實(shí)驗(yàn)室管理制度四、病理科工作制度（ 82-52 ）五、臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度（新增） 六 . 臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送制度（新增）七、醫(yī)學(xué)影像科（室）工作制度（ 82-46 ）八、放射治療科（室）工作制度（ 82-47 ） 八、核醫(yī)學(xué)科工作制度（ 82-48 ）九、特殊檢查室工作制度（ 82-49 ） 十、理療科工作制度（ 82-50 ） 十一、針灸室工作制度（ 82-51 ）一、檢驗(yàn)科工作制度1、在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，健全科室管理制度，科主任是臨 床檢驗(yàn)服務(wù)質(zhì)量與安全管理的第一

2、責(zé)任者。承擔(dān)醫(yī)院臨床診療的常規(guī)檢驗(yàn) 項(xiàng)目。2、貫徹落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法、病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全 管理?xiàng)l例等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范。制定相應(yīng)的工作制度與規(guī)程， 由具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱的人員進(jìn)行臨床檢驗(yàn)工作。有計(jì)劃對(duì)在職人員進(jìn) 行技能培訓(xùn)及考核。3、定期討論在貫徹醫(yī)院（檢驗(yàn)方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo) 過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。4、承擔(dān)并完成醫(yī)院交給的有關(guān)醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)。5、檢驗(yàn)申請(qǐng)單（含電子申請(qǐng)單）由醫(yī)師逐項(xiàng)清楚填寫 , 急診檢驗(yàn)應(yīng)有特殊標(biāo) 志，檢驗(yàn)申請(qǐng)單必須有申請(qǐng)醫(yī)生簽名或唯一標(biāo)識(shí)。6、接收標(biāo)本時(shí)，檢驗(yàn)科工作人員應(yīng)檢查申請(qǐng)單

3、填寫、采集的標(biāo)本是否合格， 如不符合要求可拒收。不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本，要妥善處理及保管。7、建立標(biāo)本采集、運(yùn)送、簽收、核查、保存制度和工作流程。嚴(yán)格檢驗(yàn)報(bào)告 授權(quán)制度和審簽、發(fā)放制度（檢驗(yàn)報(bào)告雙簽，急診報(bào)告除外。電子簽名有 效），建立檢驗(yàn)“危急值”處理程序，保障醫(yī)療安全。檢驗(yàn)科應(yīng)明確出報(bào) 告時(shí)間并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)出報(bào)告。8、登記或核對(duì)患者的基本信息，審核檢驗(yàn)結(jié)果，填寫檢驗(yàn)登記和檢驗(yàn)報(bào)告單， 簽名后發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)果有疑問時(shí)，應(yīng)重復(fù)檢驗(yàn)，并與臨床科室聯(lián) 系。對(duì)于超過臨床限定范圍的生命指標(biāo)（危急值）的結(jié)果，應(yīng)及時(shí)報(bào)告臨 床醫(yī)護(hù)人員。9、使用的儀器、試劑和耗材符合國(guó)家規(guī)定；定期對(duì)可能影響檢驗(yàn)結(jié)果的分

4、析 儀器及相關(guān)設(shè)備和項(xiàng)目進(jìn)行校準(zhǔn)；10、建立并完善實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)量評(píng) 價(jià)活動(dòng)。11、配合臨床醫(yī)療工作，開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)革新。12、應(yīng)制定檢驗(yàn)后標(biāo)本保留時(shí)間和條件，并按規(guī)定執(zhí)行。廢棄物處理應(yīng)按國(guó) 家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。13、加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室安全管理和防護(hù)，包括生物安全及化學(xué)危險(xiǎn)品、防火等安全 防護(hù)工作，完善安全管理規(guī)章制度并組織落實(shí)。14、應(yīng)征求臨床科室對(duì)檢驗(yàn)服務(wù)的意見及建議，盡可能滿足臨床診療活動(dòng)需 要，采用多種形式為臨床科室提供臨床檢驗(yàn)信息服務(wù)。二、輸血科 / 血庫(kù)工作制度1、在醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，健全科室管 理制度，加強(qiáng)對(duì)輸血科工作

5、人員依法管理血液的宣傳 , 科主任是醫(yī)院輸血 管理的第一責(zé)任者。2、貫徹落實(shí)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、臨床用血管理辦法、臨床輸血 技術(shù)規(guī)范、病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例等相關(guān)法律、法規(guī) 和規(guī)章、規(guī)范，制定相應(yīng)的工作管理制度與標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（技術(shù)、設(shè)備）， 由具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱的人員進(jìn)行臨床輸血工作。有計(jì)劃對(duì)在職人員 進(jìn)行技能培訓(xùn)及考核。3、定期討論在貫徹醫(yī)院（輸血方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指 標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。4、在醫(yī)院“臨床輸血管理委員會(huì)”的領(lǐng)導(dǎo)下加強(qiáng)對(duì)臨床用血的監(jiān)督管理。 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院臨床用血科室醫(yī)師依法用血的宣傳 , 明確血液是有限的寶貴

6、資源, 要樹立科學(xué)、合理、安全的輸血理念，強(qiáng)化臨床醫(yī)生全面血液保護(hù) 的意識(shí), 嚴(yán)格掌握臨床輸血指征，實(shí)施全面血液保護(hù)措施，積極開展自體 輸血工作 , 保證科學(xué)合理用血。5、承擔(dān)并完成醫(yī)院交給的有關(guān)醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)。6、加強(qiáng)對(duì)輸血申請(qǐng)管理。明確輸血申請(qǐng)醫(yī)師資格，規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)師履行輸血 告知義務(wù)，要求規(guī)范簽署輸血治療知情同意書；明確術(shù)前備血、急 診輸血、特殊血型輸血、血體輸血及單采治療申請(qǐng)的臨床管理程序，保 障臨床血液供應(yīng)和治療。7、建立配血標(biāo)本采集、運(yùn)送、簽收、核查、保存制度和工作流程，確保輸 血安全。8、血液入庫(kù)、核對(duì)、貯存。血液制品入庫(kù)前要按照臨床輸血技術(shù)規(guī)范 規(guī)定內(nèi)容認(rèn)真核對(duì)驗(yàn)收；

7、 要做好血液出入庫(kù)、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān) 資料需保存十年（電子資料要有安全備份）；血液貯存按不同血型將不 同血液成分分別貯存于血庫(kù)專用冰箱或保存箱內(nèi)， 并有明顯的標(biāo)識(shí)。貯 存設(shè)備溫度要進(jìn)行安全監(jiān)測(cè)。9、建立并完善輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室管理。包括：（ 1） 使用的儀器、試劑和耗材符合國(guó)家規(guī)定；定期對(duì)可能影響檢驗(yàn)結(jié) 果的儀器及相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)；（ 2） 建立并完善輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量 控制，參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。（ 3） 受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前 3 天之內(nèi)的。（ 4） 輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者標(biāo)本，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），

8、并常規(guī)檢查患者 Rh（ D）血型，正確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。（ 5） 交叉配血前輸血科或血庫(kù)對(duì)備血標(biāo)本可進(jìn)行抗體篩檢試驗(yàn)，如受 血者、供血者標(biāo)本抗體篩檢試驗(yàn)均為陰性，可采用快速交叉配血 試驗(yàn)方法進(jìn)交叉配血。如未進(jìn)行抗體篩檢試驗(yàn)檢測(cè)，交叉配血均 應(yīng)使用能檢出不完全抗體的配血方法進(jìn)行交叉配血。輸血科或血 庫(kù)應(yīng)根據(jù)臨床治療情況選擇適宜的輸血相容性檢測(cè)方法，保證臨 床治療和搶救需要。（ 6） 完善輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)記錄的管理。10、建立血液發(fā)文放的工作流程，確保血液發(fā)放安全無誤。11、建立臨床輸血的管理流程，包括輸血器具要求、輸血前核對(duì)、輸血觀察、 輸血注意事項(xiàng)、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及處理、輸血不良

9、反應(yīng)報(bào)告、輸血記 錄單保存等相關(guān)內(nèi)容。12、建立特殊用血管理辦法，包括稀有血型、疑難配血者的特殊用血的知情 同意、配合性輸血的原則、輸血后效果評(píng)估等相關(guān)內(nèi)容。13、配合臨床開展輸血相關(guān)治療工作，如單采治療等。14、大力開展自體輸血技術(shù)，包括預(yù)貯式自體輸血、急性等（高）容稀釋式 自體輸血和術(shù)中血液回收式自體輸血技術(shù)。三、中心實(shí)驗(yàn)室管理制度1、在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行實(shí)驗(yàn)室主任負(fù)責(zé)制，健全科室管理制度，主要 職責(zé)是承擔(dān)全院臨床科研、研究生（即為非收費(fèi)）實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，不承擔(dān)臨 床診療的常規(guī)（即為收費(fèi)）檢驗(yàn)項(xiàng)目。2、中心實(shí)驗(yàn)室大型儀器設(shè)備（人民幣 10 萬元以上）實(shí)行專人管理制度，建 立儀器檔案。儀器負(fù)責(zé)人

10、負(fù)責(zé)儀器的日常使用、保養(yǎng)、維修和儀器有關(guān) 的實(shí)驗(yàn)技術(shù)的指導(dǎo)。3、大型儀器設(shè)備的資料由中心實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一歸檔保存。使用此類資料實(shí)行借 閱制度。未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室主任批準(zhǔn)，此類資料不準(zhǔn)復(fù)印，不準(zhǔn)借出實(shí)驗(yàn)室。4、儀器負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)指導(dǎo)使用者使用儀器設(shè)備，原則上由本室工作人員操作。 使用者獨(dú)立使用儀器必須經(jīng)過技術(shù)培訓(xùn)和考核，并持有實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人簽 發(fā)的上崗證。5、大型儀器設(shè)備必須建立作業(yè)指導(dǎo)書和保養(yǎng)制度，并有使用登記簿。儀器 負(fù)責(zé)人定期向主任報(bào)告儀器使用和運(yùn)轉(zhuǎn)情況。6、儀器設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，儀器負(fù)責(zé)人應(yīng)立即向技師長(zhǎng)、實(shí)驗(yàn)室主任報(bào)告， 并負(fù)責(zé)與院醫(yī)學(xué)工程部和廠家（公司）聯(lián)系修理事宜。對(duì)于嚴(yán)重故障， 儀器負(fù)責(zé)人必須向?qū)嶒?yàn)室主

11、任呈遞書面報(bào)告，說明造成故障的原因和責(zé) 任者，存入儀器設(shè)備檔案。7、儀器負(fù)責(zé)人根據(jù)醫(yī)院各級(jí)課題負(fù)責(zé)人填寫的“使用中心實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備 申請(qǐng)書”中的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容和要求，指導(dǎo)科研人員使用有關(guān)的儀器設(shè)備。8、工作人員具體負(fù)責(zé)本室的安全，包括儀器設(shè)備、水電、煤氣及危毒試劑 的管理。9、中心實(shí)驗(yàn)室可為本院承擔(dān)的各級(jí)科研課題提供大型儀器設(shè)備和實(shí)驗(yàn)技術(shù) 服務(wù)。在滿足本院科研工作需要的基礎(chǔ)上，可向院外科研課題開放。10、使用中心實(shí)驗(yàn)室實(shí)行課題管理制度。由課題第一負(fù)責(zé)人填寫“使用中心 實(shí)驗(yàn)室申請(qǐng)書”，經(jīng)主管部門批準(zhǔn)后，列入中心實(shí)驗(yàn)室的工作計(jì)劃。11、使用中心實(shí)驗(yàn)室實(shí)行預(yù)約制度。使用者根據(jù)科研課題編號(hào)按規(guī)定提前填 寫“

12、使用中心實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備預(yù)約單”，并按預(yù)定的日期和時(shí)間使用儀器。 使用者取消預(yù)約實(shí)驗(yàn)須提前 24 小時(shí)通知有關(guān)人員。12、中心實(shí)驗(yàn)室根據(jù)儀器設(shè)備的性能規(guī)定由中心實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員操作儀器 或在技術(shù)人員指導(dǎo)下使用儀器，并認(rèn)真填寫使用記錄。違反操作規(guī)程和 使用制度導(dǎo)致的儀器損壞，應(yīng)追究當(dāng)事人責(zé)任，并予以經(jīng)濟(jì)處罰。13、使用中心實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備的科研人員必須嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度，愛護(hù)儀 器設(shè)備和實(shí)驗(yàn)場(chǎng)地設(shè)備，保持清潔衛(wèi)生，服從實(shí)驗(yàn)室工作人員的安排。四、病理科工作制度（ 82-52 ）1. 定期討論在貫徹醫(yī)院（病理方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指 標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件

13、。2. 活體組織標(biāo)本應(yīng)按要求及時(shí)用固定液固定，并注明科別和患者姓名，填 好申請(qǐng)單中的要求項(xiàng)目后，一起及時(shí)送到病理科。3. 送檢臟器和較大的標(biāo)本，不要切開和翻轉(zhuǎn)，對(duì)較小病灶加以標(biāo)記。做術(shù) 中冷凍切片時(shí)，一般應(yīng)在前一日與病理科聯(lián)系。4. 需檢查腫瘤細(xì)胞的分泌物、穿刺標(biāo)本必須新鮮，取材后立即送交病理科。 盛檢標(biāo)本的用具必須干凈，不得開運(yùn)送，應(yīng)放臵于密閉器具中，以防污 染誤診。5. 活檢病理標(biāo)本一般保存一個(gè)月，尸檢大體標(biāo)本保存三年。組織切片及蠟 塊原則上與患者的病歷同期保存和借用。有科研或教學(xué)價(jià)值的標(biāo)本應(yīng)分 類存檔，長(zhǎng)期保存。6. 診斷報(bào)告應(yīng)由病理醫(yī)師以在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)書面形式出具，并均應(yīng)留副頁(yè) 存檔。

14、活檢診斷報(bào)告一般于三日內(nèi)發(fā)出，細(xì)胞學(xué)診斷一日內(nèi)發(fā)出報(bào)告， 術(shù)中冷凍切片診斷在 20 40 分鐘內(nèi)發(fā)報(bào)告。需做特殊檢查、會(huì)診等的病 例可適當(dāng)延長(zhǎng)發(fā)報(bào)告時(shí)間。7. 院外持病理切片會(huì)診者，應(yīng)辦理會(huì)診手續(xù)，做出診斷后發(fā)正式會(huì)診報(bào)告 以示負(fù)責(zé)。8. 院內(nèi)醫(yī)師僅可借閱與負(fù)責(zé)治療患者的切片，并需辦理登記手續(xù)，院外借 切片需憑醫(yī)療單位證明，需經(jīng)本院醫(yī)療管理部門備案。蠟塊原則上不外 借，特殊情況者需經(jīng)本院醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)。9. 病理醫(yī)師應(yīng)與臨床醫(yī)師密切保持聯(lián)系，有條件（三級(jí)醫(yī)院）的病理科應(yīng) 與臨床科室聯(lián)合，定期與不定期組織臨床病例（病理）討論會(huì)，以提高 診療質(zhì)量。10. 對(duì)臨床需要而又未開設(shè)的病理服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)與

15、上級(jí)醫(yī)院或具備項(xiàng)目資質(zhì) 的醫(yī)院建立院際委托實(shí)驗(yàn)室，拓寬服務(wù)面。11. 尸檢按解剖尸體規(guī)則等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度（新增）1、“危急值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn) 的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù) 措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳 搶救機(jī)會(huì)。2、醫(yī)院要建立危急檢驗(yàn)項(xiàng)目表與制定危急界限值，并要對(duì)危急界限值項(xiàng)目表 進(jìn)行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗(yàn)，以適合于本院患者群體 的需要，關(guān)注來自急診室、重病監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等危重病人集中科室的標(biāo) 本。3、建立實(shí)驗(yàn)室人員處理、復(fù)核、確認(rèn)和報(bào)告危急

16、值程序，并在檢驗(yàn)危急值 結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄（記錄檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果（必要時(shí)）、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目）。4、醫(yī)院醫(yī)療管理職能部門應(yīng)該定期檢查和總結(jié)“危急值報(bào)告”的工作，每年 至少要有一次總結(jié)，重點(diǎn)是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危 急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值報(bào)告”的持續(xù)改進(jìn)的具體措施。5、臨床檢驗(yàn)的“危急值報(bào)告”作為醫(yī)院管理評(píng)價(jià)的重要條件，積極創(chuàng)造條件， 逐步建立檢驗(yàn)醫(yī)師制。六 . 臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送制度（新增）1、根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）部門制定的標(biāo)本采集規(guī)范（包

17、括對(duì)患者的 準(zhǔn)備要求、標(biāo)本采集的方式與途徑、標(biāo)本處理、運(yùn)送、保存條件等內(nèi)容）， 要對(duì)相關(guān)員工進(jìn)行教育與培訓(xùn)，使其能知曉和遵循，避免由于標(biāo)本采集 與運(yùn)送等分析前因素而影響檢測(cè)質(zhì)量。2、標(biāo)本采集前做好事前向病人告知，正確識(shí)別病人無誤，按照正確的標(biāo)本 采集途經(jīng)、規(guī)范的操作方法、采集合格的標(biāo)本。3、采集到的標(biāo)本應(yīng)有唯一性的識(shí)別標(biāo)志，有條件的醫(yī)院應(yīng)推行條形碼識(shí)別 系統(tǒng)。4、標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)送達(dá)檢測(cè)，避免因采集不當(dāng)、暫存環(huán)境與時(shí) 間的延緩等因素，而影響標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果的真實(shí)性。5、臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）室應(yīng)建立標(biāo)本驗(yàn)收、登記、處理的工作程序， 對(duì)不符合標(biāo)本采集規(guī)范的標(biāo)本應(yīng)及時(shí)通報(bào)送檢醫(yī)師或其它相關(guān)人員

18、明確 處理意見，不得上機(jī)檢測(cè)，更不得將明知是“失真的”檢驗(yàn)結(jié)果簽發(fā)報(bào) 送臨床，危及救治質(zhì)量與病人安全。6、為確保生物安全性與嚴(yán)防醫(yī)院感染， 使用合格的標(biāo)本運(yùn)送箱，加蓋封閉 放臵標(biāo)本及運(yùn)送，符合生物安全性要求。應(yīng)根據(jù)不同的檢查項(xiàng)目將標(biāo)本 分開放臵于標(biāo)本箱內(nèi)，避免混淆，血、尿標(biāo)本分開放臵盛放標(biāo)本工具應(yīng) 加蓋密閉，檢查申請(qǐng)單不得與標(biāo)本容器卷裹混放。7、具有高危傳染性的標(biāo)本、傳染病醫(yī)院的標(biāo)本以及急診搶救病人的標(biāo)本， 在采集后應(yīng)由專人用專門盛具及時(shí)送檢。8、標(biāo)本運(yùn)送人員在拿取標(biāo)本時(shí)必須佩帶防護(hù)手套，接觸標(biāo)本后，按要求徹 底清洗雙手，防止污染。9、各類標(biāo)本在采集、暫存與運(yùn)送過程中發(fā)生標(biāo)本灑漏、標(biāo)本容器破損

19、等緊 急意外事件時(shí)，有緊急處理的程序與措施，相關(guān)人員均應(yīng)知曉。七、醫(yī)學(xué)影像科（室）工作制度（ 82-46 ）1、定期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)學(xué)影像方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量 指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。2、各項(xiàng)X線、CT MRI檢查，憑臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請(qǐng)單進(jìn)行檢查。急診病 人隨到隨檢即時(shí)報(bào)告。各種特殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約。3、工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行患者識(shí)別規(guī)范、查對(duì)程序和技術(shù)操作常規(guī)，并要了解 病情。4、建立與完善醫(yī)學(xué)影像操作常規(guī)與圖像質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，重要攝片，由醫(yī)師和 技術(shù)員共同確定投照部位及技術(shù)。特檢攝片和重要攝片，待觀察濕片合格 后方囑病人離開。建立病人確

20、認(rèn)程序，確保檢查正確無誤，保障病人安全。5、重危或做特殊造影的病人，必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對(duì)不 宜搬動(dòng)的病人應(yīng)到床旁檢查，要確認(rèn)病人造影劑過敏史。6按規(guī)定的時(shí)限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫診斷報(bào)告，X線診斷要密切結(jié)合臨 床。進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。7、X線是醫(yī)院工作的原始記錄，對(duì)醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。全部X線照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。借閱照片要填寫借片單，并 有經(jīng)治醫(yī)師簽名負(fù)責(zé)。院外借片，除經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)外，應(yīng)有一定手續(xù)，以 保證歸還。8、每天由上級(jí)醫(yī)師主持的集體讀片制，確保診斷質(zhì)量，經(jīng)常研究診斷和投照 技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量

21、。9、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確實(shí)做好操作人員及患者的放射防護(hù)工作，保護(hù)患者 的隱私。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查，并要妥善安排休假。10、注意用電安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。X線機(jī)應(yīng)指定專人保養(yǎng)，定期 進(jìn)行檢修。八、放射治療科（室）工作制度（ 82-47 ）1、定期討論在貫徹醫(yī)院（放射治療方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量 指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件2、凡需放射治療的病員，由醫(yī)師填寫治療申請(qǐng)單，攜帶病歷及臨床各種檢查 資料（如X光片等），經(jīng)放射治療醫(yī)師診查，書寫放射治療病歷，制定放 射治療計(jì)劃，精確定位和填寫放射治療處方后，即可進(jìn)行放射治療。3、治療室的工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行患

22、者識(shí)別規(guī)范、查對(duì)程序和技術(shù)操作常規(guī)， 并要了解病情，介紹放射注意事項(xiàng)，觀察療效和放射反應(yīng)。4、治療中要經(jīng)常檢查病員，掌握病情發(fā)展變化，并積極采取綜合治療措施， 科主任、主任醫(yī)師和主治醫(yī)師要定期檢查，會(huì)診疑難病例，不斷提高醫(yī)療 質(zhì)量。5、治療結(jié)束后，要及時(shí)作好總結(jié)，并告知病員注意事項(xiàng)。治療病歷要妥善長(zhǎng) 期保管。6、放射治療后的病員，每半年要隨診或隨訪一次，以了解病情，鞏固療效。7、對(duì)放射治療設(shè)備要進(jìn)行清潔、保養(yǎng)和定期檢修。8、嚴(yán)格執(zhí)行放射防護(hù)規(guī)定，做好防護(hù)保健工作。 八、核醫(yī)學(xué)科工作制度（ 82-48 ）1、定期討論在貫徹醫(yī)院（核醫(yī)學(xué)方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指 標(biāo)過程中存在的問題，提

23、出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件2、凡需放射性同位素檢查、治療的病員，由臨床科醫(yī)師填寫申請(qǐng)單，嚴(yán)格掌 握適應(yīng)癥和禁忌癥，詳細(xì)介紹病情，辦理預(yù)約手續(xù)。做好登記、建卡工作， 統(tǒng)一保管資料，定期追蹤觀察。3、同位素儀器的使用、藥品的分裝、投藥，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，防止擴(kuò) 大污染和差錯(cuò)事故。4、病員使用同位素前，應(yīng)有嚴(yán)格患者識(shí)別規(guī)范，要核對(duì)品種、劑量、用法， 準(zhǔn)確無誤后在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)使用。對(duì)應(yīng)用不同同位素的病員，應(yīng)分開病室。5、經(jīng)常對(duì)機(jī)器進(jìn)行清潔、保養(yǎng)，每月進(jìn)行一次檢修。6、嚴(yán)格執(zhí)行放射性同位素制劑的有關(guān)管理規(guī)定。放射性同位素應(yīng)有專人保 管。建立并執(zhí)行來藥登記、核實(shí)制度，存放于專用儲(chǔ)藏室內(nèi)。設(shè)立專用登

24、 記本，定期清點(diǎn)，嚴(yán)格交接手續(xù)，如有疑問，應(yīng)馬上報(bào)告科主任和院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行清 查。7、同位素科必須有急救藥品、設(shè)備。醫(yī)師要掌握搶救技能。8、對(duì)防護(hù)用具、放射性廢物及被污染的一切物品，必須按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行妥善 管理和處臵，并有應(yīng)急處理的預(yù)案。9、每天由上級(jí)醫(yī)師主持的集體讀片制，確保診斷質(zhì)量，經(jīng)常研究診斷技術(shù)， 解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。10、按規(guī)定的時(shí)限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫診斷報(bào)告，核醫(yī)學(xué)診斷要密切結(jié) 合臨床。進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。11、按放射防護(hù)規(guī)定做好防護(hù)和保健工作。九、特殊檢查室工作制度（ 82-49 ）1、定期討論在貫徹醫(yī)院（特殊檢查方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)

25、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量 指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件2、特殊檢查包括心電圖、基礎(chǔ)代謝、超聲波、腦電圖、腦血流圖、肌電圖、 超聲心動(dòng)圖、內(nèi)窺鏡、肺功能檢查等。3、需作檢查的病員，由臨床醫(yī)師填寫申請(qǐng)單，必要時(shí)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意，檢診 醫(yī)師在檢查前應(yīng)詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單，了解病員是否按要求做好準(zhǔn)備。危重病 員檢查時(shí)應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或到床邊檢查。需預(yù)約時(shí)間的檢查應(yīng)詳細(xì)交待 注意事項(xiàng)。發(fā)現(xiàn)有患傳染病患者，應(yīng)排于最后檢查，檢查完畢嚴(yán)密消毒儀 器和用具。4、工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行患者識(shí)別規(guī)范、查對(duì)程序和技術(shù)操作常規(guī)，并要了解 病情，5、及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告檢查結(jié)果，遇疑難問題應(yīng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系，共同研究解決。6、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療器械管理制度，注意安全，定期保養(yǎng)、 維修，并對(duì)機(jī)器進(jìn)行檢測(cè)。7、各種檢查記錄應(yīng)保管好，建立檔案，經(jīng)過批準(zhǔn)和登記手續(xù)后才能借出。8、按規(guī)定的時(shí)限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫檢查報(bào)告，要密切結(jié)合臨床。進(jìn)修 或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。9、內(nèi)窺鏡及附設(shè)器材要經(jīng)嚴(yán)格的分類清洗、消毒后方可用于患者10、建立檢查項(xiàng)目質(zhì)量控制制度、程序與評(píng)價(jià)體系，有條件的科（室