醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)全套管理制度

1、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)全套管理制度（一）院感病例監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范要求，醫(yī)院必須對(duì)住院病人進(jìn) 行醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，以及時(shí)掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、高發(fā) 部位、高發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院 感染控制提供科學(xué)依據(jù)。1常規(guī)監(jiān)測(cè)與報(bào)告：（1）各科臨床醫(yī)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及 時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)和爆發(fā)疫情。（2）對(duì)醫(yī)院感染散發(fā)病例，臨床醫(yī)生 24小時(shí)內(nèi)填寫“醫(yī) 院感染病例監(jiān)測(cè)表”通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)（“院感”郵箱）上報(bào)到院感科。（3）醫(yī)院檢驗(yàn)科細(xì)菌室指定專職人員負(fù)責(zé)院感細(xì)菌監(jiān)測(cè)工 作。發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)在同類標(biāo)本中多次檢出同一種病原體，或在同 一病區(qū)的病例中多次檢出同一種病原體，或檢

2、出特殊的、重要 的、多重耐藥的病原體，應(yīng)及時(shí)報(bào)告院感科負(fù)責(zé)人。（4）院感科監(jiān)測(cè)人員在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)郵箱常規(guī)收集、保存院 感病例監(jiān)測(cè)資料的基礎(chǔ)上，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并向科負(fù)責(zé)人報(bào)告院感病 例的相關(guān)信息。（5）有院感暴發(fā)的跡象時(shí)，院感科指導(dǎo)及時(shí)進(jìn)行有針對(duì)性 的調(diào)查分析和正確的處置工作。2、暴發(fā)報(bào)告：（1） 臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例（同類病例3例或 以上）時(shí)，應(yīng)及時(shí)填寫（疑似）醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告表（附表），并立即電話報(bào)告院感科（電話：88667227,夜間或節(jié)假日?qǐng)?bào)告總值）。（2）檢驗(yàn)科細(xì)菌室有關(guān)人員發(fā)現(xiàn)上述聚集性病例陽性結(jié)果， 應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)生聯(lián)系，并電話報(bào)告院感科負(fù)責(zé)人。（3）院感科初步核實(shí)以上狀況后，立

3、即報(bào)告主管院長(zhǎng)，并 組織專家進(jìn)行確認(rèn)和處理。3、暴發(fā)級(jí)別定義與報(bào)告程序：（1 ）一級(jí)暴發(fā)報(bào)告：報(bào)告指標(biāo)：A 5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；B 3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。扌報(bào)告程序：A、臨床科室短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)臨床征候群相似、懷疑有共同感 染源的感染病歷，或懷疑有共同感染源或感染途徑的感染現(xiàn)象， 并于2小時(shí)內(nèi)報(bào)告院感科負(fù)責(zé)人。B院感科組織調(diào)查并證實(shí)發(fā)生以上任一情形時(shí)，立即報(bào)告 主管院長(zhǎng)，并由臨床醫(yī)生填寫醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告表（附表 1），于12小時(shí)內(nèi)由院感科上報(bào)衛(wèi)生局和區(qū)疾控中心。C衛(wèi)生局接到報(bào)告后，應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)，并組織 感染控制、臨床救治等方面專家到現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。（2）、二級(jí)暴發(fā)報(bào)告：報(bào)告指標(biāo)：A、5

4、例以上醫(yī)院感染暴發(fā)病例；B、由醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；C、由醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致 3人以上人身損害后果。扌報(bào)告程序：A、同一級(jí)暴發(fā)；B、同上；C、同上。（3）、三級(jí)暴發(fā)報(bào)告：報(bào)告指標(biāo)：A、10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件；B、發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；C、可能造成重大公共影響或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。扌報(bào)告程序：A、發(fā)生以上情形，應(yīng)按國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息 報(bào)告管理工作規(guī)范的要求進(jìn)行報(bào)告。B報(bào)告程序：由院感科專職人員填寫突發(fā)公共衛(wèi)生事件 相關(guān)信息報(bào)告卡和醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告表進(jìn)行報(bào)告。C報(bào)告方式、時(shí)限和要求：院感科在 2小時(shí)內(nèi)電話或傳真 方式報(bào)告衛(wèi)生局和區(qū)疾控中心。并在疾控中心的指導(dǎo)下進(jìn)

5、行網(wǎng) 絡(luò)直報(bào)。4、醫(yī)院感染中傳染病的報(bào)告：（1）、傳染病報(bào)告范圍：按照中華人民共和國(guó)傳染病防 治法規(guī)定。（2）、報(bào)告程序：發(fā)生的院感病例屬于法定傳染病的，應(yīng) 按中華人民共和國(guó)傳染病防治法和國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事 件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。5、院感病歷監(jiān)測(cè)反饋制度：醫(yī)院感染管理科每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度 向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)以院感管理通訊的形式匯報(bào)， 并向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，監(jiān)測(cè)資料應(yīng)妥善保存。特殊情況及時(shí) 匯報(bào)和處理。6、全院綜合監(jiān)測(cè)（現(xiàn)患率調(diào)查）：每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，開展一次現(xiàn)患率調(diào)查，每月開 展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測(cè)病人數(shù)的 10%漏報(bào)率應(yīng)低于20%7、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：在全面綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上開展 1-2項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè) 目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定。應(yīng)對(duì)醫(yī) 院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。8病歷監(jiān)測(cè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：本院的醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)低于 8% 一類切口手術(shù)部位感染 率應(yīng)低于0.5%?？股厥褂寐实陀?0%院感細(xì)菌培養(yǎng)率高于 30%（二）醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)流程1、目的：為了掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因 素、病原體特點(diǎn)及耐藥