巨球蛋白血癥

1、定義定義n華氏巨華氏巨球蛋白血癥是一種源于能分化為球蛋白血癥是一種源于能分化為成熟漿細(xì)胞的成熟漿細(xì)胞的B淋巴細(xì)胞的惡性增生性疾淋巴細(xì)胞的惡性增生性疾病，有其獨(dú)特的臨床病理特點(diǎn)，主要表病，有其獨(dú)特的臨床病理特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為骨髓中有漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞浸潤，現(xiàn)為骨髓中有漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞浸潤，并合成單克隆并合成單克隆lgM。n巨球蛋白血癥有原發(fā)和繼發(fā)巨球蛋白血癥有原發(fā)和繼發(fā)之分。之分。n原原發(fā)性巨球蛋白血癥有遺傳傾向，其是否與環(huán)發(fā)性巨球蛋白血癥有遺傳傾向，其是否與環(huán)境因素有關(guān)還不肯定。感染、自身免疫病或特境因素有關(guān)還不肯定。感染、自身免疫病或特殊職業(yè)性暴露所引起的慢性抗原刺激與原發(fā)性殊職業(yè)性暴露所引起的

2、慢性抗原刺激與原發(fā)性巨球蛋白血癥沒有明確的聯(lián)系，與病毒感染是巨球蛋白血癥沒有明確的聯(lián)系，與病毒感染是否有關(guān)還有待確定。常見癥狀有乏力、虛弱、否有關(guān)還有待確定。常見癥狀有乏力、虛弱、體重減輕、發(fā)作性出血及高粘滯綜合體重減輕、發(fā)作性出血及高粘滯綜合癥。癥。n原發(fā)性巨球蛋白血癥的臨床表現(xiàn)特征是老年發(fā)原發(fā)性巨球蛋白血癥的臨床表現(xiàn)特征是老年發(fā)病、貧血、出血傾向及高黏滯綜合征。血中出病、貧血、出血傾向及高黏滯綜合征。血中出現(xiàn)大量單克隆現(xiàn)大量單克隆lgM和骨髓中有淋巴樣漿細(xì)胞浸和骨髓中有淋巴樣漿細(xì)胞浸潤。本病呈慢性過程，無臨床癥狀時(shí)不宜化療，潤。本病呈慢性過程，無臨床癥狀時(shí)不宜化療，對進(jìn)展性疾病采用化療。對

3、進(jìn)展性疾病采用化療。 n原發(fā)性巨球蛋白血癥又稱巨球蛋白血癥。系分原發(fā)性巨球蛋白血癥又稱巨球蛋白血癥。系分泌大量單克隆泌大量單克隆IgM（巨球蛋白）的漿細(xì)胞樣淋（巨球蛋白）的漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞惡性增生性疾病，常累及巴細(xì)胞惡性增生性疾病，常累及B細(xì)胞發(fā)生的細(xì)胞發(fā)生的部位包括骨髓、淋巴結(jié)和脾臟。主要臨床表現(xiàn)部位包括骨髓、淋巴結(jié)和脾臟。主要臨床表現(xiàn)為巨球蛋白所致的高粘滯血癥。本病病因不明。為巨球蛋白所致的高粘滯血癥。本病病因不明。多發(fā)于多發(fā)于50歲以上，男性約占?xì)q以上，男性約占2/3。 繼發(fā)于其它疾病的單克隆或多克隆繼發(fā)于其它疾病的單克隆或多克隆lgM增多稱之為繼發(fā)性增多稱之為繼發(fā)性巨球蛋白血癥。是指在

4、其他類型淋巴瘤中伴發(fā)的巨球蛋白血癥。是指在其他類型淋巴瘤中伴發(fā)的lgM升高，升高，如如伴發(fā)lgM升高粘膜相關(guān)淋巴瘤濾泡淋巴瘤CLL/SLL套細(xì)胞淋巴瘤邊緣帶淋巴瘤彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤流行病學(xué)流行病學(xué)n較為罕見的惰性淋巴系統(tǒng)惡性較為罕見的惰性淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤腫瘤; 占占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的血液系統(tǒng)惡性腫瘤的1%-2%n發(fā)病年齡發(fā)病年齡23-92歲，其中位發(fā)病年齡為歲，其中位發(fā)病年齡為63-68歲，男性多于女性，有癥狀患者中位歲，男性多于女性，有癥狀患者中位生存時(shí)間為生存時(shí)間為5-6年。年。發(fā)病原因n遺傳 巨巨球蛋白血癥約占所有血液系統(tǒng)腫瘤的球蛋白血癥約占所有血液系統(tǒng)腫瘤的2%，為少見病。高加索人發(fā)病

5、率較高，而非洲后裔為少見病。高加索人發(fā)病率較高，而非洲后裔只占所有巨球蛋白血癥病人的只占所有巨球蛋白血癥病人的5%。有大量關(guān)。有大量關(guān)于家族性疾病的報(bào)道，包括巨球蛋白血癥及其于家族性疾病的報(bào)道，包括巨球蛋白血癥及其他他B淋巴細(xì)胞增生性疾病的多代系群發(fā)現(xiàn)象，淋巴細(xì)胞增生性疾病的多代系群發(fā)現(xiàn)象，由此可見遺傳因素很重由此可見遺傳因素很重要。要。n環(huán)境因素 研究觀察研究觀察181個(gè)巨球蛋白血癥病人，其一級家屬中約個(gè)巨球蛋白血癥病人，其一級家屬中約20%患巨球蛋白血癥或其他患巨球蛋白血癥或其他B細(xì)胞性疾病，而健康親屬細(xì)胞性疾病，而健康親屬中也易患其他免疫性疾病，有低丙種球蛋白血癥，高中也易患其他免疫性疾

6、病，有低丙種球蛋白血癥，高丙種球蛋白血癥（尤其是多克隆丙種球蛋白血癥（尤其是多克隆lgM），產(chǎn)生自身抗體），產(chǎn)生自身抗體（尤其是針對甲狀腺的），活性（尤其是針對甲狀腺的），活性B細(xì)胞增多。是否與環(huán)細(xì)胞增多。是否與環(huán)境因素有關(guān)還不肯定。境因素有關(guān)還不肯定。n感染 已確定已確定HCV與與WM血癥之間無關(guān)聯(lián)性。血癥之間無關(guān)聯(lián)性。 自身免疫病或特殊職業(yè)性暴露所引起的慢性抗自身免疫病或特殊職業(yè)性暴露所引起的慢性抗刺激與巨球蛋白血癥沒有明確的聯(lián)系；刺激與巨球蛋白血癥沒有明確的聯(lián)系； 與病毒感染是否有關(guān)還有待確定；與病毒感染是否有關(guān)還有待確定； 而而HHV-8與巨球蛋白相互關(guān)聯(lián)的證據(jù)仍有爭論。與巨球蛋白相互

7、關(guān)聯(lián)的證據(jù)仍有爭論。 發(fā)病機(jī)制n遺傳學(xué)的多項(xiàng)研究雖病例數(shù)有限，但也證明了巨球蛋白血癥病人多存在染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常。常見的數(shù)目異常的有17、18、19、20、21、22、X及Y染色體缺失，另外3、4、12號染色體數(shù)目的增加也有報(bào)導(dǎo)。n40-90%巨球蛋白血癥病人存在6q21-22缺失，尤其有家族史的病人出現(xiàn)率相對更高。該區(qū)域可能包含了幾種抑癌基因，其中BLIMP-1是涉及淋巴漿細(xì)胞分化的一種主要的調(diào)節(jié)基因。n而巨球蛋白血癥并不存在而巨球蛋白血癥并不存在lgH開關(guān)基因的重組，開關(guān)基因的重組，該發(fā)現(xiàn)可用于鑒別巨球蛋白血癥和以該發(fā)現(xiàn)可用于鑒別巨球蛋白血癥和以lgH開關(guān)開關(guān)重組為主要特征的重組為主要特

8、征的lgM骨髓瘤。骨髓瘤。n巨球蛋白血癥骨髓克隆性巨球蛋白血癥骨髓克隆性B細(xì)胞是一種從表面細(xì)胞是一種從表面含有大量免疫球蛋白灶沉積的小淋巴細(xì)胞到淋含有大量免疫球蛋白灶沉積的小淋巴細(xì)胞到淋巴漿細(xì)胞，再到胞漿內(nèi)含有免疫球蛋白的成熟巴漿細(xì)胞，再到胞漿內(nèi)含有免疫球蛋白的成熟漿細(xì)胞的克隆內(nèi)部分化而來。漿細(xì)胞的克隆內(nèi)部分化而來。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n男性略多于女性，男性略多于女性，平均年齡平均年齡63歲。歲。n常見癥狀有乏力，虛弱，體重減輕，發(fā)常見癥狀有乏力，虛弱，體重減輕，發(fā)作性出血及高粘滯綜合作性出血及高粘滯綜合癥。癥。n體格檢查可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，體格檢查可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，紫癜及粘膜出

9、血，周圍感覺神經(jīng)病變，紫癜及粘膜出血，周圍感覺神經(jīng)病變，雷諾現(xiàn)象。雷諾現(xiàn)象。n貧血是最常見的臨床表現(xiàn)，貧血是最常見的臨床表現(xiàn)，80%患者在診斷時(shí)患者在診斷時(shí)已有貧血。引起貧血的原因是多方面的，包括已有貧血。引起貧血的原因是多方面的，包括造血功能抑制、紅細(xì)胞破壞加速、失血等。造血功能抑制、紅細(xì)胞破壞加速、失血等。n出血多表現(xiàn)為鼻、口腔黏膜出血、皮膚紫癜、出血多表現(xiàn)為鼻、口腔黏膜出血、皮膚紫癜、晚期可發(fā)生內(nèi)臟或腦出血。出血是由于單克隆晚期可發(fā)生內(nèi)臟或腦出血。出血是由于單克隆lgM與多種凝血因子形成復(fù)合體或覆蓋血小板與多種凝血因子形成復(fù)合體或覆蓋血小板表面，影響凝血因子和血小板的功能。表面，影響凝血

10、因子和血小板的功能。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n高黏滯綜合癥是當(dāng)血清粘滯度高于高黏滯綜合癥是當(dāng)血清粘滯度高于4倍正常水倍正常水平時(shí)才出現(xiàn)。常見癥狀有頭痛，視力損害，精平時(shí)才出現(xiàn)。常見癥狀有頭痛，視力損害，精神狀態(tài)異常如意識模糊或癡呆，意識改變可發(fā)神狀態(tài)異常如意識模糊或癡呆，意識改變可發(fā)展至昏迷，共濟(jì)失調(diào)或眼震。充血性心力衰竭。展至昏迷，共濟(jì)失調(diào)或眼震。充血性心力衰竭。 n眼底鏡檢查視網(wǎng)膜靜脈臘腸樣改變，視網(wǎng)膜出眼底鏡檢查視網(wǎng)膜靜脈臘腸樣改變，視網(wǎng)膜出血和視乳頭水腫。血和視乳頭水腫。n神經(jīng)系統(tǒng)改變可有周圍神經(jīng)病，又可有局限性神經(jīng)系統(tǒng)改變可有周圍神經(jīng)病，又可有局限性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。以周圍神

11、經(jīng)病最為常見，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。以周圍神經(jīng)病最為常見，四肢感覺和運(yùn)動(dòng)障礙呈對稱性，感覺障礙常重四肢感覺和運(yùn)動(dòng)障礙呈對稱性，感覺障礙常重于運(yùn)動(dòng)障礙，下肢癥狀常首先出現(xiàn)，且常重于于運(yùn)動(dòng)障礙，下肢癥狀常首先出現(xiàn)，且常重于上肢。上肢。n本病的腎功能不全發(fā)生率顯著低于多發(fā)性骨髓本病的腎功能不全發(fā)生率顯著低于多發(fā)性骨髓瘤，本瘤，本-周蛋白尿也較少見。淀粉樣變性見于周蛋白尿也較少見。淀粉樣變性見于部分患者。部分患者。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)血清實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)血清lgM升高（常升高（常30g/L)，75%病病例單克隆例單克隆lgM有有輕鏈，血清中其他免疫球蛋白輕鏈，血清中其他免疫球蛋白正

12、?；驕p少，大多數(shù)患者血清粘滯度升高，但正常或減少，大多數(shù)患者血清粘滯度升高，但僅僅20%有高粘滯綜合癥，有高粘滯綜合癥，80%患者確診時(shí)有正患者確診時(shí)有正常細(xì)胞正常色素性貧血，大多數(shù)患者確診時(shí)白常細(xì)胞正常色素性貧血，大多數(shù)患者確診時(shí)白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)無明顯減細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)無明顯減少。少。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n腫瘤性腫瘤性B細(xì)胞為單克隆性且表達(dá)細(xì)胞為單克隆性且表達(dá)B細(xì)胞表面抗細(xì)胞表面抗原（如原（如CD19, CD20,CD24），腫瘤性），腫瘤性B細(xì)胞也細(xì)胞也常表達(dá)常表達(dá)CD5,CD10(CALLA),CD11b,CD9。骨髓。骨髓活檢常見：淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞或漿活檢常見：淋巴細(xì)胞，漿

13、細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞浸潤。凝血酶時(shí)間延長，凝血酶原時(shí)間及細(xì)胞浸潤。凝血酶時(shí)間延長，凝血酶原時(shí)間及活化的部分凝血活酶時(shí)間可延長。雖然本周蛋活化的部分凝血活酶時(shí)間可延長。雖然本周蛋白尿常見，但僅有白尿常見，但僅有3%的病人超過的病人超過1g/24h,意義意義不大。約不大。約60%巨球蛋白血癥的病人巨球蛋白血癥的病人2-微球蛋微球蛋白升高（白升高（3mg/l）。）。診斷依據(jù)診斷依據(jù)nIgM單克隆免疫球蛋白血癥單克隆免疫球蛋白血癥n淋巴樣漿細(xì)胞浸潤骨髓的組織學(xué)證據(jù)。淋巴樣漿細(xì)胞浸潤骨髓的組織學(xué)證據(jù)。n細(xì)胞免疫表型（流式細(xì)胞檢測或免疫組化）：細(xì)胞免疫表型（流式細(xì)胞檢測或免疫組化）：sIgM+CD19+

14、CD20+CD22+CD79+.n高達(dá)高達(dá)20%的病例可能會表達(dá)的病例可能會表達(dá)CD5、CD10、 CD23. n細(xì)胞遺傳學(xué)：高達(dá)一半的患者包括細(xì)胞遺傳學(xué)：高達(dá)一半的患者包括6q21-25缺失在內(nèi)的缺失在內(nèi)的6q缺失，但不推薦做常規(guī)的染色體檢查缺失，但不推薦做常規(guī)的染色體檢查 。 需提出， IgM并不是診斷的唯一標(biāo)準(zhǔn)，所有B細(xì)胞疾病患者均可以有IgM升高。鑒別診斷鑒別診斷n主要是與主要是與lgM多發(fā)性骨髓瘤鑒別，巨球蛋白血癥主要是多發(fā)性骨髓瘤鑒別，巨球蛋白血癥主要是淋巴細(xì)胞或漿樣淋巴細(xì)胞，而淋巴細(xì)胞或漿樣淋巴細(xì)胞，而lgM多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞，可見到骨髓瘤細(xì)胞（原始漿細(xì)胞、幼

15、稚漿細(xì)胞、胞，可見到骨髓瘤細(xì)胞（原始漿細(xì)胞、幼稚漿細(xì)胞、異型漿細(xì)異型漿細(xì)胞）。胞）。nMM主要表達(dá)漿細(xì)胞的標(biāo)志主要表達(dá)漿細(xì)胞的標(biāo)志CD38+ CD138+,而而lgM MM主要表達(dá)主要表達(dá)CD19+ CD20+ CD22+。多發(fā)性溶骨性病。多發(fā)性溶骨性病變常見于變常見于MM,而巨球蛋白血癥一般無溶骨性病而巨球蛋白血癥一般無溶骨性病變。變。n高高鈣血癥、腎功能不全多見于鈣血癥、腎功能不全多見于MM而少見于巨球蛋白而少見于巨球蛋白血癥血癥,隨著細(xì)胞生物學(xué)及分子生物學(xué)的進(jìn)展，通過隨著細(xì)胞生物學(xué)及分子生物學(xué)的進(jìn)展，通過G帶帶及及FISH檢測分析檢測分析MM常有常有t（4,14)，（，（11,14）(1

16、4,16)，13q-等染色體異常，而巨球蛋白血等染色體異常，而巨球蛋白血癥較少癥較少有染色體異有染色體異常。常。 治療指征治療指征n患者需要考慮給予治療的情況：患者需要考慮給予治療的情況：n 疾病引起的出現(xiàn)血細(xì)胞減少（疾病引起的出現(xiàn)血細(xì)胞減少（Hb低于低于100g/L， PLT小于小于100 x 109/Ln 巨塊型淋巴結(jié)腫大和臟器腫大巨塊型淋巴結(jié)腫大和臟器腫大n 有癥狀的高粘滯血癥有癥狀的高粘滯血癥n 疾病所致中重度或進(jìn)行性加重的周圍神經(jīng)病變疾病所致中重度或進(jìn)行性加重的周圍神經(jīng)病變n 有癥狀的淀粉樣變性有癥狀的淀粉樣變性n 冷球蛋白血癥冷球蛋白血癥n 冷凝集素綜合征。冷凝集素綜合征。 n無癥

17、狀的患者只需給予密切觀察隨訪無癥狀的患者只需給予密切觀察隨訪 。治療原則n1.降低高粘滯血癥，包括血漿置換術(shù)。n2.化療。n3.對癥治療、支持治療。n4.嚴(yán)重貧血者可輸血和人體白蛋白。治療治療n巨球蛋白血癥第二次國際專題研討會把烷化劑巨球蛋白血癥第二次國際專題研討會把烷化劑（如苯丁酸氮芥），核苷類似物及單克隆抗體（如苯丁酸氮芥），核苷類似物及單克隆抗體美羅華作為巨球蛋白血癥初治的理想選美羅華作為巨球蛋白血癥初治的理想選擇。擇。n特特別強(qiáng)調(diào)在選擇一線治療時(shí)要根據(jù)是否存在血?jiǎng)e強(qiáng)調(diào)在選擇一線治療時(shí)要根據(jù)是否存在血細(xì)胞減少、是否需要盡快地控制疾病，年齡及細(xì)胞減少、是否需要盡快地控制疾病，年齡及是否要自

18、體移植個(gè)體化選擇藥物，若需自體移是否要自體移植個(gè)體化選擇藥物，若需自體移植，就要慎用烷化劑或核苷類似物。植，就要慎用烷化劑或核苷類似物。 烷化劑為主治療n服苯丁酸氮芥（連續(xù)給藥方案是每天服用瘤可服苯丁酸氮芥（連續(xù)給藥方案是每天服用瘤可寧寧0.1mg/kg，間斷給藥方案，間斷給藥方案是是0.7mg/kg,聯(lián)用聯(lián)用7天，天，6周一次）。通常根據(jù)血小板、白細(xì)胞數(shù)周一次）。通常根據(jù)血小板、白細(xì)胞數(shù)量調(diào)整劑量。主要的劑量限制毒性為骨髓抑制。量調(diào)整劑量。主要的劑量限制毒性為骨髓抑制。多種烷化劑治療較單一藥物治療無優(yōu)越性。多種烷化劑治療較單一藥物治療無優(yōu)越性。 核苷類似物n每每28天給予克拉屈濱（天給予克拉

19、屈濱（0.1mg/kg7d）或氟達(dá)）或氟達(dá)拉賓（拉賓（25mg/m25d）可作為姑息治療或使用）可作為姑息治療或使用烷化劑治療病情進(jìn)展后的補(bǔ)救治療。核苷類似烷化劑治療病情進(jìn)展后的補(bǔ)救治療。核苷類似物治療反應(yīng)率較烷化劑高。主要毒性為骨髓抑物治療反應(yīng)率較烷化劑高。主要毒性為骨髓抑制，感染風(fēng)險(xiǎn)增高。制，感染風(fēng)險(xiǎn)增高。 單克隆抗體n多項(xiàng)回顧性和前瞻性研究均顯示，用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量美羅華多項(xiàng)回顧性和前瞻性研究均顯示，用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量美羅華（即（即375mg/m2注射，每周一次，共注射，每周一次，共4周）治療初治及周）治療初治及經(jīng)治的病人，約經(jīng)治的病人，約27%-35%的患者取得主要緩解。此外，的患者取得主要緩解。此外

20、，對那些療效甚微的病人，使用美羅華治療后血紅蛋白，對那些療效甚微的病人，使用美羅華治療后血紅蛋白，血小板升高及腫大的淋巴結(jié)和脾縮血小板升高及腫大的淋巴結(jié)和脾縮小。小。主主要的副反應(yīng)為發(fā)熱，寒戰(zhàn)，頭痛，很少出現(xiàn)骨髓抑制，要的副反應(yīng)為發(fā)熱，寒戰(zhàn)，頭痛，很少出現(xiàn)骨髓抑制，因此對那些適合干細(xì)胞移植及大劑量化療因此對那些適合干細(xì)胞移植及大劑量化療 ，美羅華就，美羅華就成為了理想之物。美羅華起效時(shí)間慢，平均超過成為了理想之物。美羅華起效時(shí)間慢，平均超過3周。周。美羅華是一種有效的又無骨髓抑制的藥物，因此可與美羅華是一種有效的又無骨髓抑制的藥物，因此可與化療聯(lián)合?；熉?lián)合。 聯(lián)合化療聯(lián)合化療nRCD(美羅華

21、+CTX+DXM)nBDR(硼替佐米+DXM+美羅華)nFR(氟達(dá)拉濱氟達(dá)拉濱+美羅華)nVR(硼替佐米+美羅華) 在選擇合適的一線治療藥物時(shí)必須考慮到具體患者的在選擇合適的一線治療藥物時(shí)必須考慮到具體患者的情況，包括是否有血細(xì)胞減少、是否需要更快的控制情況，包括是否有血細(xì)胞減少、是否需要更快的控制疾病、年齡以及是否適合行疾病、年齡以及是否適合行AST. WM的治療方法需要盡快控制病情的患者的治療措施需要盡快控制病情的患者的治療措施 :有癥狀性的高粘滯血癥有癥狀性的高粘滯血癥冷球蛋白血癥冷球蛋白血癥冷凝素血癥所致的中重度的血細(xì)胞減少冷凝素血癥所致的中重度的血細(xì)胞減少免疫性血小板減少癥免疫性血小

22、板減少癥疾病需要盡快得到控制的患者疾病需要盡快得到控制的患者重點(diǎn)治療措施應(yīng)在于如何能夠重點(diǎn)治療措施應(yīng)在于如何能夠迅速去除異常蛋白迅速去除異常蛋白 WM的治療方法需要盡快控制病情的患者的治療措施需要盡快控制病情的患者的治療措施 -血漿置換血漿置換正常情況下需要行正常情況下需要行2-3次的血漿置換將血清次的血漿置換將血清IgM水平降低水平降低30%- 60%。每次血漿置換中都置換掉全部的血漿并且用每次血漿置換中都置換掉全部的血漿并且用白蛋白作為替代物白蛋白作為替代物。給有高粘滯血癥癥狀的患者輸紅細(xì)胞過程中應(yīng)該密切觀察，最好在血給有高粘滯血癥癥狀的患者輸紅細(xì)胞過程中應(yīng)該密切觀察，最好在血漿置換之后進(jìn)

23、行，以免使血液粘滯度增加。漿置換之后進(jìn)行，以免使血液粘滯度增加。血漿置換之后應(yīng)立即開始治療，因?yàn)槿绻贿M(jìn)一步治療則血漿置換之后應(yīng)立即開始治療，因?yàn)槿绻贿M(jìn)一步治療則IgM會穩(wěn)步上會穩(wěn)步上升并在升并在4-5周內(nèi)升到原來的水平。周內(nèi)升到原來的水平。 WM的治療方法需要盡快控制病情的患者的治療措施需要盡快控制病情的患者的治療措施 -BDR方案方案 最短起效（微小緩解）時(shí)間為最短起效（微小緩解）時(shí)間為1.1個(gè)月而總體反應(yīng)率為個(gè)月而總體反應(yīng)率為96%，完全緩解率為，完全緩解率為22%。試驗(yàn)中位隨訪時(shí)間為。試驗(yàn)中位隨訪時(shí)間為2年，年，80%病例無疾病進(jìn)展病例無疾病進(jìn)展 全程使用口服抗病毒藥如阿昔洛韋、泛昔

24、洛韋預(yù)防帶狀皰疹，并至少用全程使用口服抗病毒藥如阿昔洛韋、泛昔洛韋預(yù)防帶狀皰疹，并至少用到到6個(gè)月后。個(gè)月后。 觀察有無萬珂引起的觀察有無萬珂引起的神經(jīng)病變神經(jīng)病變 9%的病例會出現(xiàn)的病例會出現(xiàn)美羅華相關(guān)性的美羅華相關(guān)性的IgM的反彈的反彈 萬珂劑量調(diào)整萬珂劑量調(diào)整：每周一次用高劑量的每周一次用高劑量的 (ie, 1.6 mg/m2) 用與美羅華聯(lián)用與美羅華聯(lián)用代替用代替BDR方案中每周二次方案中每周二次 WM的治療方法需要盡快控制病情的患者的治療措施需要盡快控制病情的患者的治療措施 替代方案替代方案 年齡小于年齡小于70的患者的患者 - CTX為基礎(chǔ)的含美羅華的方案為基礎(chǔ)的含美羅華的方案 年

25、齡大于等于年齡大于等于70歲的患者和不考慮用以萬珂或歲的患者和不考慮用以萬珂或CTX為基礎(chǔ)的方案的小為基礎(chǔ)的方案的小于于70歲的患者歲的患者 -核苷類似物聯(lián)合美羅華的方案核苷類似物聯(lián)合美羅華的方案CTX或核苷類似物為基礎(chǔ)的化療方案時(shí)應(yīng)按照美國臨床腫瘤學(xué)會制定的指或核苷類似物為基礎(chǔ)的化療方案時(shí)應(yīng)按照美國臨床腫瘤學(xué)會制定的指南南給予細(xì)胞因子給予細(xì)胞因子支持。支持。CP-R或或R-CD 優(yōu)于優(yōu)于 CVP-R 或或CHOP-R-并發(fā)癥少并發(fā)癥少R-CD方案與用方案與用CHOP-R方案治療初治的方案治療初治的WM患者的數(shù)據(jù)相似?；颊叩臄?shù)據(jù)相似。 WM的治療方法需要盡快控制病情的患者的治療措施需要盡快控制

26、病情的患者的治療措施 -美羅華的使用美羅華的使用 WM患者在用美羅華后發(fā)生患者在用美羅華后發(fā)生IgM 升高的現(xiàn)象比較常見單藥治療約為升高的現(xiàn)象比較常見單藥治療約為40% - 50 % -加重高粘滯癥狀加重高粘滯癥狀可以在第一個(gè)或頭兩個(gè)療程中不用美羅華可以在第一個(gè)或頭兩個(gè)療程中不用美羅華. 高水平的高水平的IgM 的患者應(yīng)最好避免使用美羅華單藥治療的患者應(yīng)最好避免使用美羅華單藥治療 發(fā)生率與何種方案以及美羅華的給藥順序都有關(guān)發(fā)生率與何種方案以及美羅華的給藥順序都有關(guān) WM的治療方法不需要盡快控制病情的患者的治療措施不需要盡快控制病情的患者的治療措施兼顧各自疾病控制的目的。兼顧各自疾病控制的目的。

27、 合適做移植的年輕患者用合適做移植的年輕患者用CP-R 或或R-CD 方案方案 大于大于70歲的患者也可以考慮用核苷類似物為基礎(chǔ)的方案，對于病程更加惰歲的患者也可以考慮用核苷類似物為基礎(chǔ)的方案，對于病程更加惰性的患者而言減量的性的患者而言減量的4療程的氟達(dá)拉濱（療程的氟達(dá)拉濱（25 mg/m2*4d）可能更加合適）可能更加合適 TR方案方案 該盡量避免用雷利度胺治療該盡量避免用雷利度胺治療WM。 WM的治療方法周圍神經(jīng)病變的治療周圍神經(jīng)病變的治療癥狀輕以及癥狀緩解中的神經(jīng)病變的患者癥狀輕以及癥狀緩解中的神經(jīng)病變的患者-美羅華單藥治療美羅華單藥治療中重度中重度IgM相關(guān)性的神經(jīng)病變的患者相關(guān)性的

28、神經(jīng)病變的患者 -CP-R 或或 R-CD方案方案 作為對作為對CP-R或或R-CD方案無效的患者的補(bǔ)救方案方案無效的患者的補(bǔ)救方案-萬珂和反應(yīng)停萬珂和反應(yīng)停 WM的治療方法有癥狀患者的治療措施有癥狀患者的治療措施 Guide to the primary therapy of WM.n復(fù)發(fā)難治患者可重新使用一線藥物，也復(fù)發(fā)難治患者可重新使用一線藥物，也可以使用新的靶向治療藥可以使用新的靶向治療藥物阿侖單抗，物阿侖單抗，沙利度胺、苯達(dá)莫司汀，自體干細(xì)胞移沙利度胺、苯達(dá)莫司汀，自體干細(xì)胞移植、減低劑量的異基因干細(xì)胞移植。植、減低劑量的異基因干細(xì)胞移植。 其他治療方法其他治療方法 一線治療中一線治

29、療中BR (苯達(dá)莫司汀苯達(dá)莫司汀+美羅華美羅華)方案比方案比CHOP-R方案更適合。方案更適合。 依維莫司（免疫抑制藥）依維莫司（免疫抑制藥）(RAD001) 是口服的的是口服的的 mTOR途徑的抑制劑。抑制該途徑會使早期途徑的抑制劑。抑制該途徑會使早期WM細(xì)胞和細(xì)胞和WM細(xì)胞株凋亡。細(xì)胞株凋亡。 必要時(shí)應(yīng)考慮入組加入臨床試驗(yàn)。幾項(xiàng)新近的包括用必要時(shí)應(yīng)考慮入組加入臨床試驗(yàn)。幾項(xiàng)新近的包括用美羅華、萬珂、苯達(dá)莫司汀組成的新的化療方案和新的信美羅華、萬珂、苯達(dá)莫司汀組成的新的化療方案和新的信號通路的抑制劑、蛋白酶體抑制劑。號通路的抑制劑、蛋白酶體抑制劑。 epigenetic modifiers基因調(diào)節(jié)修飾劑以及免疫調(diào)節(jié)劑基因調(diào)節(jié)修飾劑以及免疫調(diào)節(jié)劑的臨床試驗(yàn)。的臨床試驗(yàn)。 療效判定完全緩解完全緩解(CR) 免疫固定電泳未發(fā)現(xiàn)單克隆的免疫球蛋白；免疫固定電泳未發(fā)現(xiàn)單克隆的免疫球蛋白；沒有骨髓累及的組織學(xué)依據(jù)，通過沒有骨髓累及的組織學(xué)依據(jù)，通過CT掃描發(fā)現(xiàn)腫大掃描發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴