道口應(yīng)急處置不力的深度分析報告

1、道口應(yīng)急處置不力的深度分析報告xx年12月29日，某道口發(fā)生了一起小轎車右前輪掉入 道心事件，道口工在險情應(yīng)急處置上存在很多隱患，安全科 立即組織車間干部及道口工召開分析會?，F(xiàn)將情況匯報如 下：一、事件概況xx年12月29日17時52分左右，一輛黃色小轎車由東 向西通過道口，在道口內(nèi)與一輛自西向東行駛的大貨車交 匯，由于小轎車司機操作不當(dāng)，導(dǎo)致小轎車右前輪掉入道心, 無法行駛。當(dāng)班道口工成新春于17時54分按下室內(nèi)預(yù)警， 并通知車站封鎖區(qū)間，然后組織路人將肇事車輛推出道口， 于17時58分取消報警，通知車站開通線路，未影響行車。二、調(diào)查情況道口設(shè)備狀況。1.某道口鋪面寬度米，鋪面材料為p60橡

2、膠，平整穩(wěn)固, 平臺為水泥路面，欄門為手推連動式欄門。2道口類別：aa級。線路平面：直線。3. 道口標志標樁齊全。4. 安裝有監(jiān)控視頻。5. 鐵路兩邊公路為直角拐彎，道口東邊直角拐彎處距離 道口信號燈不足5米，距離鐵路不足10米；道口西邊直角 拐彎處距離道口信號燈不足15米，距離鐵路不足20米。6該道口道路連接臨桂、永福兩縣，道口兩側(cè)道路為彎 道，不能瞭望鐵路線路列車運行狀態(tài)，在蘇橋至桂林一級公 路開通后，許多車輛改道經(jīng)過本道口到蘇橋、永福，致使交 通流量猛增，公路車輛日通過10000輛以上。其中日通行市 郊公交車、中型客車超過150輛，日通行20噸以上的重載 車超過500輛；鐵路行車日通過2

3、3對，其中客運列車日通 過7對。道口人員培訓(xùn)情況。道口工成新春，現(xiàn)年53歲，2002年3月經(jīng)資格性培訓(xùn) 合格，最近一次適應(yīng)性培訓(xùn)合格是在xx年9月。道口看守工職責(zé)。道口看守人員作業(yè)標準。湘桂線k378+328道口險情防護處理辦法。伏）當(dāng)天應(yīng)急處置情況。xx年12月29 0 17時51分，當(dāng)班道口工成新春在道口 備品房內(nèi)玩手機，道口交通擁堵未出道口房疏通車輛。17時 52分47秒一輛自東向西行駛的小轎車右前輪掉入道心。17 時53分53秒成新春返回道口按下室內(nèi)預(yù)警報警與一鍵式對 講機。17時54分16秒用大功率對講機通知橫山車站，道口 發(fā)生險情，封鎖1234567下一頁線路。17時57分24秒肇

4、事 車輛在行人的幫助下推出道口限界，肇事司機直接逃離道 口。成新春未檢查道口設(shè)備情況，未關(guān)閉欄門，于17是58 分17秒取消室內(nèi)報警，通知車站開通線路。(七)道口視頻分析。1. 17時34分42秒，險情發(fā)生前列車通過；時52分47秒，小車右前輪掉入道心。3. 17時53分53秒，啟動故障報警；時58分49秒，平安報告；5. 18時13分59秒，險情發(fā)生后第一次關(guān)閉欄門；(a)xx年道口故障情況。xx年1月1日至12月25日k378道口防撞攔停列車7 件。三、存在的問題作業(yè)層面：1應(yīng)急處置不力。一是啟動報警裝置不及時。道口工成 新春崗位責(zé)任意識差，安全意識淡薄，在發(fā)生險情1分06 秒后才按下室內(nèi)

5、報警裝置，違反桂林工務(wù)段道口標準化管 理暫行辦法第三十六條的規(guī)定“道口發(fā)生險情時，道口看 守人員應(yīng)按''先防護，后處理”的原則，立即使用道口故障 報警裝置。二是通訊設(shè)備使用不恰當(dāng)。道口工成新春在啟動 故障報警并發(fā)出報警語音后，未使用手機通知車站封鎖線 路，而是使用已經(jīng)被占用通話頻道的大功率對講機呼叫車 站，17時54分12秒開始呼叫至17時55分28秒車站確認 收到道口故障需封鎖線路，延后76秒;違反湘桂線k378+328 道口險情防護處理辦法第三步“用道口手機撥打鄰近端車 站電話，報告車站值班員：“k378道口發(fā)生險情，立即扣 車”。三是不設(shè)置停車信號。道口工成新春在主觀上臆

6、測行 車，認為道口預(yù)警設(shè)備既然已經(jīng)發(fā)出故障語音報警，且自己 已經(jīng)通知了車站，所以就沒有采取設(shè)置停車信號的加強防護 措施，違反湘桂線k378+328道口險情防護處理辦法第 四步“來車時，急速奔向列車，用紅色信號旗顯示停車信 號攔停列車。無來車時，在道口設(shè)置停車信號”。四是報 警設(shè)備使用生疏，不按規(guī)定步驟開通線路。道口工解除dj-1 故障報警按鈕不熟練，反復(fù)旋轉(zhuǎn)復(fù)位報警按鈕，未在第一時 間按壓“平安”鍵，且在未確認道口設(shè)備狀態(tài)，未關(guān)閉欄門 的情況下就直接取消報警。五是險情匯報用時過長。險情發(fā) 生后在分別與車站、工區(qū)、車間、段調(diào)度匯報險情時敘述過 長，占用了約5分鐘的時間，匯報信息沒有做到簡明扼要。

7、2履職不到位，交通疏導(dǎo)不力。道口工成新春當(dāng)班時躲 在道口備品房內(nèi)玩手機，道口交通擁堵也未及時走出道口房 疏通車輛，違反桂林工務(wù)段安全考核辦法第三十七條第 1點第12款"道口工上班時嚴禁使用電子設(shè)備”與道口工作 業(yè)標準中“道口工要組織疏導(dǎo)車輛行人依序通過道口，防止 擁堵及車輛滯留道口欄桿以內(nèi)，為來列車做好準備，并確認 下趟列車時刻”。3同類事件教訓(xùn)汲取不深刻，未牢固樹立“先防護，后 處理”的思想。xx年10月19日湘桂線k378+328道口發(fā)生 了一起應(yīng)急處置時延時啟動報警設(shè)備事件，陽成友副段長組 織安全科、永福線路車間、橫山工區(qū)相關(guān)人員召開了分析， 并把通報下發(fā)到湘桂線各道口要求組織

8、記名傳達，但此次事 件從發(fā)生險情到啟動報警仍然間隔1分06秒，反應(yīng)出道口 工學(xué)習(xí)通報走過場，對于同一道口的教訓(xùn)還停留在表面，未 真正從心底明白第一時間按報警設(shè)備的重要性，也缺乏對規(guī) 章制度的敬畏感。工區(qū)管理層面1重線路設(shè)備質(zhì)量，輕道口安全管理。工區(qū)只重視線路 設(shè)備上維修保養(yǎng)，以完成線路生產(chǎn)任務(wù)為重心，把大部分精 力都放在了線路設(shè)備的保養(yǎng)和病害的整治上，錯誤地認為該 道口有多人值守，安全保障能力應(yīng)該不弱，缺乏必要的安全 敏感性，日常去道口檢查指導(dǎo)少，從11月份干部檢查指 導(dǎo)記錄簿上可以看出工班長只是去簽個字了事，沒有按照 桂林工務(wù)段道口標準化管理暫行辦法通知要求對作業(yè)標 準、應(yīng)急處置進行指導(dǎo)培訓(xùn)

9、，沒有發(fā)揮班組的作用。車間管理層面1態(tài)度不端正，責(zé)任心不強。車間對于道口安全管理幾 乎完全依靠安全科管控，從每次發(fā)生險情要求車間上報分析 材料時，車間未認真組織分析，拖拉、敷衍了事，總是認為 發(fā)生道口故障就應(yīng)該是安全科去分析，與車間無關(guān)，車間的 主要精力就是線路維修保養(yǎng)，沒有認真執(zhí)行桂林工務(wù)段道 口標準化管理暫行辦法中“道口故障發(fā)生后，管轄車間主 任要立即組織調(diào)查分析，2小時內(nèi)形成調(diào)查報告報段調(diào)度” 的規(guī)定。2作風(fēng)漂浮，檢查“走過場”。查閱置放在道口的干 部檢查指導(dǎo)記錄簿，車間干部均有簽字檢查，但是均沒有 發(fā)現(xiàn)問題，沒有對表、對規(guī)逐項檢查培訓(xùn)，只是為了完成道 口的檢查量化，對道口作業(yè)人員指導(dǎo)不

10、到位，反映出車間干 部工作作風(fēng)漂浮，平時檢查道口流于形式，走馬觀花，對道 口作業(yè)人員的作業(yè)標準檢查不認真、不細致，不能很好發(fā)現(xiàn) 道口設(shè)備及道口工作業(yè)存在的問題，以便及時整改和對道口 進行教育培訓(xùn)，消除安全隱患。3. 安全意識淡薄，處置險情存在僥幸心理。xx年1月1 日至12月30日永福車間k378道口發(fā)生險情共計7件。車間 干部存在只要攔停列車就是好事的思想，沒有針對管內(nèi)道口 安全情況進行分析，查找道口安全風(fēng)險薄弱點，針對存在的 漏洞和隱患制定相應(yīng)的措施。段管理層面1.專業(yè)科室管理不嚴。安全科作為道口專管科室，在道 口安全形勢嚴峻的情況下，對車間、工區(qū)兩級不管不控的現(xiàn) 象未制定強有力的整改方案

11、，以至于車間、工區(qū)層面虛設(shè)， 失去了 “三級”管控的意義。由于每次道口發(fā)生險情，當(dāng)班 人員都能及時攔停列車，安全科滿足于現(xiàn)狀，未做到從嚴抓 道口管理。2超前防范意識不強。從總公司、鐵路局歷來要求深化 安全風(fēng)險管理，落實好抓小、防大措施。安全科存在著道口 發(fā)生險情后能及時攔停列車就是好事的錯誤思想，組織分析 不夠，制定措施不到位，沒有認真追蹤問題整改結(jié)果，導(dǎo)致 制定的整改措施沒有落實，教訓(xùn)沒有汲取，事故分析沒有效 果。3專業(yè)管理欠缺。一是思想認識不夠。作為主管人員沒 有主動認真分析每一件道口故障，從段專業(yè)管理、車間管理、 工區(qū)管理、作業(yè)層面查找發(fā)生險情時存在的問題，及時整理 總結(jié)，從每次道口故障

12、分析來看，存在應(yīng)付思想，在管理上 沒有起到真正的作用。二是培訓(xùn)方式有待優(yōu)化。在日常的作 業(yè)標準和應(yīng)急處置培訓(xùn)中，只是照本宣科，一味按照規(guī)章條 條框框，沒有切合現(xiàn)場的實際展開，培訓(xùn)完就沒有進一步追 蹤，沒有落實培訓(xùn)效果如何，作業(yè)人員是否真正的掌握。三 是培訓(xùn)內(nèi)容需補強。在應(yīng)急處置的培訓(xùn)上針對性不強，總是 強調(diào)發(fā)生險情啟動故障報警就是好事，沒有強調(diào)怎樣去確認 列車是否攔停，沒有強調(diào)如何簡潔扼要的匯報信息，沒有將 日常道口故障暴露出的不足加以講解。4包保組工作指導(dǎo)不到位，日常檢查流于形式。檢查11月份干部檢查指導(dǎo)記錄簿，只是簽字檢查，沒有對照有 人看守道口安全檢查表對表對項檢查，沒有對作業(yè)標準、應(yīng)

13、急處理檢查培訓(xùn)。段包保干部在每月下現(xiàn)場，只是形式的完 成量化，沒有重點檢查道口作業(yè)人員"兩紀一化”、應(yīng)急處 置能力等，包保組干部沒有起到督促指導(dǎo)的作用。在現(xiàn)場不 能發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，失去了干部包保檢查指導(dǎo)的初衷， 履職能力差，沒有按規(guī)定深入現(xiàn)場檢查道口，不能把問題帶 回來，把措施帶下去。四、責(zé)任認定根據(jù)桂林工務(wù)段道口標準化管理暫行辦法、桂林工 務(wù)段安全考核辦法的條款規(guī)定，對此次事件責(zé)任認定如下。1.湘桂線k378+328道口工成新春不嚴格執(zhí)行作業(yè)標準, 險情發(fā)生后到啟動報警設(shè)備間隔時間過長，對此負主要責(zé) 任。2橫山工區(qū)班組管理薄弱，日常檢查指導(dǎo)不到位，對此負次要責(zé)任。3永福車間干部

14、跟班指導(dǎo)不到位，責(zé)任心差，對此負直接管理責(zé)任。4安全科專業(yè)管理不善，指導(dǎo)培訓(xùn)不到位，超前防范意識差，對此負專業(yè)管理責(zé)任。5段包保組工作指導(dǎo)不到位，日常檢查流于形式，對此負監(jiān)管責(zé)任。五、下一步改進措施1降低道口故障的發(fā)生率。為了防止機動車在通過道口 時，速度過快而導(dǎo)致無法剎車掉入道心，我段已在k3 78+238 道口兩側(cè)又增加兩條減速帶，利用其減速效果降低道口故障 的發(fā)生。2認真吸取該事件的教訓(xùn)，深刻反思道口工作的不足。 落實好此次防撞事件的記名傳達工作，各級道口管理人員及 道口作業(yè)人員要針對此次事件進行深刻的反思，要全面排查 道口管理、道口設(shè)備及道口相關(guān)規(guī)章制度中的問題，反思道 口管理人員及作

15、業(yè)人員自身的不足。3. 加強對道口工的培檢驗演練。一是做好規(guī)章制度的培 訓(xùn)。車間每月應(yīng)定期對道口工進行培訓(xùn)，要從班前準備、正 常作業(yè)十程序、勞動紀律、道口環(huán)境標準、應(yīng)急處置等5方 面進行培訓(xùn)，其中險情識別、險情處置、異常情況下卡控制 度的落實為必培內(nèi)容。二是加強應(yīng)急處置培訓(xùn)。安全科及教 育科在1月份前攜帶故障報警模型要針對所有道口工進行現(xiàn) 場進行培訓(xùn)，提高道口工實際操作能力，確保道口工不會應(yīng) 緊張而長時間無法按響報警設(shè)備的情況；三是強化設(shè)備使用 的培訓(xùn)，各級管理人員現(xiàn)場檢查時，在條件允許的情況下， 應(yīng)要求道口工試用欄桿、繩子等二次阻攔工具，確保欄門故 障時，道口工能用其他方法擋住行人、車輛。4

16、. 做好關(guān)鍵環(huán)節(jié)標準化的執(zhí)行。一是做好通知的接轉(zhuǎn)。 接電話來車預(yù)告通知、監(jiān)聽到列車接近前方車站時，要立即 攜帶一鍵式列調(diào)對講機、手持攏起的信號旗出場，不得再作 其他工作，并按規(guī)定通知互控的相鄰道口。雙崗及多崗作業(yè) 道口，道口主崗要告知副崗和疏導(dǎo)員列車接近，道口副崗和 交通疏導(dǎo)員執(zhí)行復(fù)誦復(fù)示并立即出場，不得再作其他工作。 二是做好欄門的關(guān)閉。發(fā)現(xiàn)列車接近或列車接近預(yù)警響后， 立即關(guān)閉欄門，并插入定位限制插銷；車輛及行人較為繁忙 的道口應(yīng)適當(dāng)提前關(guān)閉欄門；關(guān)閉欄門時，勸阻、制止搶越 道口的車輛、行人；執(zhí)行道機聯(lián)控的道口，確認欄門已關(guān)閉, 方可回答“ xxxx公里道口正常”；多人作業(yè)的道口，來 車時

17、要執(zhí)行呼喊應(yīng)答確認。三是做好欄門的開放。列車安全 通過后，要確認道口預(yù)警、電話無來車通知，上、下行方向 均無列車開來，方可開放欄桿；兩人以上看護道口由主崗 利用廣播、對講機或口哨通知副崗，副崗確認后利用對講機 進行回復(fù)或相互示意無車后，方可開放欄桿；道口行人聚集 過多時，先放行人，后放行機動車輛。5做好問題庫的閉環(huán)。一是安全科要定期召開道口安全 會議，分析道口安全情況，提出有針對性的解決措施；結(jié)合 月度安全分析會，對道口安全突出問題進行分析，制定整治 措施。二是湘桂線各線路車間、綜合機修車間、工區(qū)每月召 開1次道口安全會議，分析道口安全情況，提出有針對性的解 決措施；結(jié)合段月度道口安全分析會，

18、對道口安全突出問題 進行分析，制定整治措施。6加強對道口的檢查力度。一是嚴格要求各級管理人員 在對道口檢查時，要對設(shè)備、工具備品、作業(yè)人員對應(yīng)急處 置的掌握程度及作業(yè)人員對設(shè)備使用的熟練程度等進行全 面檢查；二是通過視頻檢查與現(xiàn)場檢查相結(jié)合，嚴格要求道 口工按桂林工務(wù)段道口標準化管理暫行辦法第三十五條 的規(guī)定做好班前準備工作。7抓好道口體制改革。一是推進道口驗收制度。在道口 工作中，要參照線路設(shè)備驗收制度，將道口維修保養(yǎng)納入月 度計劃，推行月底道口驗收制度，按照工務(wù)處安全評估的驗 收標準，按段下達的月度維修保養(yǎng)計劃進行驗收，每年全覆 蓋一遍，確保道口設(shè)備狀態(tài)良好，防護備品齊全、有效。二 是加強責(zé)任制度的落實。湘桂線各車間由車間書記負責(zé)道口 的日常管理及設(shè)備維護，建立段、車間、工區(qū)、道口小組的 道口管理體系，同時配備道口小組長，給予適當(dāng)津貼。8切實轉(zhuǎn)變干部作風(fēng)。嚴格按照“高標、嚴管，